Il Cane cardiopatico sviene le cose si mettono male!

Il Cane cardiopatico sviene le cose si mettono male! La malattia valvolare mitralica cronica, CVHD (Chronic Valvular Heart Disease) nel cane di piccola taglia rappresenta la patologia cardiaca più frequente in medicina veterinaria. L identificazione della patologia cardiaca è relativamente semplice: durante una visita il rilievo auscultatorio di un soffio e l eventuale presenza di sintomi riferibili alla patologia cardiovascolare, quali tachipnea, tosse e facile affaticabilità, fanno sospettare al veterinario la presenza di CVHD. L uso di strumenti diagnostici di approfondimento quali la radiologia, l elettrocardiografia, l ecocardiografia doppler forniscono conferme ai sospetti clinici e permetto di identificare correttamente lo stadio della malattia. La malattia presenta in genere un andamento cronico e progressivamente ingravescente con sopravvivenze di anni. Esistono casi non frequenti in cui i sintomi di esordio non sono tra i più comuni e la progressione della malattia assume un decorso diverso da quello atteso mediamente. Caso clinico Cane meticcio maschio intero Anni 9 peso 10 kg Richiesto consulto cardiologico per la presenza di ripetute sincopi. Terapia in corso Ramipril 1,25 mg q 24 h (0,125 mg/kg ) e furosemide 2,5 mg q12h (0,25 mg/kg) Considerazioni e valutazioni immediate: Valutazione dell evento sincope: o insorgenza dopo l accesso di tosse e durante l esercizio fisico o durata inferiore a 15 secondi o ripresa rapida o vocalizzazioni o urinazione post evento o sincopi considerate rare (4 o più volte in sei mesi) Valutazione della terapia attuale: o dosaggio di ACE inibitore corretto (dose consigliata 0,125 mg /kg die) o dosaggio della furosemide considerato non terapeutico (0,5-2 mg/kg ad intervalli variabili in base alla necessità) Esame clinico: aspetto generale o considerato buono respiro o normale (15 atti respiratori minuto) itto o aumentato a sinistra polso

o normale auscultazione o soffio pansistolico grado 4/VI proiezione mitralica (fig. 1) irradiato a destra Esame radiografico Valutazione della morfologia (fig. 2 e 3) o Ingrandimento atriale sinistro o Ingrandimento ventricolare sinistro o Decorso anomalo della vena cava caudale (non parallela al rachide) Valutazione del pattern o Pattern polmonare (fig. 4): Aspetto caratterizzato da radio densità aumentata compatibile con un pattern interstiziale. o Pattern vascolare (fig. 5): Si valuta una congestione venosa polmonare studiando i rapporti tra le dimensioni della vena lobare craniale, del bronco lobare craniale e dell arteria lobare craniale. Valutazione delle dimensioni cardiache (fig. 5). o Utilizzando il metodo VHS (Vertebral Heart Score) si ottiene un valore numerico che è indice delle dimensioni cardiache. Tale metodo è valido solo nelle patologie cardiache caratterizzate da sovraccarico volumetrico (come nel caso dell insufficienza mitralica). Elettrocardiogramma (fig. 6 ) (DII, velocità 50 mmsec, taratura10 mm/1 mvolt ) Freq. 160 bpm Ritmo sinusale Durate e ampiezze delle deflessioni: nei limiti della norma Valutazioni: In questo caso l elettrocardiogramma svela un aumento della frequenza cardiaca. Considerazioni: l aumento della frequenza cardiaca potrebbe essere considerato come un aumento della risposta adrenergica in un quadro clinico di scompenso cardiaco congestizio. Ecocardiografia Eseguita nelle proiezioni standard. Si ritiene un esame ecocardiografico standard l esame eseguito in decubito laterale destro e sinistro. L animale deve essere posto, ove le condizioni cliniche lo permettono, su di un tavolo appositamente forato, che permette di esguire lo studio con la sonda posizionata ventralmente rispetto al torace. Dalla proiezione parafernale destra, posizionando la sonda tra il 4 e il 5 spazio intercostale (sp.i.c.) tra lo sterno e la giunzione costo condrale, si ottengono numerose proiezioni utili, si studia la morfologia delle camere e degli apparati valvolari, si misurano diametri e volumi. Si registrano i

