Applicazione RM mp della Prostata

Applicazione RM mp della Prostata Dott. Mattioli Gianmaria U.O. Diagnostica per Immagini Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord Direttore Dott. Paolo Coschiera

Applicazione della Risonanza Magnetica Della prostatica Valutazione non invasiva Delle strutture vicine Dal T1 1980 T2 stadiazione locoregionale in Pz con diagnosi bioptica di carcinoma prostatico tuttavia... limitata capacità dd tra formazioni benigne o insignificant carcinoma e significant carcinoma

I progressi tecnologici Software ed hardware MRI multiparametrica Combinano Valutazione anatomica e funzionale T1, T2, T2 fat sat, DWI, ADC, dynamic contrast enhancement DCE e spettroscopia

Elaborare Migliore esperienza nella valutazione mp MRI Maggiore detezione neoplasie Ridotta mortalità Maggiore confidenza nella classificazione di patologie benigne e lesioni dormienti non significative Ridurre numero biopsie non necessarie

non solo stadiazione locoregionale. Detezione localizzazione caratterizzazione sorveglianza stratificazione del rischio valutazione in sospetto recidiva Biopsia imaging guida per Terapia focale Chirurgia Radioterapia

Eccessiva variabilità nella esecuzione, interpretazione e refertazione Data importante nel ruolo della MRI La AdMeTech Foundation Accademici ed industriali 2007 International Prostate MRI Working Group ESUR European Society of Urolgenital Radiology Definisce linee guida ed uno scoring system noto come PI-RADS version 1 Pubblicato nel 2012

.. American Colleg of Radiology ACR, ESUR e AdMe Tech Foundation Costituiscono un comitato direttivo PI-RADS version 2 acquisizione Nell intento di standardizzare interpretazione refertazione

L anima del PI -RADS v2 Detezione, localizzazione, caratterizzazione e stratificazione del rischio In Pazienti con sospetto cancro La missione Migliorare outcomes del Paziente 1. Stabilire i parametri tecnici minimi accettabili 2. Standardizzare i referti radiologici 3. Facilitare uso MRI per biopsie mirate 4. Stratificare in categorie di rischio per indirizzare vs biopsia o attenta osservazione 5. Costituzione banca dati 6. Formazione nuovi radiologi PI RADS non è una review non è indirizzato all uso della MRI per valutare progressione di malattia non è indirizzato all uso della MRI per valutare diffusione di malattia è un sistema aperto

Relative contro indicazioni TURP Biopsia emorragia Infiammazione Iperintensità in T1 PZ o TZ e vescichette seminali Procrastinare RM mp Non è un limite assoluto Se biopsia basso rischio di neoplasia clinicamente significativa nel sito di sanguinamento Se possibile procrastinare dopo 6 settimane

Preparazione del Paziente Antispastico (glucagone, scopolamina butilbromuro) Preparazione del Paziente Per ridurre artefatti da peristalsi intestinale Aria e/o feci nel retto artefatti da distorsione che possono compromettere qualità DWI microclisma tuttavia, può anche promuovere la peristalsi artefatti da movimento Se nelle prime immagini il retto contiene aria: effettuare esame in posizione prona decomprimere retto con un piccolo catetere

Preparazione del Paziente Astensione da eiaculazione da 3 giorni prima dell'esame per ottenere massima distensione delle vescicole seminali.

