Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca

27 Documenti di consenso Recenti Prog Med 2017; 108: 27-51 Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca Position Paper Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) della Società Europea di Cardiologia FARZIN BEYGUI 1 (COORDINATORE), MAARET CASTREN 2, NATALE DANIELE BRUNETTI 3, FERNANDO ROSELL-ORTIZ 4, MICHAEL CHRIST 5, UWE ZEYMER 6, KURT HUBER 7, FREDRIK FOLKE 8, LEIF SVENSSON 9, HECTOR BUENO 10, ARNOUD VAN T HOF 11, NIKOLAOS NIKOLAOU 12, LUTZ NIBBE 13, SANDRINE CHARPENTIER 14, EVA SWAHN 15, MARCO TUBARO 16, PATRICK GOLDSTEIN 17 1 Department of Cardiology, Interventional Cardiology and Cardiology Research Units, Caen University Hospital, France; 2 Department of Emergency Medicine and Services, Helsinki University Hospital and Helsinki University, Finland; Karolinska Institutet, Department of Clinical Science and Education, Stockholm, Sweden; 3 University of Foggia, Italy; 4 Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía, Spain; 5 Paracelsus Medical University, Nuremberg, Germany; 6 Wir leben Medizin, Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein ggmbh, Germany; 7 Third Department of Medicine, Cardiology and Emergency Medicine, Wilhelminenhospital, Vienna, Austria; 8 Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital, Gentofte, Denmark: 9 Department of Medicine, Centre for Resuscitation Science, Karolinska Institutet, Solna, Sweden; 10 Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares and Department of Cardiology, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain; 11 ISALA Academy, Interventional Cardiology, Zwolle, The Netherlands; 12 Cardiology Department, Konstantopouleio General Hospital, Athens, Greece; 13 Universitätsmedizin Berlin, Charité, Campus Virchow-Klinikum, Medizinische Klinik m.s. Intensivmedizin und Nephrologie, Berlin, Germany; 14 Emergency Department, University Hospital of Rangueil, Toulouse, France; 15 Department of Cardiology and Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, Sweden; 16 ICCU, Division of Cardiology, San Filippo Neri Hospital, Rome, Italy; 17 SAMU and Emergency Department, Lille University Hospital, France. Pervenuto il 30 agosto 2016. Accettato il 14 settembre 2016. Riassunto. Dolore toracico e dispnea acuta sono cause frequenti di attivazione dei servizi medici di emergenza. La gestione pre-ospedaliera di tali condizioni è estremamente eterogenea nelle diverse regioni del mondo e d Europa, a causa delle differenze dei servizi medici di emergenza e dell assenza di linee-guida sull argomento. Questo position paper intende pertanto occuparsi degli aspetti pratici del trattamento pre-ospedaliero a bordo delle autoambulanze e durante il trasferimento dei pazienti in carico ai servizi di emergenza medica per dolore toracico e dispnea di sospetta eziologia cardiaca, dopo la valutazione diagnostica iniziale. L obiettivo è quello di fornire indicazioni, basate su evidenze, quando disponibili, o sull opinione degli esperti, per tutte le figure professionali coinvolte nella gestione dei servizi sanitari medici di emergenza e nella gestione preospedaliera delle patologie acute cardiovascolari. Parole chiave. Dispnea, dolore toracico, gestione preospedaliera. Pre-hospital management of patients with chest pain and/ or dyspnoea of cardiac origin. Summary. Chest pain and acute dyspnoea are frequent causes of emergency medical services activation. The pre-hospital management of these conditions is heterogeneous across different regions of the world and Europe, as a consequence of the variety of emergency medical services and absence of specific practical guidelines. This position paper focuses on the practical aspects of the pre-hospital treatment on board and transfer of patients taken in charge by emergency medical services for chest pain and dyspnoea of suspected cardiac aetiology after the initial assessment and diagnostic work-up. The objective of the paper is to provide guidance, based on evidence, where available, or on experts opinions, for all emergency medical services health providers involved in the pre-hospital management of acute cardiovascular care. Key words. Chest pain, dyspnoea, pre-hospital management. PARTE 1 Introduzione Dolore toracico e dispnea acuta sono tra le cause più frequenti di attivazione dei servizi di emergenza medica (SEM) pre-ospedaliera. Dati recentemente pubblicati da un registro svizzero su 28.697 pazienti mostrano che, dopo trauma (29%) e coma (9%), il dolore toracico (6%) e la dispnea (6%) sono i motivi più comuni di attivazione dei SEM 1. Dopo il ricevimento della chiamata da parte del personale dei servizi di emergenza (integrati o meno nei servizi di emergenza medica), il quadro clinico e il livello di emergenza devono essere valutati in modo da decidere quale squadra inviare sulla scena del soccorso. Una volta sul posto, la squadra deve garantire la gestione iniziale del paziente e il suo trasferimento presso centri appropriati con strutture adeguate alle esigenze del singolo paziente. Vi è estrema variabilità tra i SEM in Europa, con un range che va da sistemi che forniscono solo il basic life support ad altri, con medici a bordo, in grado di

28 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017 fornire anche l advanced life support. Tale disparità spiega in parte le difficoltà di implementazione di linee-guida pre-ospedaliere in maniera omogenea nei diversi Paesi. L organizzazione di reti regionali e il coordinamento tra i servizi pre-ospedalieri e i reparti ospedalieri coinvolti nella gestione delle emergenze cardiovascolari sono pertanto il fondamento più importante per garantire continuità e coerenza di cura per i pazienti sulla base di protocolli condivisi. Gli obiettivi di un SEM definiti dalla task force dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla gestione del dolore toracico 2 (tabella 1) sono il mantenimento delle funzioni vitali, la stabilizzazione del paziente, l inizio di un work-up diagnostico, l avvio di un trattamento finalizzato ad alleviare i sintomi e a prevenire lo sviluppo di complicanze e danni permanenti e il trasferimento del paziente il più velocemente possibile presso una struttura sanitaria adeguata. Per quanto riguarda i primi due obiettivi (cioè mantenimento delle funzioni vitali stabilizzazione del paziente), sono disponibili linee-guida specifiche per la gestione delle emergenze che richiedano rianimazione cardio-polmonare, ventilazione invasiva e supporto vitale avanzato, e dovrebbero essere applicate in tutti i casi che necessitino di tali procedure 3. Per quanto concerne il triage e il work-up diagnostico del paziente cardiovascolare acuto, rinviamo il lettore al manuale ESC di terapia intensiva cardiovascolare 4 e al toolkit decisionale dell Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) (http://www.escardio.org/static_file/escardio/subspecialty/acca/documents/ Toolkit_edition_2015-148x105-AN.pdf), che forniscono valide informazioni sulla gestione delle patologie cardiovascolari acute. Il toolkit ACCA è scaricabile e disponibile anche in formato app per smartphone. Lo scopo del presente position paper è quello di approfondire gli aspetti pratici degli ultimi due obiettivi specifici della squadra di soccorso pre-ospedaliero, vale a dire il trattamento a bordo di autoambulanze e il trasferimento dei pazienti con dolore toracico e dispnea di sospetta origine cardiovascolare. Lo scopo non è quindi quello di sostituire le linee-guida esistenti, già di alto livello, ma di fornire un documento orientato sui sintomi dolore toracico e dispnea, basato sulle recenti evidenze, ove disponibili o sull opinione di esperti, per tutti gli equipaggi dei SEM, soffermandosi in particolare sulla gestione pre-ospedaliera dei pazienti che una valutazione iniziale ha identificato come affetti da malattie cardiovascolari. 