Pagina 1/26 1.1 DESCRIZIONE 1.2 NOMENCLATORE ICA 1.3 GRIGLIA RILEVAZIONI 1.4 CLASSI DI GRAVITA 1.1 DESCRIZIONE Apri programma Nella prima maschera compaiono tre tasti funzione: TF APRI PROGRAMMA, TF ANAGRAFICA, TF ESCI.
Pagina 2/26 Tabella Anagrafica Cliccando sul TF ANAGRAFICA si apre una maschera che ci consente di inserire i dati anagrafici relativi ad un nuovo ricovero, come da immagine seguente. La data di nascita va inserita per esteso, utilizzando questo simbolo / ad esempio 11/12/1970. Concluso l inserimento dati, cliccare sul TF SALVA e TF CHIUDI N.B. per chiudere le singole pagine, utilizzare solo i TF programma CHIUDI ed ESCI. 2
Pagina 3/26 Dopo aver chiuso ricompare automaticamente la pagina iniziale. Ora, cliccare su APRI PROGRAMMA. Compare l elenco dei pz ricoverati, e nel nostro esempio il pz. Rossi Mario. Elenco Pazienti A questo punto per effettuare la rilevazione, cliccare sul TF INFERMIERE come indicato nell es. 3
Pagina 4/26 Rilevazioni Giornaliere Si apre la schermata le rilevazioni giornaliere infermieristiche. NON inserire in questo momento il nome l infermiere ma alla fine la rilevazione. Se trattasi di un nuovo ricovero cliccare sul TF NUOVA RILEVAZIONE, se trattasi di una rilevazione successiva alla prima cliccare sul TF DETTAGLI RILEVAZIONE. Cliccare per rilevazioni successive alla prima Cliccare per la prima rilevazione 4
Pagina 5/26 Pianificazione Assistenziale Se si è cliccato sul TF NUOVA RILEVAZIONE compare una schermata così composta: a sinistra vi sono undici bisogni (respirazione, alimentazione ed idratazione, eliminazione ecc.), con il relativo obiettivo; al centro vi sono quattro righe in cui si inseriscono le prestazioni relative a ciascun bisogno e il VALORE ICA; a destra, vi sono quattro righe in cui inseriamo la frequenza, cioè quante volte pianifichiamo di eseguire una determinata prestazione nell arco le 24 ore. 5
Pagina 6/26 Per scegliere la prestazione relativa al bisogno respirazione, cliccare come indicato nell es. si apre una tendina con tutte le prestazioni precedute da due numeri (es: 3.1 rilevare carattere la respirazione). Il primo numero, 3.1, indica il livello/peso relativo alla prestazione. I livelli presenti per tutti gli undici bisogni vanno sempre da 0 a 5 e per visualizzarli tutti, basterà cliccare sulla barra di scorrimento come indicato nella maschera seguente; 6
Pagina 7/26 il secondo numero, 3.1, indica l azione corrispondente al livello utilizzato per quel determinato bisogno. Sia l obiettivo che il valore ICA, vanno aperti come mostrato precedentemente e nelle maschere successive. 7
Pagina 8/26 Esempio di Pianificazione Assistenziale Come si vede nella maschera pianificazione, per il pz Rossi Mario ci poniamo come obiettivo l adattamento, seguito dalle prestazioni 1.1, 3.1, 3.2, 4.3, relative al bisogno la respirazione. Per ogni prestazione scelta va indicata la FREQUENZA. Si possono inserire fino a un massimo di quattro prestazioni per bisogno, se superiori a tale numero, scegliere sempre quelle di livello/peso più alto. Nell assicurare il bisogno l alimentazione e idratazione, il nostro obiettivo sarà l adattamento ed il valore ICA sarà 5 e così via a seguire per le rilevazioni di tutti i bisogni, come da maschera seguente. 8
Pagina 9/26 Per passare da un bisogno all altro, utilizzare solo ed esclusivamente la barra di scorrimento laterale come nell es. Conclusa la nostra rilevazione assistenziale, compilate le procedure diagnostiche e terapeutiche, si inserisce la data la rilevazione, il cognome e nome l infermiere che ha effettuato la rilevazione, cliccare sul TF CALCOLA ICA (la somma verrà eseguita in automatico), salvare, stampare pianificazione se previsto, uscire con il TF ESCI. 9