flussi sanguigni con la metodica doppler pulsato, continuo e codice di colore, rispettando, nei primi due, l allineamento più vicino a zero gradi. La proiezione parasternale destra asse lungo permette di evidenziare il ventricolo sinistro, la valvola mitrale e l atrio di sinistra, il tratto di efflusso ventricolare sinistro con la radice aortica, il setto interventricolare, l atrio e il ventricolo destro con la valvola tricuspide. Nel nostro caso clinico nella proiezione parasternale destra asse lungo (fig. 7 e 8) si evidenzia prolasso della valvola mitrale che presenta ispessimento dei lembi e, con l ausilio del color doppler, un rigurgito mitralico che invade completamente l atrio sinistro. Da entrambe le immagini è evidente un sovraccarico volumetrico sinistro importante confermato, in seguito, dagli indici cardiaci. La proiezione parasternale destra asse corto si ottiene dalla stessa posizione della proiezione parasternale destra asse lungo effettuando una rotazione in senso antiorario di 90. Tale proiezione è utile per studiare in sezione il cuore. Utilizzano la metodica m mode (motion mode) si osserva il movimento del ventricolo sinistro nel tempo. Nel nostro caso con la proiezione parasternale destra asse corto (fig. 9) si evidenzia, attraverso lo studio m mode, apparente ipercinesia setto parietale per riduzione del post-carico (la presenza del rigurgito in atrio di sinistra agevola lo svuotamento ventricolare sinistro) associato ad un aumento dei volumi ventricolari sinistri dovuti ad un aumento del precarico. Per postcarico si intende tutte le forze che il ventricolo deve impiegare per svuotarsi, per precarico si intende la quantità di sangue che arriva in ventricolo. Utilizzando la proiezione parasternale destra asse corto base cardiaca si studiano le dimensioni atriali sinistre e si stima l ingrandimento atriale sinistro in rapporto alle dimensioni aortiche, rapporto atrio sinistro/aorta 2,71. (fig. 10). In ecocardiografia veterinaria il rapporto atrio sinistro /aorta viene utilizzato per valutare numericamente l entità dell ingrandimento dell atrio di sinistra dovuto alla presenza del rigurgito mitralico che determina aumento della quantità di sangue in atrio sinistro. L adattamento morfologico dell atrio permette, distendendosi cronicamente, di sopportare volumi rigurgitanti importanti e di non determinare aumenti pressori che esiterebbero in congestione venosa ed edema polmonare. Le dimensioni atriali, quantificate con il rapporto atrio sinistro/aorta permettono di stimare indirettamente il volume di sangue rigurgitante e quindi la gravità della malattia stessa. Le proiezioni eseguite da sinistra si ottengono posizionando la sonda sul fianco sinistro in decubito laterale sinistro, tra il 5 e 7 sp.i.c. a livello dello sterno. Da questa proiezione è possibile studiare, oltre alla morfologia cardiaca, i flussi trans mitralico, trans tricuspidale e trans aortico; con una rotazione di 90 in senso antiorario e cambiando leggermente l inclinazione della sonda è possibile, allineandosi, studiare il flusso trans polmonare. Dalla proiezione parasternale sinistra apicale quattro camere si valuta, principalmente, la velocità e la direzione del rigurgito mitralico, si esegue una valutazione soggettiva del volume rigurgitante calcolando la percentuale di invasione in atrio del sangue proveniente dal rigurgito in sistole. (fig. 11). Si studia il flusso diastolico trans mitralico che permette i valutare le condizioni di accoglienza del ventricolo sinistro. Si studia la eventuale presenza di rigurgito tricuspidale, che potrebbe essere la conseguenza di malattia degenerativa anche della valvola atrioventricolare destra o di complicanze quali l ipertensione polmonare.

