Progetto di ricerca promosso dall'osservatorio epidemiologico regionale dell'umbria (OERU) e dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Millewin e la ricerca Uso di Millewin finalizzato alla produzione di dati Health Search Luca Tedeschi Perugia, 25 settembre 2010
CARATTERI STI CHE PROFESSI ONALI DELLA MEDI CI NA GENERALE assistenza alle persone, protratta nel tempo, non limitata a singoli eventi patologici assistenza globale: educazione alla salute, prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione assistenza a pazienti cronici, a disabili assistenza alle persone sane interventi di opportunità e di iniziativa con eventuale attivazione di procedure atte a mantenere lo stato di salute assistenza domiciliare: occasionale, programmata, integrata coordinamento degli interventi effettuati da diverse figure professionali sul singolo paziente portatore di problemi complessi attività didattica tutoriale Self audit e audit Medicina in rete, in gruppo, ecc. Ecc. 2
La Cartella Medica classica ordinata cronologicamente risponde a queste necessit à? 3
Le attuali tendenze prevedono una crescente tecnologia e l im piego diffuso dei com puter. grazie all apporto dell informatica possiamo sviluppare le nostre potenzialità e crescere professionalmente
Il problema è che questa innovazione avviene in modo spontaneo, senza una strategia comune, con programmi diversificati, spesso in assenza di norme per una buona raccolta dati e che non utilizzano dei sistemi di archiviazione con scelte, codifiche, tabelle comuni, in modo che essi siano utilizzabili a fini scientifici.
Ora noi dovrem m o im pegnarci a costruire una raccolta dati di riferim ento per la ricerca in MG, con dati validi, appropriati, accurati, tempestivi, completi, omogenei, strutturati, accessibili, disponibili, comprensibili, confrontabili.
RACCOGLIERE E REGISTRARE I DATI perché dobbiamo rispondere a molte domande il processo di cura è efficiente? il processo di cura è efficace? esistono problemi o difficoltà e vi è necessità di correttivi? abbiamo raggiunto gli obiettivi di cura? i nostri assistiti stanno veramente meglio?
Grazie all utilizzo di un database il MMG può fare ricerca che vuol dire riflettere sulla propria attività, sulla pratica com une, con un metodo di tipo scientifico che permette di seguire percorsi logici, osservare e trarre dati statistici, riflettere e prendere decisioni sempre più corrette.
È importante perciò utilizzare un buon programma informatico, (l ideale sarebbe che i MG utilizzassero lo stesso software), con ampie potenzialità: dall opportunità della gestione della cartella clinica, alle analisi decisionali strutturate per problemi, alla valutazione dei costi di assistenza e di terapia, alla prescrizione evoluta dei farmaci, alla ricerca clinica epidemiologica, alla medicina di iniziativa, al collegamento in rete con gli altri operatori sanitari, ecc. Questa scelta è utile per non avere una banca dati inutilizzabile con solo spreco di tempo e di risorse.
