ANESTETICI LOCALI IN ODONTOIATRIA Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano la conduzione nervosa in corrispondenza del tessuto interessato. Essi sono in grado di agire su qualsiasi parte del sistema nervoso e su ogni tipo di fibra nervosa producendo sia una paralisi sensoriale che motoria; la caratteristica principale è ovviamente la reversibilità della loro azione in quanto non producono danni strutturali alla fibra nervosa. Per poter meglio comprendere il loro uso e la loro funzione occorre abbozzare una suddivisione dal punto di vista chimico farmacologico in due classi principali: la famiglia degli esteri, che comprende procaina, clorprocaina, tetracaina; e la famiglia degli amidi che comprende la prilocaina, la etidocaina, lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, articaina, ropivacaina e in fine la levobupivacaina. In ambito odontoiatrico si utilizzano prevalentemente anestetici appartenenti alla famiglia degli amidi, ottimamente tollerati e raramente responsabili di reazioni allergiche. Gli anestetici locali in genere possono presentare problemi di tossicità, in seguito al dosaggio non appropriato, soprattutto a carico del sistema cardio-vascolare e a carico del sistema nervoso centrale. Può capitare, nel caso del sistema cardiovascolare, che l aumento dei livelli sierici dell anestetico locale può causare: ipertensione lieve da vasocostrizione, ipotensione da ridotta gittata cardiaca, ipotensione e collasso cardiocircolatorio da vasocostrizione periferica. A carico del sistema nervoso centrale, più raramente e di seguito alla concentrazione dell anestetico nel sangue, si può avere una prima fase eccitatoria con brividi, tremori muscolari agli arti e poi convulsioni generalizzate, che può essere seguita da sonnolenza e sedazione. Ovviamente si stanno descrivendo delle situazione estreme, ma ciò dimostra come nella pratica quotidiana è importante conoscere la relazione tra concentrazione plasmatica e tossicità, per stabilire la dose più congrua, tenendo conto dei diversi fattori che influiscono sull attività e tossicità degli anestetici locali; in particolare l assorbimento sistemico, la distribuzione, il metabolismo e l escrezione.
Le caratteristiche ideali di un anestetico locale sono: Ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni Buona penetrabilità Breve periodo di latenza Lunga durata d azione Bassa tossicità sistemica Assenza di neurotossicità Completa reversibilità d azione Ph della preparazione il più possibile vicino a quello fisiologico Nessun fastidio all iniezione Stabilità della preparazione Classificazione degli anestetici locali più usati Lidocaina La lidocaina è un composto solubile in acqua e molto stabile. Può essere sottoposto in sterilizzazione in autoclave per più cicli sena perdere di potenza; presenta un elevata affinità per i tessuti grassi diffondendosi facilmente; ha proprietà vasodilatatrici ed è per questo motivo che si presenta ad essere il miglior anestetico locale ad essere associato all adrenalina, che a sua volta limita le concentrazioni plasmatiche, ne prolunga la durata d azione e ne aumenta la potenza. La lidocaina produce un anestesia più rapida, più intensa e più duratura della procaina. Da fenomeni allergici. Bupivacaina La bupivacaina è solubile in acqua e stabile alla sterilizzazione in autoclave. Si lega alle proteine plasmatiche per il 80-90%. È un anestetico locale caratterizzato da un lungo periodo di latenza e da una lunga durata d azione. La sua potenza è quattro volte superiore a quella della lidocaina, ma anche la sua tossicità. Sembra che in gravidanza aumenta la sua cordiotossicità. Articaina
