Pagina 1 REGIONE SICILIANA Azienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa TIMBRO DI REPARTO CARTELLA INFERMIERISTICA Cartella n. Cognome... Nome... Sesso: M F Nato il / / a.. Cittadinanza Residenza / Domicilio.. Via... Recapito telefonico Cellulare... Tutor/Caregiver Tel. Parentela.... Nome Tel. Parentela. Nome Tel. Parentela. Stato civile coniugato/a vedovo/a Modalità di vita in famiglia da solo/a celibe nubile altro casa protetta altro Professione...... pensionato/a Lingua Parlata Italiano altra lingua... Mediatore culturale Contatto con servizi sociali... Data di ingresso... ora... Tipo di ricovero Urgente Programmato Trasferimento (da... ) Ricoveri precedenti No Si... (Specificare Ospedale e U.O.) Diagnosi clinica all ingresso... ALLERGIE Non riferite Riferite... DIABETE Non riferito Riferito (tipo)... IPERTENSIONE Non riferita In trattamento CARDIOPATIA Non riferita Pace maker Riferita... PROTESI E DISPOSITIVI SI NO POSITIVITA' SIEROLOGICA HBV HCV HIV Non riferita GRUPPO SANGUIGNO Non noto A B 0 AB Fattore RH Positivo Negativo Data Firma
Pagina 2-3 VALUTAZIONE INFERMIERISTICA ALL'INGRESSO Peso Altezza Superfice Corporea 1 giorno 2 giorno 3 giorno 4 giorno 5 giorno 6 giorno COGNOME NOME DATA DI NASCITA Area cognitiva nella norma controllare Disorientato Soporoso Comatoso Ansioso Agitato Area relazionale nella norma controllare Problemi di comprensione Difficoltà di espressione Afasia Disfasia Altro Respirazione Dispnea (SPO 2 < 92%) Tachipnea Bradipnea Mobilizzazione e Igiene NPT NE Cute - Mucose LESIONI DA DECUBITO nella norma controllare nella norma controllare SACRO Postura Ortopnoica nella norma controllare Si alza con aiuto In bagno accompagnato Necessita di ausili Allettato collaborante Allettato non collaborante Altro Alimentazione nella norma controllare Nausea Vomito Non si alimenta Solo con assistenza Disfagia Dieta Eliminazione urinaria nella norma controllare Ritenzione Incontinenza Oliguria Anuria Disuria CV posizionato il Stomia Aiuto nella gestione Si Eliminazione intestinale nella norma controllare Stipsi Diarrea Incontinenza Altro Alvo (+) Stomia Aiuto nella gestione Si No TROCANTERE DX SX Postura Semiortopnoica TALLONE DX SX Tracheostomia Medicazione Altro ALTRO LINEA DI SEPARAZIONE PAGINA 2-3 Indicare le variazioni Indicare le variazioni Indicare le variazioni Indicare le variazioni Indicare le variazioni Grado (G) 1 2 3 4 G 1 2 3 4 G 1 2 3 4 G 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 Edema- sede(e) Arrossamento-sede (A) Ferite-sede (F) Mucosite (M) Legenda= I grado- Arrossamento senza lesione; II grado - lesione superficiale che coinvolge epidermide e derma (abrasione e vescicole); III grado - Ulcera che coinvolge il tessuto sottocutaneo con necrosi; IV grado - ulcera profonda con interessam Sigla Infermiere Medicazione (:.. Trattamento.....Ora.) Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento FIRMA INFERMIERE Sigla infermiere SCALA BRADEN 4 3 2 1 Data Data Data ORA 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 Percezione sensoriale Non limitata Leggermente limitata Molto limitata Tot. limitata Umidità Raramente Occasionale Spesso Costante Attività frequente Occasionale in poltrona allettato Mobilità Senza limiti Parz. Limitata Molto limitata Assente Nutrizione Eccelente Adeguata Parz. Adeguata Inadeguata Frizione e scivolamento Assente Potenziale Presente Valutazione rischio lesioni decubito >20 = assenza di rischio; 16 Indice Braden 41 40 39 38 37 36 35 FIRMA INFERMIERE Sigla infermiere
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Pagine 6-7 VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Peso Altezza Superfice Corporea 7 giorno 8 giorno 9 giorno 10 giorno 11 giorno 12 giorno COGNOME NOME DATA DI NASCITA Area cognitiva nella norma controllare Disorientato Soporoso Comatoso Ansioso Agitato Area relazionale nella norma controllare Problemi di comprensione Difficoltà di espressione Afasia Disfasia Altro Respirazione Dispnea (SPO 2 < 92%) Tachipnea Bradipnea Mobilizzazione e Igiene Nausea NPT NE Stipsi Diarrea Incontinenza Altro Alvo (+) Stomia Aiuto nella gestione Si No LESIONI DA DECUBITO nella norma controllare nella norma controllare Vomito TROCANTERE DX SX Tracheostomia Medicazione Si alza con aiuto In bagno accompagnato Necessita di ausili Allettato collaborante Allettato non collaborante Altro Altro Eliminazione urinaria nella norma controllare Ritenzione