Riccardo Frosini Firenze Le cosiddette rare «patoforie» Bosisio Parini 11/03/2017
La visione binoculare normale Necessita che i singoli punti-immagine cadano su punti retinici corrispondenti anche al variare della distanza di osservazione Ciò richiede un costante adeguamento della vergenza per attivazione/rilasciamento in particolare dei muscoli retti interni e retti laterali Il controllo della corretta vergenza è garantito del feedback fusionale
Il meccanismo fusionale Gli assi visivi si adattano con facilità alle diverse distanze di osservazione anche nelle diverse direzioni di sguardo e anche a fronte di modificazioni orbitarie abbastanza importanti Questa capacità è legata al feedback fusionale: quando l angolo fra i due assi visivi non è adeguato alla distanza di osservazione, il cervello percepisce una disparità ed invia al sistema oculomotore un segnale che agisce sui muscoli e annulla la disparità
Il feedback fusionale È un meccanismo automatico che coinvolge: La disparità, che agisce come segnale di errore Il cervello, che agisce come regolatore Il sistema oculomotore che agisce come attuatore e riposiziona gli assi visivi L anteposizione di prismi (<base esterna) evoca anch essa una diplopia cui consegue: una analoga risposta motoria che annulla la diplopia indotta dai prismi
L ortoforia Un certo numero di individui mantiene la vergenza(angolo fra gli assi visivi) corretta rispetto alla distanza di osservazione anche se si impedisce il meccanismo fusionale occludendo un occhio o anteponendo ad esso un vetro opaco Questa condizione prende il nome di ortoforia
Ortoforia
Alcune definizioni operative Ortoforia Assenza di movimenti di rifissazione anche al cover test alternante Gli assi visivi mantengono ambedue la direzione dell oggetto fissato anche se uno viene occluso Ortotropia la fissazione è centrale in ambedue gli occhi non si rilevano movimenti oculari di rifissazione al cover-test monolaterale gli assi visivi si incontrano sull oggetto fissato
Un piccolo esperimento in corpore vili Poniamo in un occhiale di prova la nostra normale correzione per lontano Inseriamo un prisma di moderata entità, meglio se a base esterna Osserviamo un oggetto a 2-3 metri: percepiremo immediatamente una doppia immagine del oggetto fissato Ci accorgeremo subito che un rapido movimento oculare (in convergenza) consentirà di riunificare le due immagini (vergenza fusionale)
L eteroforia Se interrompiamo il feedback fusionale p.es. occludendo un occhio o anteponendogli un vetro opaco
in molti soggetti si crea un angolo fra i due assi visivi poiché cessa la percezione del segnale di errore (diplopia) = deviazione in assenza di fusione = angolo di vergenza non adeguato alla distanza = eteroforia in eso o in exo
eteroforia Il recupero del potere fusionale consente di recuperare l angolo di vergenza corretto
Le eteroforie Esoforia = senza fusione la vergenza aumenta maggiore per lontano, deficit di divergenza maggiore per vicino, eccesso di convergenza uguale per lontano e per vicino Exoforia = senza fusione la vergenza diminuisce/si inverte eccesso di divergenza, maggiore per lontano deficit di convergenza, maggiore per vicino Indifferente, uguale per lontano e per vicino
eteroforia è una condizione assai frequente nella popolazione normale, si calcola che circa il 70% delle persone sia eteroforico di solito l angolo di vergenza è piccolo
ancora un piccolo esperimento in corpore vili perché l eteroforia è solitamente piccola? come in precedenza portiamo un prisma non troppo forte (che consenta la fusione) per 5 minuti se misuriamo la foria prima e dopo l uso del prisma vedremo che il nuovo angolo di vergenza si è adeguato riducendosi questo significa che in condizioni di visione naturale la deviazione viene contiuamente adattata dalla fusione: quando questa viene interrotta si reperta un angolo ridotto
Ancora un paio di definizioni (Ogle, 1949) Eteroforia dissociata (motoria) Si ottiene misurando con prismi l angolo di vergenza in totale dissociazione (occlusione) Eteroforia associata (sensoriale) Si ottiene annullando con prismi la disparità di fissazione
Consegue all eteroforia La necessità di adeguare continuamente l angolo di vergenza alla reale distanza di osservazione
Spesso questa continua correzione della vergenza sfruttando la fusione motoria e del tutto asintomatica è la Normoforia
Talora questa continua correzione della vergenza sfruttando la fusione motoria induce una sintomatologia multiforme (astenopia) è la Patoforia
Prevalenza della normoforia Distribuzione delle eteroforie per lontano e per vicino su 4880 soggetti normoforici (Tait, 1951 Ecco perché le patoforie sono considerate «rare»
Perché l eteroforia?
Ipotesi patogenetiche storiche Patogenesi dell eteroforia Eteroforia statica Eteroforia accomodativa Eteroforia neurogena Anomalie strutturali dell orbita e/o dei muscoli Ipermetropia ipocorretta, miopia sovracorretta, anomalie del rapporto AC/A Cattiva regolazione del feedback fusionale, anomalie accomodative centrali
Elementi patogenetici aggiuntivi Cattiva centratura delle lenti Anisometropia Lievi deficit neuromuscolari Presbiopia incipiente Difficoltà psicologiche Caratteristiche delle modalità di lavoro Ecc.