1. Competenze e attrezzature pre-ospedaliere raccomandate L attrezzatura e i farmaci raccomandati a bordo per una gestione pre-ospedaliera medica ottimale delle patologie cardiovascolari acute sono descritti in tabella 1. L uso di molte strumentazioni e farmaci in ambiente pre-ospedaliero può richiedere la presenza di un medico o almeno personale paramedico altamente specializzato e addestrato a bordo di autoambulanze. A differenza di molti SEM in tutto il mondo, la maggior parte dei SEM europei è basata su equipaggi con medico. Sebbene la presenza di un medico non sia obbligatoria in ogni condizione di emergenza, in situazioni come infarto miocardico con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI) o insufficienza respiratoria, i sistemi in grado di fornire supporto vitale avanzato possono ridurre i ritardi nella diagnosi e nel trattamento appropriato e conseguentemente migliorare l outcome clinico 5,6. Nonostante le evidenze limitate, dal momento che un assistenza pre-ospedaliera di livello avanzato richiede la presenza di medici sul luogo dell intervento, il gruppo di studio consensualmente raccomanda un organizzazione dei SEM basata su medici, con possibilità di avere un medico in caso di dolore toracico o dispnea di sospetta origine cardiaca. Tuttavia, nei paesi in cui non siano disponibili medici a bordo di autoambulanze, un livello minimo di gestione avanzata del paziente per esempio, rianimazione cardiopolmonare, supporto inotropo e fibrinolisi può essere fornito in fase pre-ospedaliera anche da personale addestrato non medico (paramedici), sulla base di check-list supervisionate da personale medico, protocolli pre-stabiliti e/o teletrasmissione dei dati clinici e elettrocardiografici e teleconsulto 7,8. Un alternativa alla presenza sistematica di medici a bordo di autoambulanze può essere rappresentata dal sistema di rendez-vous sviluppato in alcuni Paesi, dove un team di SEM e un medico possono incontrarsi sul luogo dell intervento. I vantaggi e il rapporto costo-efficacia di ogni tipo di organizzazione, tuttavia, devono ancora essere valutati in studi multicentrici adeguati. 2. Gestione di dolore toracico di eziologia cardiaca La parte più impegnativa nella gestione pre-ospedaliera del dolore toracico, al di là della diagnosi precoce, è rappresentata dal trattamento e dal trasferimento dei pazienti con emergenze cardiovascolari maggiori (per es., STEMI, dissezione aortica) presso centri adeguati. Le evidenze a disposizione in tema di gestione pre-ospedaliera dello STEMI sono di livello elevato, mentre per le altre cause cardiovascolari di dolore toracico la maggior parte delle raccomandazioni è basata sul parere di esperti. 2.1. Infarto miocardico con sopraslivellamento persistente del tratto ST Le linee-guida ESC per il trattamento dello STEMI, pubblicate nel 2012 9, includono un intero capitolo sulla logistica e sull organizzazione di reti SEM e STEMI per la gestione di tale condizione. I ritardi e gli intervalli di tempo ideali per la diagnosi e l intervento in ambito pre-ospedaliero sono stati ben definiti (tabella 2). Tuttavia, gli aspetti pratici della gestione dello STEMI in fase pre-ospedaliera rimangono di

F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 29 Tabella 1. Strumentazioni (a) e farmaci (b) raccomandati a bordo. a) strumentazioni Registrazione e monitoraggio ECG Tele-trasmissione ECG Monitoraggio saturazione ossigeno Defibrillatore esterno Pacemaker esterno Ventilazione invasiva Ventilazione non-invasiva /CPAP Dispositivi per compressione toracica Dosaggio point of care di biomarker (troponina) Apparecchi eco portatili b) farmaci Farmaci per la sindrome coronarica acuta STEMI obbligatorio obbligatoria in assenza di medico a bordo raccomandata se medico a brodo obbligatorio obbligatorio altamente raccomandato raccomandata raccomandata possono essere presi in considerazione può essere preso in considerazione raccomandati NSTE-ACS Fibrinolisi pre-ospedaliera PCI primaria coronarografia urgente (<2 h) Fibrinolitici Tenecteplase Reteplase Alteplase Streptochinasi Anticoagulanti Enoxaparina e/o UFH Fondaparinux Bivalirudina Antiaggreganti Aspirina Clopidogrel Ticagrelor c Prasugrel Inibitori della Gp2b3a (tirofiban,abciximab) Anti-anginos/anti-ischemici Nitrati Beta-bloccanti altamenteraccomandato può essere preso in considerazione può essere preso in considerazione non raccomandata obbligatoria non raccomandato no raccomandata obbligatoria obbligatorio non raccomandati raccomandati Altri farmaci a bordo Morfina Amiodarone Lidocaina Adenosina Magnesio solfato Furosemide Atropina Adrenalina Noradrenalina Isoprenalina Dobutamina Anti-ipertensivi (betabloccanti,nitrati,calcio-antagonistinitroprussiato) raccomandata non raccomandato raccomandata se alto rischio emorragico coronarografia non-urgente altamente raccomandata raccomandato se prasugrel o ticagrelorindisponibiliocontroindicati raccomandato raccomandato da prendere in considerazione negli early presenters non raccomandati possonoesserepresiinconsiderazione obbligatoria altamente raccomandato raccomandato raccomandata raccomandato obbligatoria altamente raccomandata obbligatoria altamente raccomandata raccomandata raccomandato altamente raccomandati raccomandata obbligatoria raccomandato raccomandato raccomandato raccomandati possonoesserepresi in considerazione raccomandata raccomandati possonoesserepresi in considerazione a Ifarmacifibrino-specificisonopreferitiallastreptochinasieiltenecteplasesomministratocomebolosingoloèl opzionediprimalineainfasepre-ospedaliera,rispettoareteplase somministratoindoppioboloseparatoadistanzadi30minutiealteplaseininfusioneendovenacontinua; b L enoxaparinadovrebbeesserepreferitaallaufh,specialmenteincasodi fibrinolisipre-ospedaliera; c Ilticagrelorèl unicoinibitoredelp2y 12 constudiadeguatamentedimensionatidamostrarelasuasicurezzainambitopre-ospedaliero,rispettoallasomministrazioneinlaboratoriodiemodinamica;cpap:ventilazionecontinuaapressionepositiva;stemi:infartomiocardicoconsopraslivellamentopersistentedeltrattost;nste-acs: sindromicoronaricheacutesenzasopraslivellamentopersistentedeltrattost;pci:angioplasticacoronaricapercutanea;ufh:eparinasodicanonfrazionata;gp2b3a:glicoproteina2b3a.