Nel nostro caso registriamo rigurgito mitralico, ingrandimento atrioventricolare sinistro, degenerazione e prolasso della valvola mitrale; non si evidenzia rigurgito tricuspidale. Considerazioni ecocardiografiche Ingrandimento atriale e ventricolare sinistro rigurgito mitralico importante anomalie valvolari mitraliche La diagnosi ecocardiografica è di malattia valvolare mitralica con prolasso, rigurgito grado VI (diffusione del rigurgito in più del 50% dell atrio sinistro) Valutazioni e terapia Valutando il paziente, la radiografia, l elettrocardiogramma e l ecocardiografia si procede come segue: Il paziente viene inserito in classe C secondo la recente classificazione A.C.C. - A.H.A. mod. (1) (American College of Cardiology/ American Hearth Association) e in classe 2 della classificazione I.S.A.C.H.C. (International Small Animal Cardiac Hearth Council). La classificazione A.C.C. - A.H.A. mod. divide i soggetti affetti da CVHD in 4 classi: Classe A: paziente a rischio di sviluppare malattia cardiaca; Classe B : paziente con malattia strutturale cardiaca rilevabile ma che non presenta sintomi o B1: paziente con malattia asintomatica e che non presenta segni di rimodellamento cardiaco; o B2: paziente con malattia asintomatica e che presenta segni di adattamento emodinamico alla malattia: rimodellamento dei settori sinistri (ingrandimento atrio - ventricolare); Classe C: paziente che per non manifestare segni clinici necessita di terapia sia in acuto che in somministrazione cronica; Classe D: paziente con malattia in fase finale che presenta refrattarietà alla terapia standard. La classificazione I.S.A.C.H.C. utilizzata dal 1994 divide i soggetti affetti da insufficienza cardiaca in 3 classi: Classe 1: pazienti asintomatici o Classe 1A: pazienti in cui sono rilevabili segni strumentali di malattia cardiaca ma che non presentano rimodellamento; o Classe 1B: pazienti in cui sono rilevabili segni strumentali di malattia cardiaca che presentano rimodellamento; Classe 2: pazienti con malattia cardiaca strutturata che necessitano di terapia farmacologica per rimanere senza sintomi clinici evidenti Classe 3: pazienti con insufficienza cardiaca grave o Classe 3 A: malattia cardiaca grave che può essere gestita a domicilio; o Classe 3 B: malattia cardiaca grave che richiede ospedalizzazione.

Le sincopi, vista l associazione con il sintomo tosse vengono classificate come neuro mediate situazionali. L a sincope da tosse è un evento che si manifesta in soggetti che, in seguito all episodio tosse, innescano un riflesso di bradicardia e ipotensione. (fig. 12, 13 e 14).Tale meccanismo è alla base della ipossia cerebrale che scatena l evento sincope. I soggetti affetti da malattia valvolare mitralica cronica sono predisposti a questo tipo di sincope in rapporto a: presenza di ingrandimento atriale sinistro che determina compressione del bronco di sinistra e favorisce l insorgenza della tosse; presenza di associazioni con malattie croniche respiratorie sia delle basse vie che delle alte vie quali, tracheomalacia e presenza di velo palatino lungo, bronchiti croniche e fibrosi polmonare; variazioni della portata cardiaca che determina una down regulation dei barorecettori aortici, che abituati a lavorare a basse pressioni, non rispondono rapidamente, con meccanismi adattatori rapidi, alle variazioni pressorie. Non si può escludere l evento aritmico anche se durante la visita non si sono evidenziati ritmi anomali. Si decide di correggere la terapia come segue: furosemide 20 mg ogni 12 ore (2 mg/kg ogni 12 ore); si conferma il Ramipril a 1,25 mg ogni 24 ore (0,125 mg/kg ogni 24 ore); si aggiunge pimobendan 2,5 mg ogni 12 ore (0,25 mg/kg ogni 12 ore) facendo attenzione alla somministrazione a digiuno e mantenendo il digiuno per un ora; si educa il proprietario a far in modo che il cane non si agiti particolarmente e quindi non inneschi il meccanismo tosse e successiva sincope. Viene richiesto un controllo a 6 mesi salvo complicazioni. CONTROLLO A 6 MESI Il soggetto si presenta stabile, le sincopi non si sono più manifestate e la qualità della vita del cane è notevolmente migliorata. Non si rilevano alterazioni di parametri ematochimici. Si eseguono tutti gli esami previsti: ECG, RX ed Ecocardiografia doppler. Gli esami ematochimici risultano nella norma e non si evidenzia peggioramento della malattia cardiaca. Si conferma la terapia e si consiglia un controllo a 6 mesi. CONTROLLO A 4 MESI (10 MESI DALLA PRIMA VISTA) Il cane viene sottoposto a visita anticipatamente rispetto a quanto previsto per insorgenza di sintomi respiratori rappresentati da tachipnea (35 atti respiratori minuto) e intolleranza all esercizio fisico. Il proprietario non riferisce insorgenza di sincopi né di tosse. Si procede all esecuzione di radiogrammi del torace al fine di valutare lo stato di congestione venosa ed eventuale presenza di edema polmonare.