Pagina 10/26 Quindi compare, la maschera relativa alle rilevazioni giornaliere paziente Rossi Mario, con la data di esecuzione e l infermiere che l ha eseguita. (vedi es.). Rilevazioni successive alla prima Per proseguire con le rilevazioni ci sono due possibilità: 1. se la pianificazione assistenziale, non ha subito modificazioni rilevanti rispetto a quella giorno precedente, cliccare sul TF DETTAGLI RILEVAZIONI. 10
Pagina 11/26 Compare la rilevazione eseguita al pz Rossi Mario in data 04/08/2009, far scorrere la pagina fino in basso e duplicare la pianificazione utilizzando il TF DUPLICA (vedi es.), dopo la duplicazione, modificare solo quello che è variato, aggiornare la data, il nome l infermiere, calcolare l ICA, salvare, stampare se previsto ed uscire. Ricompare questa maschera che andrà chiusa (vedi es.) per consentire l inserimento dati. 11
Pagina 12/26 Si ritorna alla maschera l elenco pz., quindi cliccando sul TF INFERMIERE, si visualizza la maschera aggiornata le rilevazioni nostro pz. 12
Pagina 13/26 2. Se la pianificazione assistenziale, ha subito modificazioni rilevanti rispetto a quella giorno precedente, cliccare sul TF NUOVA RILEVAZIONE. Dimissione Cliccare sul TF ANAGRAFICA la pagina iniziale, compare la seguente schermata: cercare il pz da dimettere con i TF PRECEDENTE O SUCCESSIVO e dopo averlo individuato cliccare su TF DIMESSO, per attivare il segno di spunta, SALVA, CHIUDI. 13
Pagina 14/26 1.2 NOMENCLATORE ICA (1) Prestazione infermieristica: ASSICURARE LA RESPIRAZIONE \peso 0. Non necessita di interventi sulla respirazione 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare la respirazione 2. 1. Insegnare alla persona ad eseguire: esercizi respiratori e di tosse, il drenaggio posturale, come rilevare le caratteristiche la respirazione, ad eseguire i lavaggetti nasali 2. Insegnare alla persona e /o caregiver come utilizzare i presidi che favoriscono la respirazione, la gestione la tracheostomia e la cannula tracheostomica 3. Assistere nella mobilizzazione precoce 3. 1. Rilevare carattere la respirazione 2. Applicare posture per favorire la respirazione 4. 1. Effettuare percussioni/vibrazioni, stimolazioni tattili nel neonato, drenaggio posturale 2. Gestione cannula tracheale 3. Gestione la ventilazione non invasiva: occhialini, maschera 4. Monitorare i parametri respiratori 5. Controllare i monitor e i parametri ventilatore 5. 1. Cura naso e la bocca, aspirare le secrezioni le prime vie aeree 2. Gestione la tracheotomia 3. Gestione la ventilazione invasiva 4. Ventilazione unidirezionale con O ad alto flusso (Cpap, Bipap) 5. Gestione drenaggio toracico 14
Pagina 15/26 (2) Prestazione infermieristica: ASSICURARE L'ALIMENTAZIONE E L'IDRATAZIONE \peso 0. Non necessita di interventi sull'alimentazione e sull'idratazione 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare l'alimentazione e l'idratazione 2. 1. Insegnare i comportamenti per favorire un' alimentazione e idratazione equilibrata anche dal punto di vista terapeutico 2. Insegnare al paziente ed ai parenti la gestione di SNG e PEG 3. Indicare i motivi e i principi la dieta da seguire ed insegnare le modalità degli schemi dietetici 4. Insegnare le modalità di allattamento al seno e/o con il biberon, e le modalità per lo svezzamento bambino 5. Insegnare a monitorare l'introito di cibi e/o bevande in funzione bilancio idrico 6. Rilevare peso e/o altezza in paziente autonomo 3. 1. Gestione la protesi dentaria 2. Preparare il paziente per l assunzione pasto 3. Preparare/fornire biberon di latte artificiale e/o tiralatte 4. Controllo l effettiva assunzione di cibi e liquidi 4. 1. Alimentare il paziente (imboccare e offrire da bere); e/o il neonato con biberon 2. Rilevare peso e/o altezza in paziente non autosufficiente e/o dializzato 5. 1. Somministrare alimenti e/o liquidi tramite sondino e/o gavage e/o stomia 2. Somministrare nutrimenti per via parenterale 3. Introduzione e gestione sondino naso gastrico e/o gestione PEG 4. Controllo ristagno gastrico 5. Bilancio idrico 15
