L aterosclerosi come patologia pluridistrettuale

Area Prevenzione Cardiovascolare slides tematiche L aterosclerosi come patologia pluridistrettuale per gentile concessione del Dott. Maurizio G. Abrigniani U.O. di Cardiologia P.O. S Antonio Abate di Trapani

Malattie cardiovascolari: prevalenza

Malattie cardiovascolari: mortalità

Cardiopatia ischemica: prevalenza

Cardiopatia ischemica: mortalità

Ictus: prevalenza, incidenza, mortalità

Quadri clinici di aterotrombosi TIA Stroke ischemico Angina pectoris IMA Morte Improvv. Aneurisma aortico, stenosi arteria renale Claudicatio Ischemia critica, dolore a riposo, gangrena, necrosi

Coesistenza di malattie vascolari in pazienti con aterotrombosi Malattia cerebrale CAPRIE Malattia coronarica Malattia cerebrale Aronow & Ahn Malattia coronarica 25% 7% 30% 15% 13% 33% 3% 4% 12% 8% 5% 14% 19% 12% Malattia vascolare periferica Malattia vascolare periferica Adattata da TransAtlantic Inter-Society Consensus Group, J Vasc Surg 2000; 31:S16

COESISTENZA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA E ALTRE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Pazienti con IMA giovanile Prevalence of multifocal ATS 18% carotid and coronary ATS 48% 16% 18% no coronary or peripheral ATS only carotid ATS only coronary ATS S. Novo, 2007

Pazienti con IMA giovanile Multiple regression analysis to evaluate variables associated with CAD severity Variables R P Smoking Habit.826 0,0001 N. of sigarettes.384 0,01 Diabetes.893 0,0001 Hypertension.571 0,005 Family History of CVD.875 0,0001 Tot-Chol.288 0,05 Triglycerides.327 0,001 Fibrinogen.306 0,002 IMT.788 0,0001 PLAQUE.719 0,0001

Pts with AMI undergoing coronary PTCA Prevalence of carotid lesions 10% 90% CAROTID LESIONS NO LESIONS S. Novo, 2008

Pts with AMI undergoing coronary PTCA Presence of femoral-popliteal lesions 19% 81% FEMORAL-POPLITEAL LESIONS NO LESIONS S. Novo, 2008

Pts with AMI undergoing coronary PTCA Correlation between cardiovascular RF and severity of CAD Univariate r* P BMI (kg/m 2 ) +.526 0.005 Smoking Habit +.304 0.05 Total Cholesterol (mg/dl) +.572 0.0001 hs-crp (mg/dl) +.359 0.05 Carotid ATS +.359 0.05 Femoral ATS +.459 0.005 S. Novo, 2008

COESISTENZA DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE E ALTRE MALATTIE CARDIOVASCOLARI Silent CT-Brain Infarcts

STROKE and AMI RISK in 500 PATIENTS with ASYMPTOMATIC CAROTID LESIONS 25% 20% 15% 10% 5% (10 years FOLLOW-UP) 0% STROKE AMI Stenosis ICA tra 0-49% Stenosis ICA tra 50-99% Barnett HJM et al, N Engl J Med 1998; 339: 1415-25

ANALYSIS OF 1020 ASYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS PATIENTS Mean follow-up 27 months (range 6-60) Cardiovascular events 252/1020=24.7% (12.9 cerebrovascular events - 11.8% cardiac events) Deaths 100/1020=9.8%=4.4% per year Nicolaides A.. for the Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) Study Group Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30: 275-284 & Int Angiol 2005; 24: 221-30 & Vascular 2005; 13: 211-21