Alla radiografia si evidenzia aumento del volume cardiaco con edema interstiziale e congestione venosa. Si decide di aumentare il dosaggio del diuretico passando ad una somministrazione di 20 mg di furosemide 3 volte a dì. Si preferisce ridurre gli intervalli temporali e non aumentare le dosi ogni 12 ore per salvaguardare la funzione renale in considerazione della possibile eccessiva riduzione della pressione sistolica a seguito di un dosaggio maggiore di diuretico. Si aumenta la dose di Ramipril da 1,25 mg die (0,125 mg/kg) a 2,5 mg die die (0,25 mg/kg) per evitare una attivazione del Sistema Renina Angiotensina Aldostrerone (SRAA) in risposta all ipovolemia indotta dall aumento della somministrazione di furosemide stessa. In questo modo si otterrà un maggior controllo della terapia cardiovascolare. (6) L elettrocardiogramma e l ecocardiografia doppler non si discostano dai precedenti controlli. Gli esami ematochimici sono normali. Si consiglia un controllo a sei mesi a paziente stabile. TERZO CONTROLLO A 4 MESI (14 MESI DALLA PRIMA VISITA) Si esegue anticipatamente la visita di controllo per insorgenza, nuovamente di tachipnea e intolleranza all esercizio fisico. Alla visita si rileva deficit di polso con frequenza di circa 180 bpm. Si eseguono i radiogrammi del torace e si evidenzia una lieve variazione dei diametri trasverso e longitudinale del cuore con un ingrandimento maggiore dell atrio sinistro. Si esegue un ECG di controllo (fig. 16 ) (DII, velocità 50 mmsec, taratura10 mm/1 mvolt DII) Freq. 200 bpm Ritmo sinusale Presenza di alcuni complessi ventricolari anomali precoci, in assenza di onda P con morfologia QRS stretto. Si ritiene possano essere complessi anomali di provenienza nodale o Hissiana. L esame ecocardiografico rileva lievi peggioramento degli indici di sovraccarico volumetrico ventricolare sinistro. Si sottopone il cane ad un esame Holter ECG 24 h (fig. 17) Si evidenziano fenomeni aritmici ventricolari organizzati in bigeminismo e trigeminismo. Sono evidenziati lembi di tachicardia atriale focale. Non si evidenziano potenziali tardivi nell elettrocardiogramma ad alta risoluzione. Si ritengono gli eventi aritmici non rappresentativi di un rischio aumentato di morte per cui non si sottopone il cane a terapia specifica in virtù della tossicità dei farmaci antiaritmici utilizzabili. Si decide di adeguare la dose di furosemide fino a controllo dei sintomi cercando di utilizzare comunque la dose minima efficace. Il soggetto si stabilizza utilizzando una dose di furosemide di 25 mg ogni 8 ore (2,5 mg/kg ). Si richiede un controllo competo a 4 mesi. CONTROLLO A 4 MESI (18 MESI DALLA PRIMA VISITA)