Pagina 16/26 (3) Prestazione infermieristica: ASSICURARE L ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE \peso 0. Non necessita di interventi sull'eliminazione urinaria e intestinale 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare l'eliminazione urinaria e intestinale 2. 1. Indicare i comportamenti che favoriscono un'eliminazione regolare 2. Insegnare come utilizzare i presidi per favorire l'eliminazione di urine feci e gas 3. Insegnare come monitorare quantità, frequenza, colore le minzioni,le evacuazioni 3. 1. Accompagnare in bagno, fornire ausili per l'eliminazione 2. Stimolare la minzione e il riflesso sfinterico strumentalmente 3. Monitorare quantità, frequenza, colore e caratteri la minzione e le evacuazioni 4. 1. Applicare ausili per la raccolta/drenaggio di residui organici 2. Posizionamento e sostituzione di presidi per incontinenza 3. Applicare urocondom, bustina urine neonato 5. 1. Applicazione e gestione catetere vescicale 2. Eseguire svuotamento manuale l'ampolla rettale, posizionare sonda rettale, eseguire clistere evacuativo e clisma fleet 3. Eseguire clisma tramite stomia/gestione di drenaggio urinario esterno cistofix 4. Gestione urostomia, colostomia, ileostomia 16
Pagina 17/26 (4) Prestazione infermieristica: ASSICURARE L IGIENE \peso 0. Non necessita di interventi sull'igiene 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare l'igiene e 1'abbigliamento 2. 1. Insegnare i principi con cui effettuare l'igiene corpo 2. Indicare i prodotti e i presidi con cui effettuare l'igiene e la cura corpo e braccio con FAV 3. Indicare l'uso di particolari capi e presidi per l'abbigliamento 3. 1. Fornire il consueto materiale per l'igiene, l abbigliamento o materiali e prodotti particolari 4. 1. Aiutare la persona nell'esecuzione l igiene quotidiana e togliere/indossare indumenti 2. Aiutare la persona ad eseguire le cure igieniche di apparecchi correttivi e protesi 3. Rifacimento letto/culla vuoto/a 5. 1. Bagno completo a letto 2. Eseguire igiene quotidiana parziale 3. Eseguire tricotomia 4. Togliere/mettere indumenti 5. Controllo e mantenimento l integrità cutanea 6. Cure igieniche di apparecchi correttivi e protesi 7. Individuazione le parassitosi esterne e assistenza alle persone colpite 8. Preparazione la salma. 9. Rifacimento letto/culla occupato/a 17
Pagina 18/26 (5) Prestazione infermieristica: ASSICURARE IL MOVIMENTO \peso 0. Non necessita di interventi sul movimento 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare il movimento e l'attività fisica 2. 1. Insegnare come eseguire la mobilizzazione e/o assumere/mantenere posture appropriate 3. 1. Far utilizzare gli ausili necessari per la deambulazione, la mobilizzazione e il mantenimento di posture corrette 2. Stimolare il paziente ad eseguire esercizi fisici semplici 4. 1. Aiutare la persona ad assumere e/o mantenere la corretta postura 2. Aiutare la persona a spostarsi dal letto alla poltrona, carrozzina, barella e/o viceversa 3. Aiutare la persona nella deambulazione 4. Gestione e controllo apparecchi gessati 5. Utilizzare materasso antidecubito 5. 1. Posizionare e/o mantenere la persona: supina, prona, in decubito laterale, semiseduta, in posizione funzionale 2. Trasferire la persona dal letto alla poltrona, carrozzina, barella e/o viceversa 3. Gestione la trazione zampale 4. Gestione la trazione trans-scheletrica 18
Pagina 19/26 (6) Prestazione infermieristica: ASSICURARE IL RIPOSO E IL SONNO \peso 0. Non necessita di interventi sul riposo sonno 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare il riposo e il sonno 2. Illustrare alla persona le modalità per rimanere svegli (dialisi, esecuzione E.E.G. ecc.) 2. 1. Indicare i comportamenti che favoriscono il riposo e il sonno 2. Rilevare la durata e la qualità sonno 3. Istruire il malato a comunicare la comparsa dolore con scale specifiche validate 3. 1. Predisporre un ambiente idoneo. 2. Utilizzare tecniche di rilassamento, somministrare bevande calde, glucosata per neonato 4. 1. Gestione malato con dolore 5. 1. Gestione e controllo paziente con alterazione spazio-temporale 19
