L IMPIANTO COCLEARE NELLE SORDITA PREVERBALI: LA TERAPIA LOGOPEDICA

L IMPIANTO COCLEARE NELLE SORDITA PREVERBALI: LA TERAPIA LOGOPEDICA L. DEL VECCHIO*, G. TRANCHINO*, F. DE ORSI * e G. MOTTA jr ** * Università degli Studi di Napoli Federico li **Seconda Università degli Studi di Napoli Per realizzare una efficace applicazione di un impianto cocleare (IC) in un bambino ci si deve avvalere di un programma abilitativo o, in relatione all età e alle capacità del soggetto, ri-abilitativo, finalizzato al conseguimento di due importanti obiettivi: lo sviluppo delle abilità percettive e quello delle competenze verbali (4,14,19,32). Esso deve essere personalizzato in base alle abilità cognitive, comunicative e e linguistiche del singolo paiziente e modificato in relazione alle continue evoluzioni che il soggetto compie nel corso del tempo. ponendosi finalità a breve, medio e lungo termine (10,23,34). Le modalità terapeutiche selezionate per raggiungere gli scopi prefissi, devono essere articolate in modo da facilitare gli apprendimenti. La terapia logopedica viene effettuata parallelamente alla programmazione del processore dell IC perché, oltre ad assolvere ai suoi compiti peculiari, svolge un preciso e indispensabile ruolo per la regogolazione della mappa: da una parte infatti consente di verìficare l idoneità del mappaggio (2), dall altra permette al bambino di acquisire concetti relativi al suono, sempre più sofisticati. Eseguendo, quindi, in modo via via più accurato la fase del perfezionamento, il piccolo potrà avvalersi di informazioni acustiche ottimali che, a loro volta, migliorano le sue prestazioni durante il trattamento riabilitativo. La terapia logopedica si articola in tre fasi. l una propedeutica all altra, durante le quali il bambino gradualmente svilupperà le capacità necessarie all apprendimento della lingua nelle sue forme orali e scritte. I FASE La prima fase della terapia logopedica si pone come obiettivo la verifìca dell efficacia dell impianto coclearie. Il bambino, in questo tempo rìahilitativo deve innanzitutto sviluppare la consapevolezza dell esistenza di un nuovo e più ricco mondo sonoro (1,33). Alcuni giorni gli sono necessari per abituarsi a portare il nuovo apparecchio; già prima di attivare l IC, il piccolo prende confidenza con il nuov o dispositivo, imparando come posizionare correttamente le parti esterne. nonchè come accenderlo e spegnerlo. Non appena egli è in grado di indossare l impianto per tutta la giornata, senza problemì, è opportuno iniziare a presentargli una vasta gamma di suoni e rumori: il bambino deve, infatti, ricodificare gli stimoli uditivi che in precedenza gli giungevano attraverso le protesi acustiche, e scoprire, grazie all IC, l esistenza di nuove fonti sonore. Per aiutare il piccolo nel compito della detezione è necessario coinvolgere fortemente i genitori, i quali devono in dicargli, ogni volta che se ne presenta l occasione, tutto ciò che produce un suono o un rumore (5,9,13,34,36) La terapia logopedica si svolge parallelamente alla programmazione dell IC e

rappresenta, come già descritto. un utile strumento di verifica della validità del mappaggio. Nel corso delle sedute riabilitative vengono presentate. al bambino, stimolazioni acustiche di vario tipo quali produzioni musicali, suoni vocalici e verbali, rumori ambientali: si richiede poi al piccolo di segnalarne l assenza o la presenza. Nel lo stesso tempo si deve favorire l incremento dell attenzione uditiva, propedeutica al successivo sviluppo delle abilità acustico-percettive. A tale scopo il logopedista deve segnalare la presenza di suoni e rumori che casualmente si producono nell ambiente (per esempio la penna che cade, la la porta che sbatte ecc.), o in lontananza (per esempio il cane che abbaia, il clacson che suona ecc.): deve inoltre sviluppare nel piccolo la capacità di localizzare la sorgente sonora, attraverso esercizi specifici o sfruttando gli stimoli acustici che occasionalmente si presentano. L acquisizione di una soddisfacente attenzione acustica viene testimoniata dall indicazione spontanea di quanto il bambino ha percepito. In questa fase terapeutica particolare enfasi viene data alla percezione delle emissioni verbali: va quindi incoraggiata la risposta al nome e la comprensione di parole di uso comune, utilizzando giochi con suoni onomatopeici e i versi degli animali (8,30) II FASE La seconda fase si pone come obiettivi lo sviluppo delle: A) abilità acustico-percettive B) competenze linguistico-verbali. II A L IC fornisce al paziente un notevole aumento