Clinical Events registered during the follow-up in 668 High Risk Asymptomatic Patients as related with the ultrasonographic findings NORMAL (n= 212) IMT (n= 162) ACP (n= 294) p= Transient Ischemic Attack 2 2.5 4.1 Ischemic stroke 0.5 2.5 3.05 Effort or unstable angina 2 3 2.9 Acute Myocardial Infarction 3 5.5 11.0005 Peripheral arterial disease 1.5 4 7.005 Cardiovascular or cerebrovascular death 0 2 3.8 Total events % Patients with any event % 9.0 8.5 19.5 18.0 30.0 24.0.0001.0001 Corrado et zl, Stroke 2006; 37: 482-6

COESISTENZA DI ARTERIOPATIA PERIFERICA E ALTRE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

The PARTNERS Program

Outcome a lungo termine delle Arteriopatie Periferiche Cause di morte: 55% malattia coronarica 10% malattia cerebrovascolare 25% non-vascolari < 10% altre vascolari Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257 64.

COESISTENZA DI ANEURISMA AORTICO, STENOSI DELL ARTERIA RENALE E ALTRE MALATTIE CARDIOVASCOLAR I

Aneurisma aortico addominale e cardiopatia ischemica Pazienti asintomatici sottoposti a intervento per aneurisma dell aorta addominale hanno una mortalità a 10 anni per cardiopatia ischemica del 20 %

ATP III: equivalenti di rischio di cardiopatia ischemica Rischio di eventi coronarici maggiori uguale a quello di cardiopatia ischemica accertata (>20% per 10 anni) Altre forme cliniche di malattia aterosclerotica malattia vascolare periferica (PAD) aneurisma aortico addominale (AAA) aterosclerosi carotidea Diabete Fattori di rischio multipli *

ESC: Condizioni cliniche associate Malattia cerebrovascolare - ictus ischemico - emorragia cerebrale - ischemia cerebrale transitoria Malattia cardiaca - infarto miocardico - angina - rivascolarizzazione miocardica - scompenso cardiaco Malattia renale - nefropatia diabetica - insufficienza renale - proteinuria Malattia vascolare periferica - aneurisma aorta addominale - claudicatio intermittens Retinopatia avanzata - emorragie ed essudati - papilledema

ATS MALATTIA PLURIDISTRETTUALE: Marker preclinici Disfunzione endoteliale Ispessimento intima-media (IMT) Riduzione Indice di pressione caviglia/braccio (ABI) Microalbuminuria

Effetto dei fattori di rischio sulla disfunzione endoteliale Endotelio Normale Endotelio Alterato LDL-C Ipertension e Diabete Fumo Disfunzione Tono Ritardata vascolar adesione e di piastrine e leucociti Inibisce migrazione e proliferazio ne delle cellule muscolari lisce (SMC) Effetto barriera alla deposizione di LDL-C Degrada VLDL- C e chilotrigliceridi (lipasi) Vasocostri -zione Adesione piastrine e leucociti Migrazione e proliferazio ne delle SMC Deposizione Clearance Lipidi Liao, Clin Chem 1998;44:1799-1808

L introduzione di un metodo basato sull ultrasonografia B-mode ha costituito un reale passo in avanti nella valutazione non invasiva della FE: tale metodo misura cambiamenti nel diametro dell aa. brachiale indotti da un incremento del flusso sanguigno (iperemia reattiva). L iperemia reattiva si ottiene gonfiando un manicotto pressorio ad una pressione di 50 mmhg > alla PAO sist. per 5 min e poi sgonfiando rapidamente, l incremento del flusso costituisce il principale stimolo per il rilascio di NO da parte delle cell. endoteliali. E stato dimostrato che un alterata reattività dell aa.brachiale riflette un alterata FE coronarica è quindi la sua valutazione potrebbe essere utilizzata come marker di disfunzione endoteliale sistemica. Basale Post-iperemia

Dilatazione Flusso-mediata (%) Relazione tra dilatazione vascolare flusso-mediata e fattori di rischio CV nei soggetti asintomatici (n=500) Fattori di Rischio: Colesterolo, Fumo, Pressione Arteriosa Media, Familiarità, Età, Sesso 20 p<0,001 15 10 5 0-5 0 1 2 3 4 5 Numero di Fattori di Rischio Celermajer et al., J Am Coll Cardiol 1994;24:1468-1474