Alla visita il soggetto si presenta stabile, viene notata una leggera distensione addominale. Si eseguono tutti i controlli previsti con l aggiunta di una ecografia addominale. Il cane presenta lieve distensione delle vene epatiche con lieve falda di liquido libero in addome che agli esami laboratoristici si rivela essere trasudato. Alla luce dell insorgenza di lieve ascite si introduce nella terapia lo spironolattone a dosaggio di 2 mg/kg die. Attuale terapia Furosemide 25 mg (2,5 mg/kg) ogni 8 ore Ramipril 2,5 mg (0,25 mg/kg) ogni 24 ore Pimobendan 2,5 mg (0,25 mg/kg) ogni 12 ore Spironolattone 20 mg (2mg/kg) ogni 24 ore Si ottiene un controllo della sintomatologia. Scomparsa di ascite CONTROLLO A 4 MESI (22 MESI DALLA PRIMA VISITA) La proprietaria riferisce peggioramento clinico evidente con frequenti episodi di tachipnea e difficoltà nel riposare. Riferisce riduzione dell attività fisica. Si esegue un prelievo per valutare la funzionalità renale ed epatica che risulta nei limiti della norma. Si controlla il paziente per escludere fenomeni aritmici e/o complicanze di altro genere. L elettrocardiogramma mostra una tachicardia a QRS stretti con intervalli R-R irregolarmente irregolari, non si evidenziano onde P, la frequenza di scarica ventricolare è 180 bpm. La diagnosi è di fibrillazione atriale. (fig. 18) All ecocardiografia si evidenzia un sovraccarico volumetrico sinistro con alterazioni valvolari mitraliche maggiormente evidenti (figura 19). Lo studio del flusso attraverso la valvola mitrale con il doppler continuo mette in evidenza rigurgito mitralico con variazioni della velocità di picco correlata alle variazioni della frequenza cardiaca che modificandosi costantemente, influenza il riempimento diastolico. In conseguenza delle variazioni di riempimento diastolico evidenziamo variazioni dei flussi rigurgitanti. (fig. 20). Lo studio del pattern di riempimento ventricolare sinistro con il doppler pulsato mette in evidenza aumento della velocità dell onda E con riduzione dl tempo di decelerazione. Si procede alla somministrazione di digossina al dosaggio di 0,0625 mg (0,000625 mg/kg) ogni 12 ore. A controllo dopo 7 giorni il soggetto appare migliorato e presenta una frequenza cardiaca media di circa 130 bpm. La digossinemia è nei range terapeutici e i valori ematici sono normali. Si conferma la terapia. Furosemide 25 mg ( 2,5 mg/kg ) ogni 8 ore Ramipril 2,5 mg (0,25 mg/kg) ogni 24 ore Pimobendan 2,5 mg (0,25 mg/kg) ogni 12 ore Spironolattone 20 mg (2mg/kg) ogni 24 ore Digossina 0,0625 mg (0,000625 mg/kg) ogni 12 ore CONTROLLO DOPO 3 MESI (25 MESI DALLA PRIMA VISITA)

Le condizioni del paziente vengono considerate stabili anche se si osserva lieve dimagrimento (peso 9,2 kg). Il proprietario riferisce alcuni momenti di ingravescenza della sintomatologia seguiti da periodi di remissione dopo sostituzione della somministrazione della furosemide dalla via orale alla via parenterale al medesimo dosaggio. Si consiglia di proceder in tal senso. Probabilmente il cane presenta un ridotto assorbimento del farmaco e la periodica somministrazione sottocute di furosemide aiuta a ridurre la congestione venosa e l edema interstiziale cronico. Il soggetto è deceduto spontaneamente dopo 2 mesi dall ultimo controllo. Considerazioni Al momento della diagnosi la malattia cardiaca era già ad uno stadio avanzato ma non tale da compromettere la qualità della vita e l esercizio. Le sincopi sono state valutate come neuro mediate riflesse situazionali da tosse. Con la terapia e con l educazione del proprietario si è riusciti a dare al cane una buona qualità della vita controllando anche gli eventi sincopali. La presenza di sincope non viene ritenuta un evento prognostico negativo, poiché classificata come neuro mediata. Il tempo di sopravvivenza è stato di circa 27 mesi (810 giorni). Il tempo di sopravvivenza nei soggetti in classe ISHACH 2 può arrivare a 28 mesi (840 gg), però il rapporto atrio Sx/Ao maggiore di 1,7, è fattore di rischio indipendente per la progressione della malattia e il decesso dell animale (2). Apparentemente le condizioni del cane alla prima presentazione facevano supporre una rapida progressione con prognosi non favorevole. In realtà l analisi dell evento sincope, il corretto controllo della sintomatologia con la ricerca della terapia più adeguata, la sensibilità del proprietario e le variazioni terapeutiche hanno permesso al cane di avere un tempo di sopravvivenza inaspettato e di godere di una buona e successivamente sufficiente qualità della vita fatta eccezione negli ultimi 2 mesi. L esperienza in questo caso clinico ci deve insegnare che le risorse terapeutiche associate a controlli periodici e a collaborazione da parte del proprietario forniscono maggiori possibilità di sopravvivenza a lungo termine.