delle informazioni uditive, ma, ciò nonostante, risulta indispensabile, per ottenere il massimo beneficio dal nuovo dispositivo protesico, un adeguato allenamento ed un intervento riabilitativo mirato al recupero della funizonalità uditiva. Per facilitare l organizzazione della percezione acustica vengono predisposte attività per l incremento della memoria a breve termine (MBT), con particolare riferimento a quella acustica (8). Si richiede dunque la ripetizione di sequenze visive, con forme e colori, di ritmi, impiegando inizialmente stimolì acustico-visivi, e di serie verbali, con parole e numeri. In questo tempo riabilitativo la terapia sviluppa le abilità acustico-percettive, strutturate in in maniera gerarchica, conducendo il piccolo dal livello più basso della detezione fino a quello più alto del riconoscimento, sollecitando, come tappa finale, la comprensione verbale, la quale necessita anche dell integrazione cognitiva (11,12). Nella fase precedente sono già state svolte attività relative alla capacità di riconoscere la differenza tra presenza e assenza di un suono (detezione). Il programma terapeutico quindi prevede esercizi per: - LA DISCRIMINAZIONE: il bambino deve indicare se i suoni ascoltati sono uguali o diversi, differenziando tra stimoli lunghi/brevi, prolungati/interrotti, deboli/forti, gravi/acuti. Vengono inoltre impiegati suoni onomatopeici e parole dalle caratteristiche percettive molto contrastanti.

- L IDENTIFICAZIONE: al piccolo viene chiesto di indìcare, nell ambito di una limitata possibilità di scelta (closed-set) l oggetto o l immagine denominata dal terapista.l In questa fase terapeutica si comincia con set di tre stimoli che abbiano peculiarità psico-acustiche molto differenti; quando il compito viene assolto con faciltà si passa all ampliamento del numero degli stimoli che saranno sempre più simili. - IL RICONOSCIMENTO: il paziente deve ripetere parole isolate inizialmente aiutandosi con degli indizi forniti dal logopedista (per esempio l indicazione di categorie semantiche), e in seguito senza alcuna indicazione (open-set). - LA COMPRENSIONE: il soggetto deve comprendere le domande postegli dal terapista e rispondere in maniera adeguata. I temi proposti verranno scelti in relazione alle caratteristiche proprie del soggetto, all età, al livello culturale e allo sviluppo cognitivo. Tutti gli esercizi proposti per lo sviluppo delle abilità percettive vengono somministrati con un grado di difficoltà crescente, in relazione alle capacità di partenza e ai successivi progressi del singolo soggetto (1,2). A tal riguardo è bene ricordare l opportunita di strutturare la terapia riabilitativa sempre con attività alla portata del piccolo per evitare che possa scoraggiarsi se posto di fronte a richieste troppo complesse (17,18,27): è, infatti, utile inizialmente avvalersi del contributo della lettura labiale per poi passare alla bocca schermata. Nell organizzare il trattamento logopedico va sempre tenuta presente l età del paziente, così da stimolarlo in maniera adeguata, sollecitandone l interesse attraverso giochi e attività ludiche appositamente strutturate, avendo chiari gli obiettivi da raggiungere di volta in volta (11). II B Parallelamente all incremento delle capacità percettive, la terapia logopedica deve mirare allo sviluppo delle competenze linguistiche verbali. Esse, com è noto, sono strettamente connesse alle abilità cognitive e comunicative (7,16,24,26,31,38): queste ultime, infatti, precedono, nell ambito dello sviluppo psico-fisico del bambino, l acquisizione del linguaggio che, a sua volta, arricchendosi progressivamente, favorisce l evoluzione del pensiero e delle modalità comunicative. La deprivazione acustica, nel bambino ipoacusico, ostacola fortemente sia l apprendimento linguistico sia, anche se in misura minore, lo sviluppo delle abilità cognitive e comunicative (6,17). Esse consentono comunque di realizzare degli scambi di informazioni, che risultano, però, essenziali : il piccolo, infatti, e capace di utilizzare un linguaggio solo denotativo, riferendosi quindi solo ad esperienze vissute e utilizzando un vocabolario ridottissimo, in cui sono presenti esclusivamente termini concreti, ad alta frequenza d uso, che riesce al massimo a legare in frasi bitermine (29). La terapia logopedica del soggetto portatore di impianto cocleare deve dunque favorire l apprendimento delle forme e delle regole linguistiche e la capacìtà di usarle in modo appropriato per accrescere la competenza cognitiva e migliorare le abilità comunicative (22).