30 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017 Tabella 2. Intervalli temporali nella gestione pre-ospedaliera dello STEMI. Intervallo Definizione Durata ideale/fattori che influenzano il ritardo Ritardo legato al paziente Tra esordio dei sintomi e chiamata al SEM - / sensibilizzazione della popolazione Field delay Tra chiamata SEM e arrivo del team sulla scena <20 min / geografia e logistica Ritardo di diagnosi Tra PCM ed ECG diagnostico <10 min / competenze a bordo, trasmissione ECG Tempo di riperfusione Tra PCM e palloncino o ago PMC - guida/ palloncino: auspicabile 90 min accettabile 120 min ingresso - guida/ palloncino 60 min (centri PCI) ingresso - uscita 30 min (centri non-pci o SEM) PCM - ago 30 min Ritardo del sistema Tra chiamata EMS e riperfusione Organizzazione reti STEMI - / efficienza globale della rete STEMI SEM: servizio di emergenza medica; PCM: primo contatto medico, definito qui come momento di arrivo del team SEM sulla scena dell intervento; per le altre abbreviazioni, vedi Tabella 1. a Questo ritardo, sebbene in funzione anche della situazione geografica e della logistica, non è menzionato nelle linee-guida ESC; riflette direttamente l accessibilità ai SEM. difficile attuazione in molte aree del mondo, a causa dell estrema varietà dei SEM e della mancanza di reti STEMI in molti luoghi, nonostante le linee-guida raccomandino espressamente la loro istituzione. Un precedente documento scientifico di un gruppo di studio dell ACCA si è anche occupato del trattamento pre-ospedaliero dello STEMI 10. Lo scopo di questa sezione è quello di fornire evidenze recenti e strumenti decisionali pratici per il personale dei SEM. 2.1.1. Valutazione del rischio dello STEMI in fase preospedaliera. La valutazione del rischio in fase preospedaliera è di estrema importanza, poiché influenza significativamente la gestione e il trasferimento dei pazienti. Tale valutazione può essere basata su punteggi clinici. Sebbene gli score Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) e il Mini-Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (tabelle integrative 2(a) e2(c)) possano essere utilizzati per una valutazione precoce del rischio nella fase pre-ospedaliera, tutti i pazienti con STEMI dovrebbero essere considerati come pazienti a rischio che necessitano di riperfusione urgente. Pertanto, è improbabile che tali score siano in grado di influenzare il processo decisionale clinico in fase pre-ospedaliera, mentre potrebbero condizionare la scelta della struttura sanitaria presso cui trasferire il paziente. Ne consegue che l uso preospedaliero di tali score può essere considerato, se non ritarda la riperfusione. Il dosaggio mediante point-of-care pre-ospedaliero della troponina nei pazienti con STEMI non è stato validato e pertanto non è raccomandato 11. Inoltre, il dosaggio della troponina non ha valore prognostico nella fase precoce dello STEMI, laddove ECG e valutazione clinica dovrebbero essere utilizzati non solo per una diagnosi precoce finalizzata alla riperfusione, ma anche per la stratificazione prognostica finalizzata alla scelta di diverse strategie terapeutiche (strategia riperfusiva, regimi anti-trombotici, trasferimento presso differenti strutture sanitarie). L ECG (18 derivazioni) è molto utile nell identificazione dei soggetti ad alto rischio, sulla base di caratteristiche quali il sopraslivellamento del tratto ST in V1, avr, V3R o V4R, Σ sopra-slivellamento del tratto ST >8 mm, blocco di branca sinistra o blocco atrio-ventricolare di grado avanzato 12-14. Inoltre, segni ECG di occlusione coronarica prossimale, in assenza di evidente sopraslivellamento del tratto ST, associati a dolore toracico in atto, dovrebbero essere rilevati in fase pre-ospedaliera 15. Pertanto, l ECG a 18 derivazioni dovrebbe essere eseguito come raccomandato dalle linee-guida ESC 9 entro 10 minuti dal primo contatto medico. Inoltre, tutto il personale dei SEM potenzialmente in contatto con soggetti con STEMI dovrebbe seguire corsi di formazione dedicati all interpretazione dell ECG. Nei sistemi in grado di garantire sia angioplastica primaria (PPCI) sia terapia fibrinolitica, quadri ad alto rischio come lo shock cardiogeno, in cui la fibrinolisi non ha mostrato di migliorare l outcome, dovrebbero essere preferenzialmente trattati mediante PPCI, salvo i casi in cui la PCI non possa essere garantita in tempi congrui 9. La condizione di rischio più importante da valutare in ambito pre-ospedaliero è il rischio di sanguinamento, dato che condiziona direttamente la scelta della strategia riperfusiva, in quanto la fibrinolisi è controindicata in pazienti ad alto rischio di sanguinamento (figura 1). Il CRUSADE score [tabella integrativa 2(d)] utilizzato in fase intra-ospedaliera, richiede parametri laboratoristici solitamente non disponibili fuori dall ospedale. D altro canto lo score di rischio emorragico più facilmente valutabile in quell ambito (lo score HASBLED) 16 utilizzato per la valutazione del rischio di sanguinamento nei pazienti con fibrillazione atriale, non è stato validato nei soggetti con sindrome coronarica acuta (SCA).