Jambrik Z. Am Heart J 2004; 148; 225-9

Diversi studi clinici hanno dimostrato come la funzione endoteliale, valutata nel distretto coronarico o periferico, sia un fattore predittivo indipendente di eventi cardiovascolari Taddei S et al,ital Heart Suppl 2004;5:357-365

Vantaggi della valutazione dell IMT tramite ecografia bidimensionale 1) Permette una valutazione non invasiva dello spessore parietale 2) Basso costo 3) Priva di rischi 4) Facilmente ripetibile 5) Evidenzia alterazioni legate sia all età che all aterosclerosi

Pazienti con IMA giovanile IMT 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p<0,0001 Cases Controls S. Novo, 2007

PREVALENCE OF CHD ACCORDING TO THE VALUE OF ABI Cardiovascular Health Study (n=4400 patients with six years follow-up): a) 10% with normal ABI, b) 30% if ABI < 0.95, c) 50% if ABI < 0.75 Newman AB et al., Circulation 1993; 88: 837-45

Esiti degli eventi di CHD per anno (%) Malattia vascolare periferica e cardiopatia ischemica Edinburgh Artery Study 4 3,8% 3 2 1,4% 1 0 >1,1 1,1-1,01 1,0-0,91 0,9-0,71 <0,70 ABI Leng GC et al., BMJ 1996; 313:1440-1444

Stroke Incidence % Stroke Incidence % ANKLE-BRACHIAL BLOOD PRESSURE IN ELDERLY MEN AND THE RISK OF STROKE Ankle-brachial blood pressure <0,9 ( n=322) Ankle-brachial blood pressure 0,9 ( n=2445) 7 6 5 p < 0.019 p < 0.004 4 3 p < 0.343 2 1 0 All Stroke Thromboembolic Stroke Hemmorrhagic Stroke Abbott RD et al., J Clin Epidemiol 2001; 54: 973-978.

Risk relative to ABI ABI: INVERSE RELATIONSHIP WITH 5-YEAR RISK OF CV EVENTS AND DEATH 2.5 2.0 1.5 10.2% relative risk increase per 0.1 decrease in ABI (p = 0.041) 1.0 0.0 0.2 0.4 ABI 0.6 0.8 1.0 Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999; 9 (Suppl 1): 128 (Abstr 4)

Ostergren J et al. Eur Heart J 2004; 25, 17-24 RESULTS FROM HOPE The ABI was a strong predictor of morbidity and mortality during the follow-up even in patients with no clinical symptoms of PAD

Definitions of abnormalities in albumin excretion Spot collection (µg/mg creatinine) 24h collection (mg/24h) Time collection (µg/min) Normal < 30 < 30 < 20 Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199 Clinical albuminuria 300 300 200 Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594 598.

MAU predicts coronary events in subjects with essential hypertension 100 95 Proportion without ischemic heart disease (%) 90 85 80 75 Normoalbuminuria Microalbuminuria (UA/Cr ratio > 1.07 mg/mmol) 70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time (years) 204 hypertensive subjects drawn from 2,085 general population subjects No previous CV events, no diabetes, no renal or urinary disease Follow-up from 1983 84 till 1993 18 coronary events Jensen JS et al. Hypertension 2000;35:898 903.

Proteinuria levels predict stroke and CHD events in type 2 diabetes Survival curves 1.0 (CV mortality) 0.9 0.8 0.7 < 150 150-300 Incidence (%) 40 30 20 p < 0.001 0.6 0.5 0 > 300 10 Overall: p < 0.001 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Stroke CHD events Time (months) U-Prot < 150 mg/l U-Prot 150-300 mg/l U-Prot = Urinary protein concentration U-Prot > 300 mg/l Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033 9.