Informazioni necessarie antigene prostatico specifico nel siero livello (PSA) Dosaggio recente Trend nel tempo Risultati prelievi bioptici numero, sede e Gleason dei prelievi. Esame obiettivo trans rettale digitale (DRE) Farmaci (modulatori/inibitori ormonali), Pregresse prostatiti, Chirurgia addome inferiore, Radioterapia, Storia familiare

Protocolli Acquisizione Disegnati su Paziente e Quesito clinico....sempre e comunque T2W, DWI, DCE e T1 FOV ampia linfonodi pelvici Intensità del campo magnetico Il vantaggio fondamentale di 3T rispetto ad 1,5T: migliore rapporto segnale/rumore (SNR), che aumenta linearmente con il campo magnetico risoluzione spaziale risoluzione temporale

Svantaggi Vantaggi Utilizzo integrato bobine di superficie phased array e bobina endorettale... SNR a qualsiasi campo magnetico.pazienti obesi; risoluzione spaziale..dwi caratterizzata da basso SNR resoluzione temporale..dce; aria utilizzata per gonfiare il palloncino ERC, può introdurre disomogeneità magnetica locale, soprattutto in DWI gonfiare con liquidi perfluorocarburi. Costi Tempi Distorsione della ghiandola Artefatti

Anatomia Anatomia Da superiore ad inferiore: base (appena sotto la vescica urinaria) porzione media apice La prostata non ha una vera capsula Ma tessuto fibromuscolare Riferimento per estensione extracapsulare

Anatomia Quattro zone istologiche: (a) Stroma fibromuscolare anteriore, non contiene tessuto ghiandolare; (b) zona di transizione (TZ), circonda l uretra dalla base all apice, contiene 5% del tessuto ghiandolare; (c) zona centrale (CZ), dalla base a veru montanum, circonda i dotti eiaculatori, contiene circa il 20% del tessuto ghiandolare; (d) zona periferica esterna (PZ), contiene 70% -80% del tessuto ghiandolare.

Anatomia Modello di segmentazione utilizzato in PI-RADS v2 38 segmenti 1 3 36 per la prostata, 2 per le vescicole seminali 1 per lo sfintere uretrale esterno. 1 3 1 3

Zona periferica PZ Anatomia Copre la parte posteriore, laterale e le regioni dell apice della prostata costituendo la maggior parte del vertice Coronale Zona centrale (CZ) e zona periferica (PZ).

Zona di transizione TZ Anatomia circonda l uretra dalla base all apice separata da PZ da sottile cercine ipointenso in T2w surgical capsule distinta dalla CZ per intensità di segnale in T2w sede elettiva dell BPH espansione compressione e spostamento della CZ "ghiandola centrale" TZ e PZ separate da sottile bordo ipointenso in T2w Pseudo capsula capsula chirurgica aspetto dovuto a tessuto prostatico compresso

Zona centrale CZ Anatomia porzione postero superiore della prostata forma di cono invertito con base in alto dalla base della prostata al verumontanum; contiene più di stroma di tessuto ghiandolare Porzione fibro muscolare anteriore Coronale Zona centrale (CZ) e zona periferica (PZ). CZ cono rovesciato con base in alto, omogeneamente ipointensa contiene tessuto ghiandolare più stroma. CZ è ben visibile nei pazienti più giovani; anteriore contiene muscolatura liscia, intrinsecata con muscolatura periuretralie al collo vescicale contiene scarsissimo tessuto ghiandolare

La prostata non ha una vera capsula; piuttosto contiene una fascia esterna di tessuto fibromuscolare inseparabile dallo stroma prostatico ed incompleta anteriormente ed in sede apicale. Anatomia Pseudocapsula prostatica o "capsula chirurgica" in T2W sottile cercine ipointenso all'interfaccia del TZ con il PZ aspetto dovuto al tessuto prostatico compresso. Non c'è vera capsula in questa posizione. I nervi per i corpi cavernosi sono intimamente associati con i rami arteriosi e venosi vescicali inferiori in sede posteriore ad ore 5 e 7. Al vertice ed alla base, piccoli rami nervosi penetrano attraverso la capsula, un potenziale percorso per l'estensione extraprostatica della neoplasia.