F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 31 Figura 1. strategie di riperfusione pre-ospedaliera. Per STEMI, entro 12-24 ore dall insorgenza dei sintomi, una strategia PPCI è consigliabile se il sintomo persiste. PCM: primo contatto medico; PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica. Il personale dei SEM dovrebbe avere ampia familiarità con le controindicazioni alla terapia fibrinolitica (figura 1) ed essere in grado di rilevare condizioni di elevato rischio emorragico in pazienti senza evidenti controindicazioni, sulla base di semplici dati clinici e anamnestici, come validato nel Registro GRACE ACS (tabella 3) 17. La maggior parte dei punteggi clinici dimostra che i fattori associati ad alto rischio di sanguinamento sono l età >80 anni, il genere femminile, l insufficienza renale, la presenza anamnestica di sanguinamento e il trattamento con antitrombotici (anti-piastrinici, anticoagulanti) o farmaci anti-infiammatori non steroidei. Pertanto, la presenza di uno di tali fattori permette di identificare un soggetto a elevato rischio emorragico in cui analizzare il rapporto rischio/beneficio delle diverse strategie riperfusive e dei diversi regimi antitrombotici. La fibrinolisi pre-ospedaliera deve essere evitata se il rischio di sanguinamento sembra superare il beneficio atteso. Inoltre, in assenza di una chiara evidenza a favore di una terapia antitrombotica pre-ospedaliera vs una intra-ospedaliera, un rapido trasferimento senza Tabella 3. Fattori associati ad alto rischio di sanguinamento nelle sindromi coronariche acute sulla base del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) 17. Età avanzata (specialmente >80 anni) Genere femminile Storia di insufficienza renale Storia di sanguinamenti Bassa pressione arteriosa Trattamenti associati a un maggiore rischio di sanguinamento: trombolitici inibitori della Gp 2b3a Doppia terapia antiaggregante Anticoagulanti orali a Anti-infiammatori non-steroidei a Necessità di inotropi per via endovenosa Necessità di vasodilatatori a Questi farmaci non sono stati valutati nel Registro GRACE.

32 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017 somministrazione di qualsiasi farmaco antitrombotico presso un centro in grado di eseguire PCI potrebbe costituire la scelta più ragionevole nei pazienti con sanguinamento attivo o ad altissimo rischio di sanguinamento. In via cautelativa, sulla base di una attenta valutazione del rischio, non si dovrebbero avviare in fase pre-ospedaliera trattamenti che potrebbero essere iniziati in modo più sicuro in ambito ospedaliero dopo ulteriori valutazioni. In tali situazioni, un rapido trasferimento in condizioni di sicurezza e di stabilità clinica presso la struttura più appropriata costituisce la scelta migliore. 2.1.2. Terapia riperfusiva e reti per il trattamento dello STEMI. La terapia riperfusiva è ampiamente analizzata nelle linee-guida ESC dedicate alla gestione dello STEMI 9 e alla rivascolarizzazione miocardica 18. Il trattamento dello STEMI in ambito pre-ospedaliero dovrebbe essere basato su reti regionali. Le reti dovrebbero includere uno o più ospedali e SEM con protocolli condivisi di scelta della strategia riperfusiva, della terapia aggiuntiva e delle modalità di trasferimento del paziente, in maniera tale da garantire un trattamento efficace nella quasi totalità dei casi. Tali protocolli dovrebbero essere dettagliatamente discussi e condivisi da tutti i componenti della rete ed essere redatti per iscritto. In generale, la PPCI è la modalità riperfusiva di scelta, se può essere eseguita in modo tempestivo. Tuttavia, la fibrinolisi pre-ospedaliera rimane uno strumento molto importante se i tempi di trasferimento sono eccessivamente prolungati, in particolare in soggetti con tempi ridotti di ischemia e basso rischio di sanguinamento (figura 1). Le tabelle 4 e 5 riassumono esempi semplici di protocolli di trattamento raccomandati dal gruppo di studio per la terapia pre-ospedaliera in caso di PPCI e fibrinolisi pre-ospedaliera. Il beneficio della fibrinolisi è modesto oltre le 6 ore dopo l occlusione coronarica, nonostante ciò le linee-guida ESC raccomandano ancora la fibrinolisi fino a 12 ore dopo l insorgenza dei sintomi 19. Nei SEM in grado di assicurare entrambe le strategie riperfusive, si dovrebbe valutare il rapporto rischio/beneficio di una fibrinolisi pre-ospedaliera eseguita oltre 6 ore dopo l insorgenza dei sintomi. La scelta tra PPCI e fibrinolisi nel singolo paziente dovrebbe essere basata sul tempo stimato di accesso alla PCI (tempo intercorrente tra primo contatto medico e angioplastica), rischio di sanguinamento e stato emodinamico del paziente, tempo dall insorgenza dei sintomi e sede dello STEMI, come indicato nelle linee-guida ESC 20. È particolarmente importante nei pazienti anziani con STEMI non esteso optare per una PPCI, qualo- Tabella 4. Terapia aggiuntiva pre-ospedaliera in caso di PCI primaria per STEMI. Controllo del dolore Titolazione di oppioidi e.v. (limitarsi alla dose più bassa necessaria al controllo del dolore) Anticoagulanti Enoxaparina: 0,5 mg/kg o UFH 70-100 UI/kg per via endovenosa (solo bolo) (la bivalirudina può essere presa in considerazione in pazienti ad alto rischio di sanguinamento.) Terapia antiaggregante Aspirina con dose carico 150-300 mg per via orale o 250-500 mg per via endovenosa e inibitori del P2Y 12 ticagrelor 180 mg dose carico per via orale o prasugrel 60 mg dose carico per via orale (in assenza di storia di ictus e di età <75 anni) o clopidogrel 600 mg dose carico per via orale se ticagrelor e prasugrel non disponibili o controindicati a Solo la somministrazione pre-ospedaliera di ticagrelor è stata confrontata con la sua somministrazione in ospedale, in uno studio randomizzato e controllato adeguatamente dimensionato che ne dimostra la sicurezza. Piccoli studi randomizzati controllati hanno valutato la somministrazione pre-ospedaliera del clopidogrel, mentre l uso pre-ospedaliero del prasugrel è stato valutata solo in studi di coorte non randomizzati. Per le abbreviazioni, vedi tabella 1. Tabella 5. Fibrinolisi pre-ospedaliera nello STEMI. Fibrinolisi pre-ospedaliera Controllo del dolore Titolazione di oppioidi per via endovenosa (limitarsi alla dose più bassa necessaria al controllo del dolore) Età <75 anni: Aspirina 150-300 mg per via orale o per via endovenosa Clopidogrel 300 mg per via orale Enoxaparina: 30 mg per via endovenosa + 1 mg / kg per via sottocutanea (max 100 mg) 15 minuti dopo il bolo endovenoso Dose corretta per peso di tenecteplase a Età 75: Aspirina 150-300 mg per via orale o per via endovenosa Clopidogrel 75 mg per via orale Enoxaparina: 1 mg/kg per via sottocutanea (max. 75 mg), non bolo per via endovenosa Tenecteplase metà della dose corretta in base al peso In tutti i casi, un trasferimento diretto a un centro PCI per PCI di salvataggio in caso fibrinolisi inefficace o PCI di routine dovrebbe essere preferito a un trasferimento presso una struttura senza PCI. a dose corretta in base al peso: 60 kg 30 mg, 35 mg >60 a 70 kg, 40 mg >70 a 80 kg, 45 mg >80 a 90 kg, 50 mg se >90 kg. b Una riduzione della dose del 50% nei pazienti anziani è risultata associata a un miglioramento della prognosi nello studio STREAM. Per le abbreviazioni, vedi tabella 1.