In particolare, questa seconda fase, si incentra principalmente sulla costruzione dei rapporti semantici tra i contenuti spesso già presenti nel pensiero del bambino e il linguaggio verbale, nonché sulla strutturazione e l ampliamento della rete semantica. Cardine dell intervento è l attività esperenziale: essa, secondo Karmiloff-Smith (15), influenza fortemente il funzionamento della mente attraverso il potenziamento del processo di modularizzazione (cioe della creazione di sistemi specifici di analisi e di risposta) e, altresì, facilita quel processo di ridefinizione rappresentazionale (ossia il passaggio a livelli più elevati di funzionamento cognitivo) per far sì che le conoscenze apprese diano lungo ad analisi e risposte più flessibili. L attività esperenziale viene svolta seguendo un programma individualizzato nel quale vengono, di volta in volta, indicati gli obiettivi a breve e medio termine. Per ogni obiettivo da raggiungere possono essere impiegate più attività che devono però possedere alcune caratteristiche comuni: -LA CONCRETEZZA con tendenza all astrazione-: il bambino ipoacusico, in genere, riesce a sviluppare un vocabolario, pur se non esteso, fortemente legato alla concretezza dei significati. La terapia logopedica deve sfruttare questa capacità, utilizzandola come strategia di apprendimento (6): nelle prime fasi del trattamento riabilitativo, quindi, è utile presentare al soggetto categorie grammaticali (sostantivi, verbi, aggettivi) concreti, rappresentabili con oggetti, immagini, disegni e audiovisivi, e facilmente riproducibili attraverso attività esperenziali o mimiche, per poi passare all introduzione di strutture formali astratte, la cui comprensione è obbligatoriamente connessa alla verbalizzazione; -LA VARIETÀ e non la ritualità -: per facilitare l apprendimento di un concetto è necessario fornire informazioni varie, che cioè rappresentino l oggetto dell acquisizione nelle sue diverse forme. La presentazione di un concetto riferito sempre alla stessa immagine può, infatti, legarlo indissolubilmente ad una struttura verbale che il bambino ripete sistematicamente, senta comprenderne il reale significato (6). L utilizzo di tale modalità riabilitativa consente invece di operare delle generalizzazioni che permettono al piccolo di applicare i concetti appresi in tutte le situazioni che lo richiedono. E utile, inoltre, impiegare, a scopo terapeptico, attività varie per fornire al bambino esperienze diverse che lo aiutino a capire ciò di cui si sta ragionando. - LA CONTESTUALITA con tendenza alla decontestualizzazione - : per sviluppare nel bambino il linguaggio orale, nelle sue forme e funzioni, è opportuno, almeno in una prima fase del trattamento, stimolare la verbalizzazione sfruttando situazioni contingenti poiché il qui ed ora è più facilmente percepibile dal soggetto (6,16). In un secondo tempo, quando cioè si ottengono progressi sia in comprensione che in espressione, è possibile utilizzare materiale relativo ad esperienze passate allo scopo di sollecitare il bambino a privilegiare l uso della verbalità nello scambio di informazioni, che in precedenza avveniva attraverso più canali comunicativi. Soltanto dopo aver raggiunto un sufficiente grado di autonomia linguistica si può passare al racconto e al commento di esperienze personali di cui l interlocutore non è a conoscenza. La progressiva decontestualizzazione degli enunciati e l arricchimento delle conoscenze e del lessico favoriscono lo sviluppo dei pensiero logico, quindi una migliore organizzazione cognitiva e una più precisa applicazione delle regole di proiezione semantica. - IL COINVOLGIMENTO EMOTIVO - e non la partecipazione passiva : per

