Disturbi dell Infanzia e dell Adolescenza
DSM IV E un sistema diagnostico multiassiale che permette una valutazione sistematica e completa di tutte le sfaccettature del funzionamento di un individuo al fine di ottenere la descrizione più completa per poter pianificare il trattamento e determinare la prognosi. Il sistema di classificazione DSM-IV contiene una lista di 42 disturbi di Asse I e di Asse II. L Asse I viene utilizzato per registrare i disturbi psichiatrici o le sindromi cliniche e le altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica. Esso non include i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale, che vengono registrati sull Asse II. Nell Asse III vengono inquadrate le condizioni mediche generali. Al fine di completare la descrizione diagnostica, altri settori valutabili sono rappresentati dall Asse IV per l inquadramento dei problemi psicosociali e ambientali, e dall Asse V che corrisponde ad un inquadramento globale del funzionamento.
Disturbi generalizzati dello sviluppo Sono nell asse I; comprendono le categorie in cui una grave alterazione del funzionamento e una menomazione generalizzata si estendono a molte aree (interazione sociale, comunicazione,comportamento) Disturbo autistico: età di esordio 3 anni; comportamento fortemente anormale in relazione al livello di sviluppo della persona, interazioni sociali e comunicazione menomate.
Disturbi dell apprendimento, della comunicazione e delle capacità motorie Sono nell asse I; includono funzioni deficitarie nel campo della lettura, dell espressione scritta e del calcolo; dell eloquio e del linguaggio; della coordinazione motoria. I disturbi dell apprendimento devono essere distinti dalle variazioni normali nell acquisizione e dalle difficoltà dovute alla mancanza di opportunità, a insegnamento insufficiente o a scolarizzazione inadeguata. I disturbi dell apprendimento possono essere diagnosticati in presenza di un deficit sensoriale o condizione medica generale.
Disturbi da comportamento dirompente e da deficit di attenzione Asse I; l esordio più precoce è ritenuto indicatore di esito più grave. Maggiore presenza di aggressività a disturbo antisociale di personalità nell età adulta. Disturbi dell alimentazione Asse I; bulimia e anoressia; i disturbi di nutrizione e alimentazione di infanzia e prima fanciullezza includono disturbi dell alimentazione caratterizzati da alterazioni persistenti dell alimentazione e nutrizione che si manifestano durante infanzia e prima fanciullezza. Disturbo da tic Asse I; età soglia di esordio: 18 anni. Altri disturbi di infanzia, fanciullezza e adolescenza
Asse I; questa sezione include: disturbo d ansia da separazione, mutismo selettivo, disturbo reattivo dell attaccamento, disturbo da movimenti stereotipati, disturbo dell infanzia. La sezione disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell infanzia o nell adolescenza contiene diagnosi più tipiche per questa fascia di età, ma anche tutte o quasi le altre diagnosi DSM IV, vanno considerate in ogni fase della vita.
Asse II Disturbi di personalità Asse II; codifica i disturbi di personalità e registra le caratteristiche di personalità maladattive rilevanti e i meccanismi di difesa. Sistema multiassiale DSM: ha lo scopo di integrare e facilitare la raccolta e organizzazione delle informazioni cliniche con tutte le implicazioni per il trattamento. ASSE III: valutazioni di condizioni mediche o fisiche. ASSE IV e V: informazioni aggiuntive.
Asse III: registrazione delle condizioni mediche generali SCOPO DELL ASSE III: indicare condizioni mediche generali in atto che siano rilevanti per la comprensione o gestione del caso. Le relazioni tra disturbi psichiatrici e condizioni mediche generali possono essere eziologiche o meno. Asse III: condizioni mediche generali, categorie: o malattie infettive o parassitarie; o neoplasie; o malattie endocrine, della nutrizione, disturbi immunitari; o malattie del sistema nervoso e circolatorio; o malattie degli apparati: respiratorio, digerente; o malattie della pelle e dell apparato scheletrico; o lesioni e avvelenamenti.