UN SOFTWARE GESTIONALE PER LA MEDICIN A GEN ERALE Deve aiutare il medico a ritrovare con rapidità i dati dei pazienti, specie quelli: complessi, multiproblematici, in politerapia seguiti da anni Deve consentire la definizione efficace e rapida del profilo sanitario del paziente Deve aiutare il medico a seguire con precisione l andamento dei singoli problemi, senza perdere di vista il paziente nella sua integrità e complessità Deve aiutare il medico a mantenere un corretto e preciso ragionamento clinico nell approccio ai problemi degli assistiti Deve consentire attività di Audit, di ricerca, di didattica Semplificare le attività burocratiche (più tempo ed attenzione al paziente meno rischi di errori )
La Cartella Clinica Informatizzata per problemi (Problem Oriented Medical Record; Lawrence Weed,, 1968-69) 69) Millewin e una cartella orientata per problemi tutto ruota attorno al problema
L INCONTRO CON IL PAZIENTE IN MEDICINA GENERALE Gestione di un problema NUOVO Gestione di un problema NOTO Gestione contemporanea di molti problemi noti 13
Il PROBLEMA in Medicina Generale e in MilleWin Un PROBLEMA è qualcosa che il paziente ci offre, ci propone e coincide in genere con il motivo della visita; pertanto qualsiasi motivo per cui il paziente ci consulta può essere un definito come problema 14
La DEFIN IZION E DI UN PROBLEMA in Medicina Generale e in MilleWin La DEFINIZIONE DI UN PROBLEMA si risolve raramente in un unico incontro; è più frequentemente un processo che idealmente, ma non necessariamente, si conclude con una diagnosi clinica precisa e codificabile con ragionevole approssimazione (limiti della classificazione statistica ICD9.) La definizione di un problema pertanto può/deve rimanere non definita fino a sicura e precisa definizione della diagnosi Le fasi del processo di definizione di un problema devono rimanere registrate nella cartella clinica 15
Evoluzione di un problema 1a visita: contusione polso 2a visita: sospetta frattura scafoide 3a visita: frattura di scafoide 4a visita: pseudoartrosi scafoide Mai cancellare le vecchie ipotesi o diagnosi! 16
GESTIONE E DI UN PROBLEMA NUOVO: FASI DELLA DECISION E CLIN ICA Offerta del PROBLEMA da parte del paziente Raccolta della storia (S) Esecuzione di esame obiettivo (O) Valutazione complessiva dei dati (V) Formulazione di una ipotesi causale (Definizione del Problema) Definizione piano di intervento (P) 18
Cio che registro rimane Registro quello che riscontro all es. obiettivo Registro cio che il paziente lamenta Registro cio che il paziente riporta Registro cio che viene refertato
Perché devo registrare tutto! non sono già abbastanza bravo?
L informatica per migliorare l appropriatezza e la sua valutazione Non si migliora cio che non si conosce Non si conosce cio che non si misura Non si misura se non si hanno strumenti per misurare Gli strumenti di misura devono essere validi e ritenuti tali da tutti
Sarà, ma non ci credo! L incredulità di san Tommaso - Caravaggio
Qualunque problema va inserito nella cartella clinica!
IL METODO DI LAVORO Possiamo definire problema qualunque evento che giunga all attenzione del Medico sia esso : 1) un sintomo (dispnea,calo ponderale, depressione, palpitazioni ecc) 2) il risultato di un accertamento che ancora non definisca sufficientemente uno stato di malattia ( aumento transaminasi,aumento acido urico ecc) 3) il risultato di un accertamento che gia definisca uno stato di malattia ( la colesterolemia >270 gia definisce la ipercolesterolemia) 4) uno stato di malattia definito (temporaneo o cronico) sia da sintomi che da risultati di accertamenti. 5) Qualunque situazione che intervenga sullo stato di salute (gravidanza,menopausa ecc)
LE MAGGIORI DIFFICOLTA. L attivita clinica, la definizione dei problemi, l andamento della patologia sono spesso mutevoli. Il cambiamento. Questo potrebbe rappresentare un problema in quanto ciascuno di noi cambia difficilmente le proprie abitudini.
Cambiare metodo di lavoro diventa pero indispensabile per: Rendere il proprio archivio fruibile durante la normale attivita di lavoro ( tutto deve sempre essere chiaro e senza equivoci, snello, completo..l attivita di inserimento dei dati non deve appesantire il lavoro) Estrarre dati che riproducano la realta e che siano omogenei nello stesso archivio ed in tutti gli archivi Ricavare dal dato un informazione Evitare che la mancanza del dato si traduca nella mancanza di informazione
Millewin e una cartella orientata per problemi tutto ruota attorno al problema
Lavorare in modalità Problema obbligatorio!!! Modifichiamo il settaggio del programma!!!