coinvolgere il bambino nell attività terapeutica e renderla meno gravosa è preferibile utilizzare materiale particolarmente trascinante, cioè che susciti l interesse del piccolo e stimoli la sua partecipazione attiva (5). La terapia logopedica richiede, infatti, un notevole impegno per l apprendimento del linguaggio orale o per la correzione di un comportamento verbale alterato: pertanto gli obiettivi terapeutici vanno raggiunti rivestendo di una forma ludica i compiti da svolgere (3,13,20). Inoltre la partecipazione emotiva, rinforzando la motivazione all apprendimento, richiama nel bambino una maggiore attenzione, facilitando i processi di memorizzazione. Parallelamente all attività esperenziale particolare importanza, al fine di realizzare una terapia efficace, assume la figura del LOGOPEDISTA che, oltre a selezionare le attività da svolgere durante la terapia deve interagire con il bambino in maniera costruttiva e porsi come valido modello comunicativo. Egli, durante l attività terapeutica, deve adoperare un lessico vario e strutture frastiche complete, selezionate in base all età e alle necessità espressive del bambino, che si arricchiscono progressivamente, in relazione allo sviluppo linguistico del soggetto. Tale MATERIALE VERBALE, soprattutto in questa fase della riabilitazione, va presentato al bambino in una doppia modalità, visiva e uditiva, consentendo, così, al piccolo di avvalersi anche della lettura labiale. Il terapista, inoltre, deve essere capace di INTERAGIRE con il paziente, adattando il suo comportamento a seconda dell individuo che gli sta di fronte e delle situazioni che di volta in volta si vengono a creare: deve saper sfruttare al meglio le proprie competenze comunicative, cioè saper comprendere le difficoltà che il piccolo può presentare e rimodellare il proprio messaggio in modo da renderglielo comprensibile. Inoltre, vale la pena di ricordare che uno scambio efficace di informazioni, soprattutto quando coinvolge un bambino, non può prescindere da una relazione affettiva significativa. III FASE La terza fase del trattamento logopedico dei bambini con IC prevede il perfezionamento delle abilità percettive e delle capacità verbali: in particolare essa si pone come obiettivo il miglioramento della: A) MBT e percezione acustica B) morfo-sintassi C) produzione vocale ed articolatoria III A L intervento riabilitativo ripropone attività per il potenziamento della MBT, della discriminazione, dell identificazione, del riconoscimento e della compresione, così come descritto nel paragrafo IIA: i compiti che si presentano al bambino sono pero più complessi e richiedono un più elevato grado di elaborazione percettiva. In questa fase terapeutica. a seguito dell intensa stimolazione uditiva il piccolo verrà condotto verso un più complesso stadio dello sviluppo delle abilità psico-percettive: egli dovrà, infatti, essere in grado di comprendere le informazioni uditive e interagire con l interlocutore sulla base di queste, rispondendo in maniera adeguata al contesto. Il programma terapeutico si compone quindi di esercizi per:

- LA MBT: vengono adoperati principalmente stimoli acustici quali sequenze ritmiche più lunghe ed elaborate, successioni di suoni e rumori, frasi di lunghezza crescente richiedendone l esatta riproduzione - LA DISCRIMINAZIONE: ìl bambino deve differenziare tra stimoli verbali con caratteristiche psico-acustiche molto simili. - L IDENTIFICAZIONE: si richiede al piccolo di identificare l item corretto nell ambito di una lista scritta di sillabe, di parole, di logotomi, di frasi. Gli stimoli impiegati per questo esercizio devono avere le stesse connotazioni percettive di quello precente. - IL RICONOSCIMENTO: il paziente deve ripetere le parole che il logopedista produce, senza avvalersi di alcun indizio sentantico. A tale scopo può essere utile adoperare lo Speech Tracking (17). - LA COMPRENSIONE: Viene chiesto ai bimbi di elaborare dei giudizi cognitivi su quanto ascoltato e rispondere in maniera adeguata alle richieste e al contesto, senza l ausilio della lettura labiale. In questa fase terapeutica gli stimoli impiegati sono perloppiù verbali ed hanno una valenza semantica, nonché una struttura fonologica e sintattica di difficoltà crescente; essi vengono somministrati prevalentemente a bocca schermata (6). III B Lo sviluppo dcl linguaggio nel soggettio ipoacusico può talvolta presentare delle disarmonie negli aspetti formali: in particolate è possibile evidenziare una compromissione del livello morfo-sintattico con errori nell uso della morfologia libera e flessa nonchè una ridotta espansione della frase (29,35). Il trattamento logopedico deve quindi mirare al recupero di tali deficit inizialmente sfruttando l impiego di materiali e metodi che favoriscano la comprensione di quelle strutture morfo-sintattiche omesse