F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 33 ra questa possa essere effettuata senza un aumento inaccettabile dei tempi di riperfusione. Il contatto telefonico diretto tra il team pre-ospedaliero, la centrale dei SEM e il team di emodinamica, con eventuale teletrasmissione dell ECG, può essere molto utile nella scelta della terapia riperfusiva più sicura ed efficace nei casi limite. L uso di nitrati e beta-bloccanti in fase pre-ospedaliera non è stato studiato e può essere associato a ipotensione e insufficienza cardiaca. L uso routinario dei beta-bloccanti per via endovenosa, così come della ossigeno-terapia nella fase precoce dell infarto miocardico acuto, sono risultati associati a eventi avversi 21,22. Pertanto, l uso di routine di nitrati, betabloccanti e ossigeno-terapia non sono raccomandati in ambito pre-ospedaliero. 2.1.2.1. Strategia della PPCI. La PPCI è ampiamente accettata come il metodo elettivo di riperfusione nello STEMI e dovrebbe essere preferita alla fibrinolisi quando effettuabile in tempi adeguati. 2.1.2.1.1. Terapia aggiuntiva prima della PPCI. A differenza della fibrinolisi, non vi sono evidenze conclusive a favore della terapia aggiuntiva pre-ospedaliera rispetto a quella intra-ospedaliera, nei pazienti da trattare con PPCI. Tuttavia, l inizio precoce della terapia antipiastrinica in caso di PCI è associato a una prognosi migliore e costituisce la base per la scelta della terapia antiaggregante dopo la dimissione. 2.1.2.1.1.1. Aspirina. Anche se tradizionalmente utilizzata con elevati livelli di raccomandazione, non vi sono chiare evidenze a favore dell uso pre-ospedaliero dell aspirina prima della PPCI nello STEMI. Un piccolo studio caso/controllo ha mostrato che la somministrazione pre-ospedaliera combinata di aspirina ed eparina non frazionata (UFH) migliora la pervietà coronarica, se confrontata con la somministrazione in ospedale, senza tuttavia differenze in termini prognostici 23. Pur in assenza di evidenze, alla luce del suo impatto significativo sulla mortalità cardio-vascolare 24 e del basso rischio in caso di somministrazione pre-ospedaliera, l uso immediato dell aspirina in fase pre-ospedaliera è raccomandato. 2.1.2.1.1.2. Inibitori P2Y 12. La somministrazione preospedaliera di clopidogrel è stata valutata in due piccoli studi che hanno dimostrato un buon profilo di sicurezza, senza tuttavia alcuna evidenza di beneficio clinico 25,26. Tuttavia, in una meta-analisi che ha confrontato la somministrazione pre-pci rispetto a quella post-pci (anche se il confronto non riguardava il contesto pre-ospedaliero vs quello intra-ospedaliera) di clopidogrel nei pazienti con STEMI, la somministrazione pre-pci ha mostrato una riduzione significativa del rischio di mortalità, senza un aumento del rischio emorragico 27. Non vi sono studi di confronto tra somministrazione pre-ospedaliera vs intra-ospedaliera di prasugrel. In un piccolo studio la somministrazione pre-ppci del prasugrel è risultata associata a una maggiore inibizione dell attività piastrinica, rispetto al clopidogrel 28. Nel sottogruppo STEMI dello studio TRITON era evidente un beneficio a favore del prasugrel, in termini di endpoint primario dello studio (morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus) e mortalità precoce, senza aumenti significativi dei sanguinamenti. Questi risultati, tuttavia, dovrebbero essere considerati con cautela, dato che una parte importante del beneficio era dovuta ai pazienti sottoposti a PCI diversi giorni dopo lo STEMI e la maggior parte dei pazienti nello studio aveva ricevuto la prima dose di farmaco durante la PCI 29. Nello studio PLATO la somministrazione pre-ppci di ticagrelor era associata a un trend verso una riduzione dell endpoint primario (p=0,05), senza un aumento significativo dei sanguinamenti 30. La somministrazione pre-ospedaliera di ticagrelor in caso di PPCI è stata confrontata con quella intra-ospedaliera in uno studio adeguatamente dimensionato (n=1862), l ATLANTIC 31. Sebbene uno degli endpoint primari dello studio risoluzione pre-pci del sopraslivellamento del tratto ST o un flusso TIMI di grado 3 fosse sovrapponibile nei gruppi di somministrazione pre-ospedaliera e intraospedaliera, la somministrazione pre-ospedaliera di ticagrelor non è risultata associata a un aumento delle complicanze emorragiche, mettendo così in evidenza la sicurezza di tale strategia. Inoltre, si è osservata una marcata e significativa riduzione dell incidenza di trombosi certa dello stent, nel gruppo con somministrazione pre-ospedaliera. Tale dato dovrebbe essere considerato più come uno spunto per ulteriori approfondimenti, piuttosto che una evidenza chiara di beneficio, ma potrebbe tuttavia supportare la somministrazione pre-ospedaliera di ticagrelor in considerazione del buon profilo di sicurezza. È interessante notare come la frantumazione delle compresse di ticagrelor sia risultata associata a un assorbimento accelerato del farmaco e a una conseguente maggiore inibizione dell attività piastrinica a 1 ora, rispetto all assunzione di compresse integre non frantumate 32. La somministrazione di compresse frantumate può quindi essere presa in considerazione, in particolare nei pazienti con STEMI e difficoltà di deglutizione delle compresse, come quelli con pregresso ictus o disfagia e quelli sedati, soprattutto con oppioidi, e/o intubati. In considerazione del probabile profilo di beneficio e sicurezza in caso di somministrazione pre-pci degli inibitori di P2Y 12 in caso di STEMI, l estensione del loro uso alla fase pre-ospedaliera è raccomandata dal gruppo di studio, anche se le evidenze a favore di questa strategia sono limitate. Tale terapia deve essere evitata in presenza di alto rischio di sanguinamento o diagnosi non certa di STEMI. Come raccomandato dalle linee-guida ESC 9, ticagrelor e prasugrel devono essere considerati come farmaci di prima linea, mentre il clopidogrel dovrebbe essere utilizzato solo quando ticagrelor o prasugrel non siano disponibili o siano controindicati. Il gruppo di studio non ha raggiunto un consenso unanime sull uso preferenziale di uno di questi ultimi farmaci, rispetto all altro.