astenopia complesso della sintomatologia multiforme che complica una eteroforia e la trasforma in Patoforia La terapia della patoforia è finalizzata alla risoluzione dell astenopia
Patoforia-astenopia: quali sintomi? Dolore pressorio al capo, alla fronte, agli occhi, talora alle spalle e al collo Vertigini, sensazione di insicurezza. Bruciore agli occhi, sensazione di stanchezza oculare, fotofobia, difficoltà di concentrazione Visione annebbiata specie nel passare dal lontano al vicino e viceversa, diplopia transitoria Spesso variabili da un giorno all altro
Patoforia -astenopia quali conseguenze? Soprattutto difficoltà occupazionali, aumento delle assenze Lavori prolungati da vicino Videoterminali-computer Studio/lettura professionale Guida prolungata, specie con scarsa visibilità
Uno studio italiano sui VDT
Patoforia-astenopia, quali conseguenze? Pathoforias, a common cause of learning disabilities and school failure Fritz Gorzny Dtsch Aerztebl Int may 2010
Perché i sintomi? Alcune ipotesi, nessuna certezza fusione motoria = impegno eccessivo di qualche muscolo extraoculare con consumo di energia ed accumulo di cataboliti = stimolo dei recettori del dolore? non conclusiva non dipende dall entità dell eteroforia Il consumo è molto maggiore nei movimenti oculari usuali
Perché i sintomi? Ipotesi recente la fusione non interessa i muscoli, ma alcune specifiche funzioni cerebrali: aumento di sensibilità del sistema cerebrale di elaborazione del dolore simile alla cefalea muscolo-tensiva piccolo stimolo= grande dolore la cefalea ha sintomi simili tutto diverso dall emicrania
l eteroforia vista come muscolo-tensiva non origina dalla stimolazione di particolari nocicettori delle meningi o dei vasi cerebrali come l emicrania la sintomatologia dell eteroforia è più sorda e più profonda dell emicrania sintomi simili = patogenesi simile?
Sintomi analoghi, affezioni diverse sintomi simili all astenopia non sono esclusivi della patoforia si possono riscontrare anche in altre anomalie della funzione visiva si possono riscontrare anche in patologie organiche del sistema visivo
Sintomi comuni ad altre anomalie della funzione visiva vizi refrattivi misconosciuti o mal corretti, decentramento delle lenti, anomalie del rapporto AC/A, ipoaccomodazione giovanile, presbiopia iniz. anisometropia microstrabismo deficit neuromuscolari oculari
Sintomi comuni a patologie organiche ambliopia moderata nistagmo deficit III, IV, VI nn cc blefariti e congiuntiviti croniche occhio secco cheratocono del sistema visivo Descritti in letteratura opacità corneali cataratta iniziale afachia e pseudofachia retinopatie degenerative maculopatie metamorfopsie anomalie perimetriche
Sintomi presenti anche in patologie extraoculari ipertensione sistemica tumori cerebrali, sclerosi multipla orbitopatia distiroidea sindromi dolorose craniofacciali ecc.
Elementi di diagnosi Per poter attribuire l origine della astenopia alla eteroforia quindi individuare le cause della patoforia per affrontare la sintomatologia del paziente è necessario: rilevare con sicurezza la presenza di una eteroforia evidenziare i caratteri dell astenopia, escludere tutte le altre possibili altre cause di astenopia
Iter diagnostico
Patoforia/astenopia in 10 mosse 1) anamnesi accurata su sintomi, modalità di comparsa, andamento temporale, eventuali altri disturbi; 2) esame obiettivo degli occhi e degli annessi compreso apparato lacrimale, tono e fundus;
Patoforia/astenopia in 10 mosse 3) Cover test per vicino e per lontano nelle 9 direzioni di sguardo per eventuali eterotropie e/o incomitanze; 4) Cover test prismatico alternante per lontano e per vicino;
Patoforia/astenopia in 10 mosse 5) refrazione obiettiva, nei giovani con cicloplegia; 6) visus soggettivo per lontano e per vicino in visione mono- e binoculare;
Elementi di terapia Annullare le componenti refrattive e accomodative
7) prescrizione di lenti correttive degli eventuali vizi refrattivi a seconda della tipologia dei sintomi, eventuali bifocali, Lac/PRK nelle anisometropie
Opzioni terapeutiche
Patoforia/astenopia in 10 mosse 8) se opportuno/possibile esercizi ortottici;
Ruolo degli esercizi ortottici Prismi nello spazio per migliorare le ampiezze fusionali (base out nelle exo, base in nelle eso) Esercizi di convergenza con piccoli oggetti e/o salto in convergenza Esercizi di fusione a occhi liberi (gatto nero) ecc. Efficacia comprovata solo nell exoforia con deficit di convergenza, da provare negli altri casi,
Patoforia/astenopia in 10 mosse 9) a seconda del problema provare prismi su correzione sfero-cilindrica;
Patoforia/astenopia in 10 mosse 10) test di prova di prismi a casa, se efficaci prescrizione di occhiali definitivi. Verifiche frequenti dei sintomi e dei dati
Scelta dei prismi sulla base del cover test prismatico per lontano o per vicino (eteroforia dissociata) in base all annullamento al vetro rosso o Maddox della diplopia(eteroforia associata) In base alla scelta autonoma con stecca o Risley Prismen bei Heterophorie und Asthenopie. Kommerell G, Bach M- Z. prakt Augenheilkd, 2015
Prisma ruotante di Risley Stecca di prismi
In conclusione La patoforia non è poi così rara come nel nostro titolo! Le modalità operative dell attuale mondo del lavoro contribuiscono alla sua sempre più frequente comparsa
In conclusione La patoforia è un insieme complesso di elementi soggettivi e oggettivi Il quadro dominante è l astenopia Occorre esperienza nell anamnesi conoscenza delle cause e dei relativi test differenziali per evitare confondimenti saper applicare i corretti strumenti terapeutici
Grazie per l attenzione