Asse IV: registrazione dei problemi psicosociali e ambientali Asse IV: riguarda i fattori stressanti psicosociali e ambientali. Questo asse incoraggia l identificazione dei fattori di stress ambientali negativi e dell assenza di supporti sociali. L uso di questo asse può anche aiutare a valutare l importanza dello stress situazionali in molti disturbi dei bambini e l impatto della psicopatologia su certi aspetti del contesto psicosociale e ambientale del bambino.
La scala, all interno dell asse IV, è usata per individuare le categorie rilevanti e specificare fattori, situazioni e eventi rilevanti. Sull asse IV, ogni fattore di stress è elencato indipendentemente dalla significatività eziologica. Asse IV: problemi psicosociali e ambientali, categorie: o problemi correlati all ambiente sociale; o problemi educativi; o problemi lavorativi; o problemi abitativi; o problemi economici.
Asse V: valutazione globale del funzionamento Asse V: usato per registrare il livello globale di funzionamento di un individuo al momento della valutazione. Dirigere l attenzione del clinico verso le risorse di un bambino può dare informazioni importanti per la terapia. Il DSM IV fornisce una Scala per la valutazione globale del funzionamento (GAF) per la codificazione dell Asse V. Le informazioni derivano da 3 aree: relazioni sociali, progresso negli studi basato sulle prestazioni, uso del tempo libero.
Linee guida generali per le modalità di trattamento Inquadramento e identificazione di un disturbo sono due aspetti del procedimento diagnostico. Elementi vitali di questa procedura: formulazione e valutazione continuativa di un piano di trattamento sono elementi vitali di questa procedura. Una volta stabilita la diagnosi, le decisioni relative al trattamento devono riguardare prima di tutto l inquadramento della gravità attuale e dell evoluzione probabile se la condizione non viene trattata. La terapia familiare cerca di capire perché il bambino è diventato paziente e come la famiglia può essere modificata per darsi mutuo supporto nell affrontare i problemi attuali e futuri.
TERAPIA COMPORTAMENTALE: essenziale analisi dei comportamenti problematici: collaborazione del bambino e della famiglia è importante specie con bambini piccoli. La collaborazione è influenzata dalla motivazione a ricevere il trattamento, dalla capacità del bambino e dei membri della famiglia a rapportarsi col clinico e dalla qualità delle interazioni fra i membri della famiglia. Ogni bambino che ha un disturbo richiede un approccio comportamentale su misura; importanza della famiglia nel trattamento di un bambino.
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI: si deve valutare se il farmaco è la giusta via per curare un particolare bambino; deve essere valutato il sentimento di disperazione del bambino, il significato del farmaco per la famiglia o per la scuola e la gravità della condizione. Questi fattori possono influenzare la scelta di un farmaco, o andare contro l uso di qualsiasi farmaco.
Farmacoterapia e disturbi della fanciullezza Il DSM può favorire l inquadramento sistematico dei pazienti, e dare la metodologia per affrontare problemi relativi a diagnosi e trattamento. Si conosce poco della specificità diagnostica degli effetti dei farmaci e nessuna relazione fra farmaci e diagnosi è stata ancora stabilita. Ritardo mentale Anche se bambini R.mentale e autistici hanno di solito risposta carente ai farmaci stimolanti, possono esserci eccezioni, e programmi con dosaggi alternati potrebbero essere importanti nel trattamento dei singoli pazienti. Disturbi generalizzati dello sviluppo Mentre la farmacoterapia può essere efficace complemento al trattamento dei disturbi generalizzati dello sviluppo, la scelta del farmaco deve basarsi su un approccio mirato al sintomo.