Assiale della base della prostata, (AFS) anteriore fibromuscolare stroma contenente muscolatura liscia, mescolate con muscolatura dell'uretra (U) e collo vescicale, non contiene tessuto ghiandolare, quindi è marcatamente Ipointensa; zona centrale (CZ) circonda condotti eiaculatori (frecce); zona periferica (PZ) che copre le regioni esterne laterali e posteriori. Assiale del 1/3 medio della prostata: verumontanum a metà dell uretra prostatica; stroma fibromuscolare anteriore (AFS) zona di transizione (TZ) attorno all'uretra. Notare crescente volume zona periferica (PZ) omogeneamente iperintensa Convergenza dei dotti eiaculatori al loro ingresso alla metà verumontanum ( ). Assiale dell'apice della prostata, (AFS) stroma fibromuscolare anteriore davanti all'uretra (U). zona periferica (PZ)

Sagittale uretra (u), decorso del dotto eiaculatorio (freccia) e il livello del verumontanum (*) in cui i dotti eiaculatori si fondono a metà uretra prostatica.

Anatomia Uretra prostatica prossimale dal collo vescicale al verumontanum distale del verumontanum alla uretra membranosa e contiene muscolo striato dello sfintere ureterale Uretra membranosa Tra apice della prostata e bulbo del corpo spugnoso (attraversa diaframma urogenitale) Sfintere uretrale esterno Circonda l'intera lunghezza dell'uretra membranosa è racchiuso nella fascia del diaframma urogenitale Angolo retto prostatico spazio tra prostata e retto

Misure Valutazione PI RADS Volume prostatico (Diametro max AP) x (diametro max trasverso) x (diametro max longitudinale) x 0,52. Immagine sagittale Immagine assiale PSA Density densità del PSA (PSA / prostate volume).

Misura della lesione Valutazione PI RADS mpmri sottovaluta volume e diametri della lesione soprattutto per Gleason 3 raccomandazioni Misure da effetturae su piano assiale Se misura maggiore su piano coronale o sagittale va indicato Volume lesione AP x LL x CC x 0.52 Dimensioni lesione Nella PZ, lesioni misurate in ADC Nella TZ, lesioni misurate in T2W Nel referto della mpmri, bene indicare numero di immagine e sequenza utilizzata per la misurazione

Anatomia Cancro alla prostata 70% -75% PZ. 20% -30% TZ Rari CZ di solito secondari ad invasione da tumori PZ.

Reperti Benigni Reperti Benigni Iperplasia Prostatica Benigna (BPH) Emorragia Cisti Calcificazioni Prostatiti Atrofia Fibrosi

BPH Reperti Benigni Stroma ed Iperplasia Ghiandolare Banda o Noduli capsulati a margini circoscritti TZ Noduli Esofitici o Estrusi in PZ A prevalenza Variabili in DWI ghiandolare stromale moderata iperintensità in T2 Ipointensità in T2 Anche altamente vascolarizzati Aumento volume Distorsione Uretra Produzione PSA PSA density (volume/psa)

Reperti Benigni Emorragia Iperintenso in T1 Iso-Ipo in T2 Frequente dopo biopsia in PZ o vescicole seminali Sanguinamento cronico Ipo in tutte le sequenze Cisti per lo più cisti semplice (contenuto liquido) Meno frequente contenuto ematico o proteico Calcificazioni ipointense in tutte le frequenze

Prostatiti Ipointense in T2 Basso segnale in ADC Incrementata perfusione Reperti Benigni associate ad aree cuneiformi o a strie... la differenziano da tumore Atrofia Invecchiamento Infiammazione cronica Fibrosi da infiammazione cronica Tipicamente associate ad aree cuneiformi ipointense in T2 basso segnale in ADC per perdita del tessuto ghiandolare

Obiettivo mp MRI identificare e localizzare le anomalie suggestive per cancro clinicamente significativo individua neoplasie di grado intermedio e alto con volume maggiore o uguale a 0.5 cc Non c è accordo sulla definizione di cancro clinicamente significativo In Pi RADS 2 cancro clinicamente significativo è glison score > 7 (3+4) Neoplasia > 0,5 cc estensione extra ghiandolare

PI-RADS v2 utilizza una scala a 5 punti in base alla probabilità che la combinazione dei parametri mpmri (T2W, DWI e DCE) correli con la presenza di tumore clinicamente significativo per ogni lesione nella prostata.