Pagina 20/26 (7) Prestazione infermieristica: ASSICURARE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA \peso 0. Autonomia nella funzione cardiocircolatoria 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare la funzione cardiocircolatoria 2. 1. Insegnare come rilevare i parametri vitali 2. Insegnare come utilizzare ausili che favoriscano la circolazione 3. Istruire il paziente circa i segni e i sintomi di scompenso cardiocircolatorio 3. 1. Far mantenere la posizione Trenembourg e anti-trenembourg 2. Rilevare parametri vitali (polso, P.A. F.R., saturazione, temperatura) in pazienti non monitorizzati 4. 1. Applicare ausili per mantenere la temperatura corporea 5. 1. Monitorare il bilancio idro-elettrolitico 2. Effettuare manovre di rianimazione cardiopolmonare 3. Rilevare parametri vitali (polso, P.A. F.R., saturazione, temperatura) e gestione dei pazienti monitorizzati 4. Gestire i sistemi per la rilevazione la PVC e pressione arteriosa cruenta 5. Gestione paziente con trattamento con farmaci inotropi o nitrati 20
Pagina 21/26 (8) Prestazione infermieristica. ASSICURARE UN AMBIENTE SICURO \peso 0. Non necessita di interventi particolari sull'ambiente 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono concorrere ad assicurare un ambiente sicuro 2. 1. Indicare i comportamenti e le modalità per evitare i traumi e le cadute 2. Indicare, in un ambiente nuovo, l'ubicazione dei locali/servizi, insegnare l'utilizzo dei sistemi di chiamata a soccorso 3. Insegnare l utilizzo dei dispositivi forniti atti a mantenere una bassa carica microbica 3. 1. Limitare i rumori diffusi. 2. Controllo e mantenimento microclima 4. 1. Predisporre la manutenzione periodica degli ausili di deambulazione, spostamento/sollevamento 2. Predisposizione di presidi atti a ridurre il pericolo 3. Predisporre e controllare funzionamento apparecchi vitali 4. Predisporre i locali per l isolamento 5. 1. Mantenere una bassa carica microbica negli ambienti 2. Applicare mezzi di contenzione per assicurare l incolumità l utente 21
Pagina 22/26 (9) Prestazione infermieristica: ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE \peso 0. Autonomia nella comunicazione 1. 1. Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare l'interazione e la comunicazione e gli effetti lo stato emotivo sulla stessa 2. Verifica presenza consensi informati 2. 1. Presentazione e spiegazione reparto, consegna opuscolo informativo 2. Insegnare come utilizzare ausili e tecniche per comunicare 3. Informare il paziente e condividerne il piano assistenziale 3. 1. Intraprendere e/o mantenere l'interazione con la persona e/o con le persone significative 2. Incoraggiare l'espressione verbale di eventi e situazioni che preoccupano la persona assistita e/o le persone significative 3. Gestione la dimissione 4. 1. Avvalersi di interpreti (mediatore culturale) e collaboratori (genitori/familiari) 2. Raccolta dati e predisposizione piano di assistenza 3. Fornire/utilizzare i mezzi e le tecniche più adeguate alle capacità la persona per comunicare 4. Applicazione di stimoli sensoriali relativi alla comunicazione (cosciente) 5. 1. Fornire stimoli sensoriali (non cosciente) 2. Utilizzare e/o far utilizzare la comunicazione mimica e gestuale 3. Usare mezzi e metodi in sostituzione la comunicazione verbale 4. Accompagnamento ed assistenza psicologica paziente terminale e la sua famiglia 22