Figura 1: area di proiezione del soffio udibile con il fonendoscopio, come schematizzato il soffio da insufficienza mitralica è un soffio sistolico, posizionato tra il primo tono (S1) e il secondo tono (S2) Figura 2: la valutazione della morfologia cardiaca viene effettuata utilizzando il sistema dell'orologio cardiaco, al fine di identificare con facilità le modificazioni dell'ombra cardiaca stessa. Nell immagine si evidenzia un marcato aumento dell'atrio di sinistra (ore 12-ore 2), un aumento del volume del ventricolo sinistro (ore 2 ore 5) e un apparante aumento del volume del ventricolo di destra (ore 5 ore 9). (3)

Morfologia cardiaca Figura 3: Si evidenzia come l apparente aumento di volume del ventricolo destro è in realtà dovuto ad una variazione della geometria cardiaca con aumento del volume del ventricolo di sinistra stesso che spinge in avanti il ventricolo destro aumentandone anche il contatto bordo sternale. (3) Pattern polmonare Edema interstiziale Figura 4: l aspetto del parenchima polmonare è compatibile con un pattern polmonare di tipo interstiziale caratterizzato da un aumento della visibilità radiografica delle strutture dell interstizio che porta ad una radio densità complessivamente aumentata. La valutazione della radio densità viene effettuata valutando sempre la qualità radiografica: si valuta corretta una radiografia toracica che permette l identificazione radiotrasparente dello spazio intervertebrale all altezza della base cardiaca. (3)

Pattern vascolare Congestione venosa Dimensioni del cuore VHS: 6,5 + 6 =12,5 Figura 5: si valuta la vascolarizzazione studiando il binario lobare craniale caratterizzato dal decorso parallelo in senso dorsoventrale da arteria, bronco e vena lobare craniale. Normalmente il diametro dei vasi deve essere uguale. In questo caso abbiamo congestione venosa evidenziabile radiologicamente da un aumento dello spessore della vena rispetto all arteria. Si utilizza il sistema del Verterbral Heart Score (VHS) per valutare l ingrandimento dell ombra cardiaca dando un valore numerico in base al numero di vertebre toraciche (3, 4) corrispondenti a partire dal margine craniale della 4 vertebra toracica Figura 6: ECG Derivata II, velocità di scorrimento 50 mmsec, taratura 10 mm/1mvolt, freq. 160 bpm ritmo sinusale; onde P 40 msec - 0,3 mvolt; intervallo PQ 77 msec; Complesso QRS: durata 48 msec, ampiezza onda Q 0,33 mvolt, onda R 1,25 mvolt, asse QRS + 60 ; intervallo QT 144 msec, ampiezza 0,02 msec. Valori tutti nei limiti della norma tranne per la frequenza cardiaca considerata ai limiti massimi. (5)

Figura 7: proiezione parasternale destra asse lungo b-mode: si evidenzia un aumento del volume del ventricolo e dell atrio di sinistra, i lembi valvolari mitralici sono prolassanti in atrio sinistro. Figura 8: proiezione parasternale destra asse lungo con l ausilio del color doppler si evidenzia un rigurgito mitralico che invade completamente l atrio di sinistra nella fase sistolica.