34 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017 Un interazione sfavorevole tra consumo di oppioidi ed effetto clinico di ticagrelor 31 ed effetti biologici di entrambi 33 è stata segnalata nei soggetti con STEMI, mettendo in discussione la sicurezza dell uso routinario di oppioidi. In considerazione dell estrema importanza clinica del controllo del dolore, l uso degli oppioidi titolato in base all entità del dolore toracico è consigliato; in via cautelativa andrebbero tuttavia utilizzate le dosi più basse possibili. 2.1.2.1.1.3. Inibitori della glicoproteina 2b3a. Il razionale per l uso degli inibitori della glicoproteina 2b3a (Gp2b3a) è essenzialmente fondato sulla latenza temporale tra assunzione di clopidogrel e picco di effetto. Il trial FINESSE non è riuscito a dimostrare un beneficio della PPCI facilitata da pre-somministrazione di abciximab, rispetto alla somministrazione del farmaco nel laboratorio di emodinamica; sebbene alcune meta-analisi abbiano mostrato un beneficio in termini di pervietà coronarica associato a facilitazione con inibitori Gp2b3a, l effettivo beneficio clinico di tale strategia non è stato dimostrato 34. Una recente meta-analisi, che ha messo a confronto somministrazione precoce vs tardiva di abciximab in caso di PPCI per STEMI, ha mostrato un beneficio della somministrazione precoce, non solo in termini di pervietà coronarica, ma anche di mortalità 35. Lo studio ON- TIME-2 ha infine valutato la somministrazione routinaria pre-ospedaliera del tirofiban ad alte dosi in caso di PPCI, mostrando un beneficio a favore della somministrazione upstream degli inibitori Gp2b3a sull endpoint primario trombotico, senza aumenti rilevanti del rischio di sanguinamento 36. L uso upstream di inibitori della Gp2b3a sembra essere particolarmente interessante in pazienti ad alto rischio con tempi ridotti di ischemia 37,38. L uso dei nuovi più potenti inibitori del P2Y 12, quali prasugrel e ticagrelor, con tempi di azione più affidabili e rapidi rispetto al clopidogrel, ha in qualche modo ridimensionato l uso upstream degli inibitori della Gp2b3, valutati estensivamente solo in associazione con clopidogrel. Tuttavia, in caso di STEMI, il tempo per raggiungere un inibizione significativa dell attività piastrinica può arrivare fino ad alcune ore dopo la somministrazione per os degli inibitori del P2Y 12 ; tale latenza di effetto può essere evitata con l uso degli inibitori della Gp2b3a 39. Pertanto, la somministrazione upstream preospedaliera di inibitori GP2b3a può essere presa in considerazione nei soggetti ad alto rischio (infarti estesi) con tempi di ischemia brevi (<2 ore). L uso di inibitori della GP2b3a può inoltre essere preso in considerazione in pazienti con accesso diretto a centri spoke e le succitate condizioni, prima e durante trasferimento verso i centri hub per la PPCI. Infine, gli inibitori della GP2b3a possono essere utilizzati come bridge nella terapia anti-aggregante nei soggetti non in grado di deglutire gli inibitori del P2Y 12 per os. In ogni caso, l uso di inibitori della GP2b3a dovrebbe essere limitato ai pazienti a basso rischio di sanguinamento. Un alternativa agli inibitori GP2b3a in fase preospedaliera può essere rappresentata dalla somministrazione endovenosa dell inibitore P2Y 12 cangrelor, farmaco con un veloce effetto on-off, che è risultato associato a una riduzione degli eventi trombotici rispetto al clopidogrel, ma non rispetto ai nuovi inibitori orali del P2Y 12 40. Tuttavia, l uso del cangrelor in fase pre-ospedaliera non è stato ancora validato. 2.1.2.1.1.4. Anticoagulanti. È cruciale coordinare la gestione pre-ospedaliera e intra-ospedaliera della terapia anti-coagulante mediante protocolli condivisi e comunicazione in tempo reale tra il personale del SEM e del laboratorio di emodinamica, dato che lo switch tra anticoagulanti è risultato associato a una prognosi peggiore e dovrebbe essere evitato 9. La somministrazione pre-ospedaliera dell associazione aspirina e UFH, rispetto alla sua somministrazione intra-ospedaliera, ha migliorato la pervietà coronarica in un piccolo studio caso-controllo 23. Il beneficio della somministrazione di UFH in pronto soccorso vs laboratorio di emodinamica in termini di pervietà coronarica è stato documentato in un altro piccolo studio caso-controllo 41. Nonostante le limitate evidenze, l UFH è abitualmente somministrata il più presto possibile, anche in fase pre-ospedaliera, in molti Paesi europei. Rispetto all UFH, l enoxaparina garantisce una anticoagulazione più affidabile e stabile senza necessità di monitoraggio di laboratorio per valutarne l efficacia. L enoxaparina è stata confrontata con l UFH in caso di PPCI nel trial ATOLL, dove quasi il 70% dei pazienti è stato randomizzato in fase pre-ospedaliera 42. Lo studio ha mostrato un trend ai limiti della significatività statistica (p=0,06) a favore dell enoxaparina endovena (0,5 mg/kg) quanto a endpoint primario e un beneficio significativo dell enoxaparina su diversi outcome secondari quali morte/infarto miocardico (IM) o rivascolarizzazione urgente (p=0,04) con un trend verso una minore mortalità (p=0,08). Una meta-analisi ha confermato il beneficio dell enoxaparina rispetto all UFH in caso di PPCI, con una riduzione di mortalità, infarto miocardico e complicanze emorragiche 43. Le linee-guida ESC raccomandano l enoxaparina rispetto all UFH, con un livello di raccomandazione IIaB 9. È pertanto raccomandato l uso pre-ospedaliero dell enoxaparina come terapia di scelta o di UFH, qualora l enoxaparina non fosse disponibile, durante il trasferimento per la PPCI. La bivalirudina, inibitore diretto della trombina, è stata confrontata con l UFH in fase pre-ospedaliera nello studio EUROMAX 44. Lo studio ha dimostrato la superiorità della bivalirudina nell endpoint primario di morte o sanguinamento non correlato a bypass coronarico (CABG) (p=0,001). Il beneficio era dovuto esclusivamente alla riduzione degli episodi di sanguinamento. Sebbene lo studio sia chiaramente a favore della bivalirudina, sono state sollevate due obiezioni: in primo luogo, l uso routinario degli inibitori della Gp2b3a in circa il 59% dei pazienti nel