Valutazione PI RADS solo parametri mprmi Valutazione PI RADS PSA Esame trans rettale Storia clinica Non raccomandazioni per la gestione Sebbene per PI RADS 4 e 5 dovrebbe essere intrapresa la biopsia e non per PI-RADS 1 o 2, il PI RADS non prevede raccomandazioni di gestione Per PI RADS 3 BIOPSIA se. PSA storia clinica Competenze Standard di cura...

Mapping Lesions Valutazione PI RADS Cancro della prostata spesso è multifocale Per ogni sezione anche più lesioni a ciascuna deve essere assegnato un punteggio Riconoscere la Lesione dominante o Lesione index quella con il più alto PI RADS

In caso di lesione con infiltrazione extracapsulare (EPE) indipendentemente dalle dimensioni qs viene identificata come lesione index anche se vi fosse una lesione maggiore Valutazione PI RADS In assenza di lesioni con dimostra EPE la più grande con la più alta valutazione PI RADS va considerata lesione index.

Sequenze Sempre T1 e T2 Valutazione PI RADS immagini T1W emorragie nella prostata e vescicole seminali margini ghiandolari nodali scheletrici metastatici e non dopo m.d.c. per linfonodi immagini T2w noduli e bande invasione vescicole seminali, EPE linfonodi. Estensione del tumore all'interno della ghiandola ( in regioni differenti PZ o TZ o CZ), Vescicole seminali fuori la ghiandola (EPE).

Tumori clinicamente significativi T2 Nella PZ T2 lesioni focali rotonde o mal definite, ipointense. aspetto non specifico prostatite, emorragie, atrofia ghiandolare, iperplasia benigna, la biopsia correlato cicatrici, e dopo la terapia Nella TZ non circoscritte omogenee, spiculate o lenticolari moderatamente ipointense assenza di una capsula ipointensa completa, invasione dello sfintere uretrale ed anteriore dello stroma fibromuscolare.

Tumori nella zona TZ difficili da individuare in T2w T2 TZ composto da tessuto ghiandolare (T2 iperintenso) e stromale (T2-ipointenso) segnale eterogeno Aree prevalenza stromale mimare oscurare cancro clinicamente significativo

Sequenza dominante Valutazione PI RADS T2 Per la PZ: è la DWI Per la TZ: è la T2 se il punteggio in DWI è 4 ed in T2 è 2 PI-RADS 4.se il punteggio in T2 è 4 ed in DWI è 2 PI-RADS 4 Dal momento che la sequenza dominante varia al variare della sede della lesione diventa fondamentale la corretta localizzazione può essere problematica: all interfaccia CZ e PZ alla base della prostata al interfaccia tra corno anteriore di PZ con TZ e stroma fibromuscolare anteriore

Valutazione PI-RADS per zona periferica PZ in T2 Valutazione PI RADS T2 PI RADS 1 Omogenea iperintensità di segnale PI RADS 3 Area di eterogenea ipointensità (freccia) non circoscritta ed arrotondata, PI RADS 4 Area circoscritta di omogenea moderata ipointensa, confinato alla prostata e <1,5 cm in tutte le dimensioni (freccia). PI RADS 2 Diffusa blanda iperintensità o ipointensità lineare o a forma di cuneo, margini indistinti PI RADS 5 Uguale a Pi RADS4, ma 1.5cm dimensione massima (frecce) o estensione extraprostatica /comportamento invasivo.