L articaina, sintetizzata nel 1969, presenta ottime caratteristiche dovute soprattutto al suo tempo di emivita che è di circa 20 minuti; è idrolizzata molto rapidamente nel sangue, ed il rischio di intossicazione appare inferiore a quello degli altri anestetici, specie in caso di iniezione ripetute. I due anestetici si associano spesso a fenomeni di parestesie. Ropivacaina La ropivacaina è un nuovo anestetico a lunga durata d azione; gli effetti collaterali sono gli stessi delle altri amidi a lunga durata, ma nello specifico di rileva una minore tossicità della bupivacaina. Azione degli anestetici locali I fattori che influiscono l azione degli anestetici locali sono: Dosaggio: un suo aumento riduce la latenza, aumenta il tasso di successo e prolunga la durata d azione. L incremento del dosaggio si ottiene attraverso il volume o la concentrazione della soluzione anestetica. Vasocostrittori: l aggiunta di vasocostrittori come l epinefrina riduce il tasso di assorbimento vascolare permettendo ad una maggiore quantità di anestetico di raggiungere la membrana nervosa, pertanto migliora la profondità e la durata dell anestesia. Sede della somministrazione: essa è una variabile importante; una più rapida insorgenza e una minore durata d azione si osserva nella somministrazione sottocutanea; ed in ogni caso il tutto è influenzato dall anatomia locale in quanto essa determina sia l assorbimento vascolare che la quantità di anestetico impiegato. Oppiacei: da citare l aggiunta di oppiacei che consente di ottenere un anestesia adeguata, con riduzione del dosaggio locale. Reazioni allergiche degli anestetico locali Le reazioni allergiche, ovvero immuno-mediate sono eventi rari in odontoiatria. Si rileva che solo il 1% delle razioni avverse in seguito alla somministrazione di anestetici locali sono di natura allergica, mentre
sono molto più frequenti le reazioni avverse di tipo tossico, quelle vaso-vagali, e le reazioni di tipo cardiovascolare. Pur in campo odontoiatrico si utilizzino anestetici locali appartenenti alla famiglia degli amidi con bassissima probabilità di dare fenomeni allergici, occorre tenere in considerazione che sono responsabili di reazioni allergiche prevalentemente alcuni componenti della soluzione anestetica come i sulfiti, agenti antiossidanti aggiunti nelle soluzioni anestetiche contenenti vasocostrittori. Dal punto di vista clinico, le reazioni allergiche sono caratterizzate da notevole varietà e possono interessare vari organi o apparati, come cute, apparato respiratorio, apparato cardiovascolare e gastrointestinale, fino giungere all evenienza più pericolosa: l anafilassi sistemica potenzialmente letale. Le reazioni allergiche solitamente decorrono entro pochi minuti o poche ore dalla somministrazione dell anestetico locale. I segni e sintomi indicativi di allergia possono essere: comparsa di prurito ed eritema intenso a carico del palmo della mano e dei piedi o presentarsi come una reazione cutanea simil orticarioide localizzata o diffusa, comparsa di angioedema ossia di una tumefazione non pruriginosa non dolente alla palpazione a carico delle palpebre, labbra o altre sedi in genere non correlate con la sede di inoculazione. Può essere interessato l apparato respiratorio con sintomo di rinorrea, starnuti fino ad un pericoloso broncospasmo. Meno frequente è l interessamento gastro- intestinale. I segni di tossicità dovuta all erronea modalità di somministrazione o sovradosaggio possono essere rilevanti e includono agitazione, tremori, convulsioni, alterazioni del ritmo fino alla depressione miocardica e respiratoria. La stessa associazione di adrenalina all anestetico locale, allo scopo di prolungare la durata dell effetto anestetico, può indurre tachicardia, ipertensione o convulsioni. Solitamente questi eventi sono determinati da una esagerata risposta individuale o da un rapido passaggio in circolo del vasocostrittore. Difatti l inoculazione di elevate dosi di vasocostrittore deve essere evitata soprattutto nei bambini che a causa del loro basso perso corporeo sono particolarmente sensibili all azione dell anestetico locale. Per quanto riguarda i pazienti anziani non ci sono particolari avversità da segnalare, se non quelle dovute alle condizioni cliniche del paziente stesso. Al fine di non spaventare, occorre sottolineare che indispensabile sempre una raccolta adeguata dell anamnesi del paziente e dell anamnesi clinica; in quanto in base alla sintomatologia riferita di
fenomeni pregressi, come ad esempio agitazione, sudorazione, nausea, pallore è già possibile sospettare una reazione del tipo vasovagale, che nella maggior parte dei casi è transitoria. Si ricorda inoltre che la tipologia del principio attivo degli anestetici locali usati in odontoiatri è talmente safe da non far correre alcun tipo di rischio al paziente.