F. Beygui et al.: Gestione pre-ospedaliera dei pazienti con dolore toracico e/o dispnea di origine cardiaca 35 gruppo UFH rispetto al 4% nel gruppo bivalirudina e in secondo luogo, il più alto rischio di trombosi acuta dello stent [rischio relativo 6,11 (1,37-27,24)] nel braccio bivalirudina. Diverse meta-analisi, di cui una proprio in pazienti con STEMI, hanno tutte confermato il beneficio della bivalirudina nella riduzione delle complicanze emorragiche, così come un più alto rischio di trombosi acuta di stent associato all uso di bivalirudina, rispetto all uso combinato di UFH e inibitori della Gp2b3a 45,46. Il confronto bivalirudina contro UFH nella riduzione delle complicanze emorragiche è ulteriormente analizzato nello studio HEAT dove, con percentuali simili di uso degli inibitori della Gp2b3a nei due bracci di randomizzazione, il tasso di complicanze emorragiche non era diverso, mentre la trombosi acuta dello stent era significativamente più frequente nel braccio bivalirudina 47. Dati del trial EUROMAX, comunque, mostrano come il vantaggio della bivalirudina sull UFH non cambia sia che gli inibitori della Gp2b3a vengano utilizzati routinariamente, sia che vengano utilizzati in situazioni di bailout in associazione all UFH 48. Inoltre, un infusione prolungata di bivalirudina (>4 h dopo PCI) è risultata associata a una riduzione delle percentuali di trombosi dello stent, nello studio BRIGHT 49. Il costo della bivalirudina, specie in caso di infusione prolungata, rispetto a quello dell UFH o dell enoxaparina solleva la questione del suo rapporto costo/efficienza in molti Paesi; il suo uso è relativamente limitato nei Paesi europei. In considerazione del beneficio in termini di riduzione dei sanguinamenti, l uso della bivalirudina può essere raccomandato come un regime anticoagulante di scelta per lo STEMI nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento e/o anziani. Un infusione >4 ore di bivalirudina è altamente raccomandata dopo la PPCI in tali pazienti. Infine, il fondaparinux (bolo endovenoso di 2,5-5 mg seguito da 2,5 mg al giorno per via sottocutanea per otto giorni), confrontato con UFH, è risultato associato a prognosi peggiore e non è raccomandato in caso di PPCI 50. 2.1.2.1.2. Trasferimento per PPCI. La PPCI richiede un trasferimento presso un centro in grado di effettuare PCI 24 ore su 24. La presenza di una cardiochirurgia in loco non sembra obbligatoria. data la percentuale estremamente bassa di bypass aortocoronarico (CABG) nei pazienti emodinamicamente stabili. Tuttavia, pazienti instabili con shock cardiogeno o con sospetto di complicanze meccaniche dovrebbero, se possibile, essere trasferiti in centri con possibilità di PCI e di assistenza circolatoria invasiva in terapia intensiva e con cardiochirurgia, se ciò non ritarda la rivascolarizzazione. 2.1.2.2. Fibrinolisi pre-ospedaliera. La fibrinolisi preospedaliera è associata ad outcome eccellenti a lungo termine 51 e raccomandata, rispetto alla fibrinolisi ospedaliera (IIaA), dalle linee-guida ESC come parte di una strategia farmaco-invasiva che deve prevedere anche il trasferimento immediato presso un centro PCI per una PCI di salvataggio (in caso di trombolisi inefficace) o per un approccio invasivo precoce (3-24 h), il tutto sulla base di solide evidenze scientifiche 9,52. 2.1.2.2.1. Terapia aggiuntiva in combinazione con la fibrinolisi pre-ospedaliera. La necessità e l uso di una terapia aggiuntiva antitrombotica al momento della fibrinolisi sono stati ampiamente studiati e sono ben documentati. 2.1.2.2.1.1. La terapia antiaggregante. Lo storico studio ISIS 2 ha dimostrato il beneficio dell aspirina in associazione alla fibrinolisi mediante streptochinasi nei soggetti con STEMI 24. Pertanto, la somministrazione di aspirina al momento della fibrinolisi è obbligatoria. L ulteriore beneficio del clopidogrel, l unico inibitore del P2Y 12 valutato in studi sulla fibrinolisi, è stato dimostrato nei pazienti con età <75 anni trattati con aspirina e una dose di carico di clopidogrel di 300 mg 53. Il dosaggio di 75 mg nei pazienti anziani è un estensione basata sulla decisione di esperti, alla luce dei dati dello studio COMMIT, che includeva soggetti non selezionati con STEMI 21. I più recenti inibitori del P2Y 12, prasugrel e ticagrelor, non sono stati valutati in combinazione con la fibrinolisi e non dovrebbero essere utilizzati. L uso di clopidogrel (dose di carico di 300 mg nei soggetti con età <75 anni e di 75 mg in quelli con età 75 anni) è mandatorio in caso di fibrinolisi. 2.1.2.2.1.1. Anticoagulazione. Il vantaggio dell uso di enoxaparina sulla UFH in caso di fibrinolisi con agenti fibrino-specifici è ben documentato 54. Pertanto, l enoxaparina dovrebbe essere l anticoagulante di scelta, in tale caso come raccomandato dalle lineeguida ESC (IA) 9. In caso di uso di streptochinasi, farmaco non fibrino-specifico, nessuna terapia anticoagulante è routinariamente richiesta. Nei SEM che usano quest ultimo farmaco, nonostante il grado di raccomandazione IB delle linee-guida ESC a favore di agenti specifici per la fibrina, potrebbe non essere necessario l uso concomitante di anticoagulanti. Sebbene alcuni dati su bivalirudina e fondaparinux siano disponibili, principalmente in combinazione con streptochinasi, il loro uso in questo contesto non è stato validato e non è raccomandato 50,55. 2.1.2.2.2. Scelta del farmaco fibrinolitico. L uso in associazione di tenecteplase, enoxaparina, aspirina e clopidogrel è il più studiato e validato nell ambito della strategia farmaco-invasiva e può essere raccomandato come prima scelta. Il tenecteplase viene somministrato mediante bolo singolo endovenoso in base al peso ed è quindi il più appropriato in fase preospedaliera. Lo studio STREAM, che mostra risultati simili tra fibrinolisi pre-ospedaliera e PPCI nei soggetti con tempi brevi di ischemia che non possono essere sottoposti a PCI entro 60 minuti, ha evidenziato come una riduzione del 50% della dose di tenecteplase nei