Figura 9: proiezione parasternale destra asse corto m mode. In questa proiezione si possono eseguire alcune misurazioni utili per valutare lo stato emodinamico del paziente. Figura 10: proiezione parasternale destra asse corto base cardiaca, proiezione utilizzata per effettuare il confronto fra il diametro della aorta e il diametro dell atrio di sinistra.

Figura 11: proiezione parasternale sinistra apicale 4 camere effettuata per poter visualizzare con la metodica doppler continuo il flusso del rigurgito che si evidenzia in tutta la sistole al di sotto della linea di base (identificato dalla freccia rossa). Figura 12: schema di stimolazione dei meccanismi rapidi di adattamento pressorio

Figura 13: schema di stimolazione dei meccanicismi meccanismi di adattamento pressorio rapidi. Centro vasomotore Centro cardioinibitore Pressione _ Pressione _ Cervello Stim. centro cardioinibitore Depress. centro vasomotore Depress. centro cardioinibitore Stim. centro vasomotore Bradicardia e vasodilatazione Tachicardia e vasocostrizione Figura 14: schema di stimolazione dei meccanismi di adattamento pressorio rapidi

Figura 15: radiografica di controllo. Si applicano i sistemi di valutazione come illustrato in figura 2, 3 e 4 Figura 16: ECG Derivata II, velocità di scorrimento 50 mmsec, taratura 10 mm/1mvolt, freq. 200 bpm ritmo sinusale; onde P 50 msec -0,3 mvolt; intervallo PQ 83 msec; Complesso QRS: durata 59 msec, ampiezza onda Q 1,42 mvolt, onda R 3,48 mvolt, asse QRS + 60 ; intervallo QT 170 msec, ampiezza 0,47 msec. Il terzo e il terzultimo battito sono ectopie ventricolari con dissociazione atrioventricolare isoritmica (5) Figura 17: tachicardia atriale focale a lembi autolimitanti, sono evidenti ectopie ventricolari.

Figura 18: Registrazione ECG Derivata II, velocità di scorrimento 50 mmsec, taratura 10 mm/1mvolt Figura 19: ecografia in proiezione parasternale destra asse lungo. Si evidenzia sovraccarico volumetrico ventricolare sinistro con alterazioni della valvola mitrale. Figura 20: doppler continuo del flusso trans mitraico. E evidente una variazione della velocità del rigurgito mitralico in rapporto al differente tempo di riempimento diastolico conseguenza della sottostante aritmia (fibrillazione atriale)

Figura 21: flusso trans mitralico con un aumento della velocità dell onda E associata a rapida decelerazione indice di elevate pressioni atriali e ventricolari sinistre con riduzione della compliance ventricolare sinistra. Bibliografia 1) Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic alular heart disease, C. Atkins et al, JVIM 2009;23:1142-1150 2) Burrell M. et al Survival characteristic and prognostic variables in canine mitral regurgitation attributable to myxomatous valve degeneration. J Vet. Int.Med.,2008, 22: 120-128. 3) Sutter & Lord, Thoracic Radiologhraphy, a text atlas of thoracic diseases of the dog and cat, Ed. Peter F.Sutter Wettswil, Switzerland 4) Buchanan JW, Bücheler J - Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. J Am Vet Med Assoc. 1995 Jan 15;206(2):194-9. 5) Santilli R.A., Perego M. Elettrocardiografia nel cane e nel gatto, genesi e interpretazione del ritmo cardiaco - Elsevier 2009 6) Lefebvre H.P. et al - Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Parameters of Ramipril and Ramiprilat in Healthy Dogs with Reduced Glomerular Filtration Rate J.Vet.Int.Med. 2006, vol.20 n 3 May/June Autore Dott.ssa Fortunata Farina fofarin@tin.it Si ringrazia il dottor R.Santilli, DMV, Dipl. ECVIM (Ca) Cardiology, Phd Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA) - per le immagini del esame Holter e per la revisione del caso clinico.