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Caratteristica fondamentale del DSM è la separazione dei problemi di attenzione e iperattività da quelli relativi al comportamento e alla condotta. Beneficio del trattamento con i farmaci: documentato sul comportamento irrequieto e impulsivo. L osservazione, il riconoscimento, la descrizione e l identificazione sono passaggi importanti nel sistema diagnostico. La classificazione permette di organizzare l osservazione attraverso le descrizioni, nel DSM IV gli specifici criteri diagnostici e la diagnosi differenziale sono i fattori organizzativi. Ritardo mentale e disturbi generalizzati dello sviluppo coesistenza di questi due tipi di disturbi; adeguata pianificazione degli interventi richiede che vengano registrati sia il livello intellettivo sia i disturbi dello sviluppo.
Disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato Menomazione grave e pervasiva nello sviluppo dell interazione sociale reciproca e delle capacità di comunicazione verbale e non verbale. Disturbo reattivo dell attaccamento dell infanzia o della prima fanciullezza Tale disturbo fa parte della categoria ALTRI DISTURBI DI INFANZIA, FANCIULLEZZA E ADOLESCENZA ; reazioni sociali disturbate e inadeguate rispetto al livello di sviluppo, sono l alterazione fondamentale. Situazioni di insufficiente accudimento. Si manifesta prima dei 5 anni; deficit principali: 1. incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in modo adeguato al livello di sviluppo; 2. persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del bambino, di benessere, stimolazione e affetto; 3. persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali; 4. ripetuti cambiamenti della figura che si prende cura del bambino.
SCHIZOFRENIA: è soprattutto un disturbo dell età adulta giovane; non fa quindi parte della sezione DSM-IV sui disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta in infanzia, fanciullezza o adolescenza. Manifestazione relativamente frequente nella tarda adolescenza. Schizofrenia Il DSM-IV distingue 5 sottotipi di schizofrenia: tipo paranoide, tipo disorganizzato, tipo catatonico, tipo indifferenziato, tipo residuo. CONCETTO DI PSICOTICO: descrive una vasta fascia di comportamenti caratterizzati da perdita dei confini dell io o da grossolana menomazione del test di realtà; quando c è questa condizione il soggetto non è in grado di valutare l accuratezza delle proprie percezioni e pensieri, e quindi interpreta in modo scorretto la realtà esterna. Per diagnosticarla, i sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese. DSM IV, CRITERI: sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese, con disfunzioni sociali e lavorative.
DISTINZIONE SCHIZOFRENIA/DISTURBO AUTISTICO il disturbo di ASPERGER è quello che più di tutti rischia di essere scambiato per schizofrenia ad esordio nella fanciullezza; entrambe sono condizioni rare. Manifestazioni che li differenziano: disturbo relativamente intatto delle funzioni cognitive e linguistiche, assenza di allucinazioni o deliri, menomazione grossolana nelle interazioni sociali.
DISTINZIONE DISTURBI PSICOTICI/DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA soggetti con isolamento sociale di natura cronica e continuativa, che non hanno alterazioni formali del pensiero. Con gli adolescenti, è importante escludere un disturbo psicotico indotto da sostanze. Gli altri disturbi che devono essere considerati quando c è esordio di condizione psicotica nella fanciullezza o adolescenza sono: disturbi psicotici dovuti a condizione medica generale disturbo psicotico indotto da sostanze disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche disturbo schizoaffettivo disturbo depressivo e bipolare disturbo ossessivo-compulsivo disturbi dissociativi disturbi della comunicazione
Criteri diagnostici per la schizofrenia DELIRI, ALLUCINAZIONI, ELOQUIO DISORGANIZZATO, SINTOMI NEGATIVI PER UN PERIODO DI TEMPO IN UN AREA DI FUNZIONAMENTO COME IL LAVORO, I SEGNI CONTINUATIVI DEL DISTURBO PERSISTONO X ALMENO 6 MESI NESSUN EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE SI E VERIFICATO INSIEME ALLA AL DI SOTTO DEL LIVELLO DI FUNZIONAMENTO (ALMENO 1 MESE DI SINTOMI) SCHIZOFRENIA