Tipo di contatto
Questa funzione permette di registrare il motivo di accesso alla cartella del paziente e rappresenta il primo passo della ricerca, aiutandoci a capire: Come, quanto e con chi lavoriamo Come possiamo lavorare meglio All apertura della cartella del paziente, compaiono a video sei opzioni, cliccando su quello idoneo si definisce il tipo di contatto. Tipo di contatto
Definizione del tipo di contatto 1. Ambulatoriale: Quando apriamo la cartella del paziente che abbiamo davanti. 2. Domiciliare: Quando apriamo la cartella del paziente per il quale ci è stata richiesta la visita domiciliare. 3. Telefonico : Quando apriamo la cartella del paziente che sta telefonando. 4. Richiesta Indiretta: Quando apriamo la cartella di un familiare della persona che abbiamo davanti o che ci sta telefonando (oppure quando si rivolge alla segretaria). 5. Consultazione schede: Ogni volta che andiamo a controllare una cartella clinica in assenza del paziente per rivalutare terapie, accertamenti o qualsiasi altro aspetto sanitario dello stesso. 6. Contatto per altri motivi: Ogni volta che apriamo la cartella per un motivo diverso da quelli elencati in precedenza
Inserire o modificare il tipo di contatto
Visualizzare per tipo di contatto
CARTELLA MEDICA ORIENTATA PER PROBLEMI SOVP)
La Lista e il Diario Clinico cronologico di TUTTI i problemi 42
Rilevanza e Stato del Problema E anche possibile definire la rilevanza e l importanza del problema marcando coerentemente con degli indicatori: Problema di particolare rilevanza. Problema tipo Info (sono le informazioni che vogliamo siano comunicate, ad esempio in Raccolta delle informazioni essenziali sul paziente/ Info). se un problema è attivo e non di lungo termine se un problema è attivo e di lungo termine se un problema è non attivo e di lungo termine se un problema è chiuso
La Lista dei Problemi - Filtri e I cone Filtri di visualizzazione Tutti i Problemi Aperti Chiusi; Contrai/Espandi I cone di Stato del Problema Attivi (Freccia verso l alto) l Non Attivi-LungoTermine (freccia in basso) Attivi Lungo Termine (Clessidra) Chiusi (Lucchetto) Da Evidenziare (Stella) Informazione essenziale (Imbuto) 44
Strutturazione dei dati in Millew in I l singolo PROBLEMA LA SCHEDA S.O.V.P. S elementi SOGGETTIVI riferiti dal paziente O elementi OBIETTIVI significativi rilevati dal medico/dai test diagnostici V VALUTAZIONE epicrisi basata sugli elementi raccolti (S, O) rappresentativa del ragionamento clinico e del processo di diagnosi differenziale del MG P PIANI di intervento (sintesi decisioni) Impostazione generale del piano di lavoro nel tempo, interventi educativi, ecc. NON duplicazione delle prescrizioni diagnostiche o terapeutiche
La Lista Problemi e I l Quadro generale del problema specifico ( SOVP) 48
I l Quadro generale del problema specifico ( SOVP) 49
I l Problema ( I pertensione Arteriosa) APERTO e con Diario Clinico, Terapie e Accertamenti concatenati 50
OBIETTIVI PRIORITARI La precisione dei dati inseriti La possibilita di consultare una cartella clinica dove si possa risalire all origine ed alla natura del problema
CODIFICARE I PROBLEMI Si definisce problema qualunque evento che giunga all osservazione del Medico : va sempre inserito nel database e possibilmente inserito utilizzando la codifica ICD9.
codificare un problema con il codice ICD9 : aprire la maschera per inserire un nuovo problema aprire la biblioteca dei problemi codificati ICD9 inserire una diagnosi oppure un sintomo
IL CAMPO Testo libero Non trascurare il valore del campo Testo libero che definisce ulteriormente il problema e ne assegna una particolare specificita
codificare un problema senza codice ICD9 (se possibile da evitare): Il campo Testo libero e un campo sul quale scrivere liberamente. Serve anche per definire un problema che non ha codifica
This document was created with Win2PDF available at http://www.win2pdf.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only. This page will not be added after purchasing Win2PDF.