Valutazione PI-RADS per zona di transizione TZ in T2 Valutazione PI RADS T2 PI RADS 1 omogenea intermedia intensità (normale). PI RADS 2 Circoscritta (frecce) ipointensità o nodulo incapsulato (BPH) PI RADS 4 Lenticolare (freccia) o non circoscritto, omogenea, Moderata ipointensa <1,5 cm di dimensione massima. PI RADS 3 Eterogenea intensità con margini oscurati (freccia). PI RADS 5 Uguale a 4, ma 1.5cm dimensione massima (frecce) o definitiva estensione extraprostatica / comportamento invasivo.

DWI Valutazione PI RADS DWI tumori clinicamente significativi basso coefficiente di diffusione Elemento chiave della mpmri ipointensi in ADC

Valutazione PI-RADS per la zona periferica PZ in DWI Valutazione PI RADS DWI 1 PI RADS 1 Nessuna anomalia 2 PI RADS 2 Stria ipointensa indistinta in ADC (freccia) PI RADS 3 3 Focale moderata ipointensa in ADC (Freccia) e isointense / lieve iperintensità in DWI.

Valutazione PI RADS DWI PI RADS 4 Focale marcata ipointensità in ADC (freccia) e marcata iperintensaità in DWI; <1,5 cm su immagini assiali. PI RADS 5 Uguale a 4, ma 1.5cm dimensione massima (Freccia) o estensione extraprostatica definitiva / comportamento invasivo.

Valutazione PI-RADS per la zona di transizione TZ in DWI Valutazione PI RADS DWI PI RADS 1 Nessuna anomalia PI RADS 2 Ipointensa indistinta in ADC PI RADS 5 Focale marcatamente ipointensità in ADC (freccia) e marcatamente iperintensa in DWI; <1,5 centimetri sulle immagini assiali. PI RADS 3 Focal moderata ipointensa in ADC (Freccia) e isointense/lievemente iperintensa in DWI. PI RADS 5 Uguale a 4, ma 1.5 cm. (Freccia) o estensione extraprostatica definitiva / comportamento invasivo.

DCE DCE ruolo minore T2 e DWI L'assenza di enhancement precoce di una lesione aggiunge poche informazioni, L'enhancement diffuso non localizzato ad una specifica alterazione T2W o DWI può verificarsi nel contesto di prostatite. Valutazione PI RADS DCE PI RADS 1,2 DCE poco indicativo PI-RADS 4 o 5 Utile..... Quando nella PZ DWI è PIRADS 3 DCE + > probabilità che l alterazione corrisponda a cancro clinicamente significativo PI RADS 3 si aggiorna la categoria a PIRADS4.

Focale moderata ipointensa in ADC Valutazione PI RADS DCE

T1 con MDC Neoplasia prostata precoce enhancement Valutazione PI RADS DCE Tuttavia cinetica wash out precoce wash out più tardivo Allo stato attuale, il valore DCE aggiunto non è fermamente stabilito, i dati della letteratura mostrano un modesto valore aggiunto della DCE al di là della combinazione di T2W e DWI. Per cui la presenza o meno di enhancement precoce o rapido wash out da soli non fanno far diagnosi né escludono DCE è positivo quando c'è potenziamento focale su lesioni T2W e/o DWI, precedente o contemporaneo con l enhancement del tessuto normali adiacente

Comportamento post contrastrografico T1 m.d.c. T2 Valutazione PI RADS DCE Zona periferica Zona di transizione Precoce enhancement in corrispondenza di un area ipointensa in T2

Analisi DCE occhiomrtrica Enhancement di una lesione di solito entro 10 sec. migliore con tecniche di soppressione o sottrazione del grassi e sottrazione della acquisizione pre contrasto (ad es sottrazione dell iperintensità dei prodotti ematici in pre-contrasto T1W) Valutazione PI RADS DCE mappa colore qualsiasi reperto sospetto sulle immagini sottratte deve essere confermato sulle immagini sorgente "curve contrastografiche Enhancement in funzione del tempo

GRAZIE