Criteri diagnostici per i sottotipi della schizofrenia TIPO PARANOIDE Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive; nessuno dei sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, affettività inadeguata. TIPO DISORGANIZZATO I sintomi eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita: non sono soddisfatti i criteri per il tipo catatonico. TIPO CATATONICO Quadro clinico dominato da almeno 2 di questi sintomi: arresto motorio, eccessiva attività motoria, negativismo estremo, peculiarità del movimento volontario, ecolalia o ecoprassia (imitazione dei movimenti) TIPO INDIFFERENZIATO Sono presenti i sintomi che soddisfano il primo criterio della schizofrenia, ma che non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico. TIPO RESIDUO Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamenti disorganizzati o catatonici. Manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi
Disturbo schizofreniforme Le caratteristiche di questo disturbo sono identiche a quelle della schizofrenia, eccetto che per la durata; essa, di più di 2 settimane, ma meno di 6 mesi, è considerata fondamentale per diagnosi di Disturbo Schizofreniforme. E un disturbo diagnosticato raramente nella fanciullezza; quadro clinico caratterizzato da turbamenti emotivi, paura, confusione e allucinazioni vivide.
DISTURBI DELL APPRENDIMENTO DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE DISTURBI DELLE CAPACITA MOTORIE - disturbo della lettura; - disturbo del calcolo; - Disturbo dell espressione scritta; - Disturbo dell apprendimento non altrimenti specificato. - Disturbo dell espressione del linguaggio; - disturbo misto dell espressione e ricezione del linguaggio; - disturbo della fonazione; - balbuzie; - disturbo comunicazione. non altrimenti specificato. - disturbo di sviluppo della coordinazione.
Disturbo da deficit di attenzione e da comportamento dirompente: - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con disattenzione predominante; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con iperattività impulsività predominanti; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, NAS; - disturbo della condotta; - disturbo oppositivo provocatorio.
Disturbo da deficit di attenzione e iperattività All interno della categoria DDAI ci sono due sottocategorie: disattenzione e iperattività/impulsività; Il decorso del disturbo varia. L iperattività nella fanciullezza è un fattore di rischio, per abuso di sostanze più avanti nel tempo e/o disturbo antisociale di personalità. Esordio dei sintomi prima dei 7 anni; i sintomi devono esserci in due o più situazioni (scuola e casa). A scuola le difficoltà aumentano, poiché le disattenzioni causano problemi nel terminare compiti scolastici. Il deficit primario riguarda la distraibilità e la mancanza primaria di attenzione. I sintomi di iperattività impulsività creano problemi a scuola, a causa dell estrema irrequietezza
SOTTOTIPI DEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA : disturbi da DDAI, tipo combinato: almeno 6 sintomi di disattenzione e almeno 6 sintomi di iperattività/impulsività sono stati presenti per almeno 6 mesi. disturbi da DDAI, tipo con disattenzione prevalente: sono presenti 6 sintomi di disattenzione, ma meno di 6 sintomi di iperattività/impulsività, per almeno 6 mesi. disturbi da DDAI, tipo con iperattività/impulsività prevalenti: sono presenti almeno 6 sintomi di iperattività/impulsività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione. disturbi da DDAI NAS: disturbi con sintomi rilevanti di disattenzione e iperattività/impulsività. DISATTENZIONE: - non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o altre attività; - difficoltà nel mantenere attenzione sui compiti o attività di gioco; - non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;; - difficoltà ad organizzarsi nei compiti; - facilmente distratto da stimoli estranei; - sbadato nelle attività quotidiane. IPERATTIVITA : - muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia; - spesso lascia il proprio posto a sedere in classe; - spesso salta dovunque in modo eccessivo; - spesso ha difficoltà a giocare; - spesso è sotto pressione ; - spesso parla troppo. IMPULSIVITA : - difficoltà nell attendere il proprio turno; - interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.