36 Recenti Progressi in Medicina, 108 (1), gennaio 2017 pazienti anziani (>75 anni) sia associata a una riduzione significativa dell incidenza di ictus e quindi a una riduzione della mortalità. Anche se il tempo di accesso a PPCI dal primo contatto medico era relativamente prolungato nello studio (117 min), era tuttavia compreso nei limiti indicati dalle linee-guida ESC e inferiore a quelli descritti nei registri real-life. Questi risultati, resisi disponibili dopo la pubblicazione delle linee-guida ESC per il trattamento dello STEMI, sembrano sufficientemente rilevanti da poter essere applicati nella pratica clinica 56. Una dose di tenecteplase corretta in base al peso è raccomandata come trattamento fibrinolitico di scelta se la PPCI non può essere effettuata in modo tempestivo; la posologia va dimezzata nei soggetti con età >75 anni. 2.1.2.2.3. Trasferimento dopo fibrinolisi pre-ospedaliera. I pazienti sottoposti a fibrinolisi pre-ospedaliera dovrebbero essere direttamente trasferiti in un centro in grado di effettuare la PCI, per una coronarografia da eseguire in tempi brevi (3-24 ore) in caso di riperfusione efficace (riduzione del sopraslivellamento del tratto ST >50% e del dolore toracico entro 60 minuti dopo fibrinolisi) o per la PCI di salvataggio, in caso di fibrinolisi inefficace 9. 2.1.2.3. Trasferimento in ospedale per fibrinolisi. La fibrinolisi pre-ospedaliera e la PPCI non sono ancora disponibili in un numero assai limitato di aree geografiche in Europa. In quei contesti le squadre di soccorso trasferiscono i pazienti dal territorio all ospedale per effettuare la fibrinolisi. Il beneficio della terapia aggiuntiva antitrombotica pre-ospedaliera (aspirina, clopidogrel e anticoagulanti) in tali situazioni rimane sconosciuto, ma tale terapia può essere iniziata in fase pre-ospedaliera in assenza di controindicazioni. Questi pazienti, così come quelli che si presentano spontaneamente in centri non in grado di effettuare la PCI, dovrebbero essere sottoposti a fibrinolisi il più presto possibile nel dipartimento di emergenza e immediatamente trasferiti in un centro in grado di effettuare la PCI. In tali casi, l organizzazione di una vera rete hub & spoke tra ospedali con e senza laboratori di emodinamica collegati da un efficiente sistema di trasporti è altamente raccomandata 57-59. Parte 2 2.2. Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS) La diagnosi di SCA senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS) è spesso difficile in fase pre-ospedaliera, in assenza di un uso routinario dei biomarcatori e di metodiche di imaging. Le difficoltà sono ulteriormente aumentate dal fatto che alcune patologie in diagnosi differenziale, quali la dissezione aortica e la pericardite, controindicano la terapia antitrombotica. La valutazione del rischio trombotico ed emorragico è basata sui medesimi indici clinici e punteggi (tabella integrativa 2(b)(c)(d) e 3) usati per lo STEMI, altamente raccomandati in caso di NSTE-ACS, in cui la valutazione del rischio è fondamentale nella scelta dell approccio invasivo e del trattamento antitrombotico. Il dosaggio point-of-care delle troponine così come l ecocardiografia trans-toracica possono anche essere presi in considerazione nell inquadramento diagnostico e nella stratificazione prognostica di tali soggetti 60,61. Tuttavia, il loro uso di routine richiede una più ampia validazione clinica. 2.2.1. Trattamento a bordo. Né le linee-guida ESC né quelle American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) affrontano specificamente la gestione pre-ospedaliera delle NSTE-ACS 62,63. I tempi di somministrazione della terapia antipiastrinica sono altrettanto imprecisati per l aspirina, mentre la somministrazione viene consigliata il prima possibile per gli inibitore P2Y12 in aggiunta all aspirina, almeno fino alle linee-guida ESC 2011 63. Il beneficio della terapia antitrombotica pre-ospedaliera nei soggetti con NSTE-ACS rimane totalmente sconosciuto anche nei pazienti ad alto rischio. Non ci sono dati che dimostrino il beneficio della somministrazione pre-ospedaliera di aspirina o anticoagulanti. Il beneficio del trattamento pre-pci con clopidogrel in caso di NSTE-ACS è perfino meno evidente che nello STEMI. La succitata meta-analisi di studi randomizzati e non randomizzati mostra una riduzione degli eventi cardiaci maggiori ma non della mortalità associata al pre-trattamento con clopidogrel, senza aumenti significativi del rischio di sanguinamento 27. Tuttavia, circa il 40% dei pazienti con sospetta NSTE-ACS 64 non viene sottoposto a PCI e circa il 5% viene sottoposto a bypass coronarico durante la successiva ospedalizzazione, con un rischio associato di sanguinamento CABG-correlato, in caso di uso di un inibitore del P2Y 12. Un altra meta-analisi 65 di studi su soggetti con NSTE-ACS non ha mostrato alcuna riduzione della mortalità, documentando invece un significativo aumento del rischio di sanguinamento, in caso di pretrattamento con tienopiridine (clopidogrel e prasugrel). Tali risultati, tuttavia, possono essere attribuiti in larga misura all inclusione nella metanalisi dello studio ACCOAST, che ha confrontato il trattamento con prasugrel pre- o post-coronarografia, mentre il solo pre-trattamento con clopidogrel non sembra avere effetti significativi sul rischio di sanguinamento 66. Nello studio ACCOAST venivano confrontate la somministrazione di mezza dose di prasugrel prima della coronarografia associata a un altra mezza dose somministrata durante la procedura, con placebo pre-coronarografia e carico completo peri-procedurale. È importante sottolineare come nel trial il tempo mediano di accesso alla procedura sia stato di circa quattro ore, molto più breve di quanto avvenga nella realtà quotidiana 67. Sebbene il beneficio della