Pagina 23/26 (10)Prestazione infermieristica: APPLICARE LE PROCEDURE TERAPEUTICHE 0 Nessuna prescrizione. 1 1. Educare ai corretti comportamenti da adottare nell'assunzione le sostanze terapeutiche e/o presidi 2. Indicare la cautela da adottare nell'esposizione a terapie con radiazioni ionizzanti e non 3. Istruire la persona sottoposta a fotodinamica 2 1. Preparare le sostanze terapeutiche per l'autosomministrazione in paziente consapevole e collaborante. 2. Applicazione caldo e freddo 3. Medicare ferite senza drenaggio 4. Applicazione calze per la prevenzione le trombosi venose profonde 5. Applicazione di presidi per l immobilizzazione rachide e/o segmentale 6. Eseguire bendaggio funzionale 3 1. Somministrazione di sostanze terapeutiche per via orale, attraverso le mucose, per via topica, per via inalatoria 2. Medicare ferite con drenaggio 3. Collaborazione alla rimozione dei punti di sutura 4. Tamponamento fistola artero venosa 5. Gestire e controllare i cateteri venosi periferici 4 1. Somministrazione di sostanze terapeutiche per via transcutanea,.per via sottocutanea, per via intramuscolare per via endovenosa attraverso SNG / PEG 2. Effettuare dialisi peritoneale continua 3. Eseguire il lavaggio vescicale continuo 4. Eseguire irrigazioni di stomie, sonde rettali e vaginali 5. Applicazione la trazione a zampale 6. Collaborazione all applicazione la trazione trans-scheletrica 5 1. Ultrafiltrazione (dialisi) 2. Collaborazione nell esecuzione la cardioversione elettrica 3. Gestire i cateteri venosi centrali, cateteri arteriosi, elettrocateteri, cateteri epidurali, nefrostomia, drenaggio cerebrale esterno 4. Lavaggetto gastrico nel neonato 5. Collaborazione al confezionamento di apparecchio gessato 6. Gestione fasciatura compressiva arteria femorale 7. Garantire il controllo la trasfusione di sangue ed emoderivati 8. Garantire la corretta preparazione, somministrazione e sorveglianza la chemioterapia 9. Gestione dei sistemi di monitoraggio la pressione intraddominale 10. Collaborazione nel confezionamento la fistola artero venosa e nel posizionamento catetere venoso centrale 23
Pagina 24/26 (11)Prestazione infermieristica: ESEGUIRE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE 0 Nessuna prescrizione. 1 1. Insegnare le modalità per prelevare un campione feci e/o urine/escreato e fornire i relativi presidi 2. Spiegare alla persona le modalità di effettuazione degli esami strumentali (radiologici, endoscopici, chirurgici, ecc.) 2 1. Raccogliere campione per esame feci e/o urine/escreato in paziente autosufficiente 2. Raccogliere liquidi di drenaggio 3. Eseguire tampone per esami colturali e test cutanei 4. Eseguire prelievo ematico capillare 3 1. Eseguire l ECG 2. Assistere nell esecuzione di esami endoscopici, radiologici e chirurgici in pazienti collaboranti 3. Posizionare monitoraggio telemetrico cardiaco 4. Raccogliere campione per esame feci e/o urine/escreato in paziente non autosufficiente 5. Collaborazione nelle attività di consulenza medica 4 1. Assistere nell esecuzione di esami endoscopici, radiologici e chirurgici in pazienti non collaboranti 2. Eseguire prelievo di sangue venoso 3. Raccolta diuresi le 24 ore 5 1. Preparazione e collaborazione nell esecuzione di punture evacuative e/o esplorative 2. Preparazione e collaborazione nell esecuzione di: Biopsia Osteo- Midollare 3. Esecuzione prelievo di sangue arterioso 4. Assistenza continuativa di pazienti durante l esecuzione di accertamenti endoscopici, radiologici e chirurgici 5. Eseguire prelievo di sangue venoso nel neonato e/o nel bambino 24
Pagina 25/26 1.3 GRIGLIA RILEVAZIONI P.O di MATERA, U.O Diagnosi Cartella Assistito Data Di Nascita Letto RILEVAZIONE I.C.A. PRESTAZIONE DATA DATA DATA DATA 1. Assicurare la respirazione 2. Assicurare alimentazione e idratazione 3. Assicurare eliminazione urinaria e intestinale 4. Assicurare l igiene 5. Assicurare il movimento 6. Assicurare il riposo e il sonno 7. Assicurare la funzione cardiocircolatoria 8.. Assicurare un ambiente sicuro 9. Assicurare l interazione nella comunicazione 10. Applicare le procedure terapeutiche 11. Eseguire le procedure diagnostiche SOMMA FIRMA 25
Pagina 26/26 1.4. CLASSI DI GRAVITA CLASSI DESCRIZIONE PARAMETRI DI RIFERIMENTO 1 COMPLESSITA RELATIVA ASSENTE 0-10 2 COMPLESSITA LIEVE 11-21 3 COMPLESSITA MODERATA 22-32 4 COMPLESSITA GRAVE 33-43 5 COMPLESSITA CRITICA 44-55 26