o male adoperate: solo quando il paziente avrà interiorizzato le forme linguistiche presentate se ne richiederà l utilizzo. In questa fase terapeutica vengono pertanto impiegati: - ILLUSTRAZIONI E DISEGNI: per l apprendimento delle competenze morfo-sintattiche possono essere impiegate immagini clhe illustrano quelle parti del discorso che solitamente il bambino non utilizza nell eloquio spontaneo. L uso di illustrazioni, e soprattutto di schede da scomporre e ricomporre, aiuta il piccolo a focalizzare la propria attenzione, agevolando in tal modo la costruzione di quelle rappresentazioni mentali necessarie alla successiva elaborazione linguistica (25.) (Per esempio immagini in ordine logico e cronologico). Uno strumento di verifica dell acquisizione di tali aspetti formali è la rappresentazione grafica, eseguita dal paziente, di enunciati proposti dal logopedista. Il disegno costituisce, inoltre, un mezzo terapeutico particolarmente gradito al bambino. (Per esempio: disegna La mamma torna a casa in macchina ). - LETTURA E SCRITTURA: un utile sostegno per l acquisizione di una corretta morfologia è rappresentato dall impiego della lettura e scrittura (28): l informazione visiva, caratterizzata da una elevata persistenza dello stimolo, consente in fatti al bambino di concentrarsi per tutto il tempo che gli è necessario. Grazie a tale facilitazione il piccolo comprende e mentorizza più agevolmente le forme

linguistiche relative ai funtori e ai modificatori, riuscendo successivamente a rievocarle (Per esempio: analisi di un brano; completamento di frasi). -DRAMMATIZZAZIONE: questa attività permette di applicare durante l eloquio spontaneo le regole morfo-sintattiche apprese a tavolino per sperimentarle negli usi interattivi. Il logopedista, coinvolgendo il bambino con l assegnazione di un ruolo definito, costruisce ad hoc delle situazioni in cui viene favorito il dialogo e l apprendimento dì nuove forme verbali (21) (Per esempio: uso dei burattini; interpretazione di ruoli). In questa fase della terapia si rende necessaria una stretta collaborazione con la scuola, in modo da strutturare programmi individualizzati alle esigenze del singolo paziente (23). III C L impianto cocleare, com è noto, garantisce l ascolto di tutte le componenti spettrali della voce. Questo vantaggio, assieme allo sviluppo delle abilità percettive realizzato attraverso la terapia logopedica, facilita un acquisizione quasi fisiologica delle caratteristiche vocali e articolatorie (5). Ciò nonostante può essere necessario un intervento specifico per perfezionare l espressione nei suoi aspetti segmentali e soprasegrnentali. In alcuni casi è sufficiente sollecitare l attenzione dei bambino, guidandola verso l ascolto delle corrette modalità di emissione (35) : infatti, grazie alle adeguate capacità di percezione, il piccolo può spontaneamente modificare la sua produzione e controllarla nel tempo. Al contrario, qualora il caso lo richiedesse, è possibile intervenire sugli aspetti articolatori e/o vocali alterati mediante tecniche rieducative che sfruttano l associazione di stimoli uditivi ad informazioni visive e propriocettive, così come previsto nei protocolli riabilitativi tradizionali. BIBLIOGRAFIA 1) Archbold S : Habilitation of young deaf children with cochlear implants. In: Cuda D. Caroggio A.: Sordità infantile profonda Edizioni Santa Croce, 96-100, 1997 2) Barker E.: Paediatric hahititation. In: Burdo S., Sanfrancesco L., Hose B. (eds) Impianto cocleare multicanale Masson, Milano, 135-141,1994. 3) Bertram B.: Concezione della terapia medica e della abilitazione e riabilitazione dei bambini con un impianto cocleare nel Centro di Impianti Cocleari di Hannover. I CARE 18, 63-69, Firenze, 1993. 4)Bertram B.: Special Pedagogic Care Program of the Cochlear Implant Center Wilhelm Hirte Hannover (CIC) for Children with a Cochlear Implant. Simposio: Rehabilitation of children with cochlear implant. Palma de Mallorca, 1997 5) Bertram B.: Preschool education and espressive language in children with a cochlear implant. In: Clark G. M. (ed) Coclear Implants XVI World Congress of Otorhinolaringology Head and Neck Surgery, Sydney. 1997. Monduzzi Ed.. Bologna. 41-46, 1997

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