Incontinenza Oliguria Anuria Disuria CV posizionato il Stomia Aiuto nella gestione Si Cute - Mucose Postura Ortopnoica Alimentazione nella norma controllare nella norma controllare Postura Semiortopnoica Dieta Eliminazione intestinale nella norma controllare SACRO Non si alimenta Solo con assistenza Disfagia TALLONE DX SX ALTRO LINEA DI SEPARAZIONE PAGINA 6-7 Indicare le variazioni Indicare le variazioni Indicare le variazioni Indicare le variazioni Indicare le variazioni Grado (G) 1 2 3 4 G 1 2 3 4 G 1 2 3 4 G 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 (G) 1 2 3 4 Edema- sede(e) Arrossamento-sede (A) Ferite-sede (F) Mucosite (M) Legenda= I grado- Arrossamento senza lesione; II grado - lesione superficiale che coinvolge epidermide e derma (abrasione e vescicole); III grado - Ulcera che coinvolge il tessuto sottocutaneo con necrosi; IV grado - ulcera profonda con interessam Sigla Infermiere Medicazione (:.. Trattamento.....Ora.) Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento FIRMA INFERMIERE Sigla infermiere SCALA BRADEN 4 3 2 1 Data Data Data ORA 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 Percezione sensoriale Non limitata Leggermente limitata Molto limitata Tot. limitata 41 Umidità Raramente Occasionale Spesso Costante 40 Attività frequente Occasionale in poltrona allettato 39 Mobilità Senza limiti Parz. Limitata Molto limitata Assente 38 Nutrizione Eccelente Adeguata Parz. Adeguata Inadeguata 37 Frizione e scivolamento Valutazione rischio lesioni decubito >20 = assenza di rischio; 16 Assente Potenziale Presente Indice Braden 36 35 FIRMA INFERMIERE Sigla infermiere
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Pagina 10 PIANO ASSISTENZA DATA / ORA DIAGNOSI INFERMIERISTICA INTERVENTO VALUTAZIONE
Pagina 11 DATA DIARIO INFERMIERISTICO FIRMA
Pagina 12 DATA DIARIO INFERMIERISTICO FIRMA
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Pagina 14 SCALE e INDICI DI VALUTAZIONE UTILIZZATE NELLA CARTELLA SCALE INDICAZIONI UTILIZZO Braden (1/B) Valutazione del rischio di Lesioni da Decubito (LdD) Conley (1/C) Valutazione del rischio di cadute Dolore (1/D1) - Visivo-numerica - Faccine (WongBaker) Valutazione iniziale del dolore nell adulto Valutazione iniziale del dolore nel bambino Obbligatoria per i pazienti con degenza superiore alle 24 ore Obbligatoria per i pazienti > 65 anni e per tutti quelli potenzialmente a rischio di caduta Obbligatoria Per tutti i pazienti all atto del ricovero da inserire nella scheda di accertamento iniziale Dolore (1/D2) Rivalutazione del dolore ai fini di un approfondimento diagnostico; monitoraggio del dolore nel corso della degenza. Obbligatoria Per tutti i pazienti che presentano dolore all ingresso e/o durante la degenza Segno univoco di spunta X LEGENDA SIMBOLI E SEGNI TABELLA DA COMPLETARE
FOGLIO MOBILE 1 OGGETTI PERSONALI Si constata che il paziente ricoverato il all ore presso il nostro centro E' in possesso dei seguenti oggetti personali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Il paziente/ care giver consegna gli oggetti sopracitati in data alle ore Firma paziente/care giver al dipendente Specificare il ruolo Firma dipendente Il dipendente consegna in data alle ore al paziente/care giver gli oggetti sopracitati Firma paziente/care giver Firma dipendente
FOGLIO MOBILE 2 SCHEDA DI TRASFERIMENTO / DIMISSIONE Cognome Nome... nato il / / a.. Cittadinanza. Dimesso il / / Trasferito il / / presso. Situazione familiare: da solo/a in famiglia casa protetta altro... NPT NPP SNG CVC CVP CATETERE VESCICALE STOMIA (sede) DRENAGGIO DRENAGGIO LESIONI DA DECUBITO DOLORE PRESIDI DRENAGGI ACCESSI VENOSI TIPO/SEDE n. POSIZIONATO il S /R / M (*) il INDICAZIONI / PROBLEMI S E D E Sacro Trocantere()dx ()sx Tallone()dx ()sx Altro... GRADO (**) I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV S E D E INTENSITA (*) S = sostituito R= rimosso M= medicato (**) GRADO LESIONE: I = ERITEMA II = DISTRUZIONE EPIDERMIDE III = FERITA A TUTTO SPESSORE IV = DISTRUZIONE TESSUTI/NECROSI al paziente al caregiver / tutor INFORMAZIONE ISTRUZIONE APPRENDIMENTO CONSEGNA SCHEDA INFORMATIVA Regime alimentare SI NO SI NO SI No Catetere vescicale SI NO SI NO SI No Terapia farmacologica SI NO SI NO SI No Lesioni da decubito SI NO SI NO SI No SI NO SI NO SI No Sono stati consegnati: Farmaci per giorni Documenti Schede informative Effetti personali (vedi modulo allegato) Firma per consegna L Infermiere