Argomenti di Patologia Clinica Esami della funzione renale Rene e laboratorio

Perché esaminare la funzionalità renale? Per identificare le disfunzioni renali Per diagnosticare le patologie renali Per monitorare la progressione di malattia Per monitorare la risposta al trattamento Per valutare modifiche della funzionalità renale che possono avere influenza sulla terapia (Es. Digossina, chemioterapici)

Funzioni renali Produzione delle urine Eliminazione di cataboliti Urea Creatinina Eliminazione ed di molecole oecoeesoge esogene e (Farmaci) Controllo volume e composizione del liquido extracellulare Bilancio idro-elettrolitico Bilancio acido-base Funzioni endocrine Vit D Eit Eritropoietina i ti Renina

Segni e sintomi di danno renale Sintomi dell uremia Nausea Vomito Letargia Disordini della diuresi Frequenza urinaria Nicturia Ritenzione i urinaria i Disuria Disordini del volume urinario Poliuria Oliguria Anuria Alterazioni della composizione urinaria Ematuria Proteinuria Batteriuria Leucocituria Calcoli Dolore Edema Ipoalbuminemia Ritenzione idrosalina

Analisi laboratoristiche della funzione renale Misura del filtrato glomerulare (GFR) Clearance Creatinina plasmatica Analisi della funzionalità tubulare Esame delle urine Aspetto Peso specifico e osmolarità ph Glucoso Proteine Sedimento urinario

Ruolo dei test biochimici Presentazione del paziente: Analisi delle urine di Routine Segni e sintomi Presenza di patologie sistemiche con componente renale conosciuta osc L approccio clinico corretto alle patologie renali richiede una diagnosi definita Anamnesi patologica dettagliata Diagnostica per immagini Biopsia Esami immunologici i i Ruolo della biochimica: Raramente stabilisce la causa del danno Screening di danno Monitoraggio della progressione

Misura della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) La filtrazione glomerulare è essenziale per la funzionalità renale Il GFR è il test eseguito più frequentemente per valutare la funzionalità renale La sua misura è basata sul concetto di clearance: La determinazione del volume di plasma dal quale una determinata sostanza viene rimossa mediante fl filtrazione glomerulare l durante il passaggio attraverso il rene

Misura della clearance e Clearance = U V P U = concentrazione urinaria della sostanza in esame V = velocità di formazione delle urine (ml/min) P = concentrazione plasmatica della sostanza in esame Unità di misura = volume / unità di tempo (ml/min)

Misura della clearance e Caratteristiche salienti perché la clearance di una sostanza permetta la valutazione del GFR: Liberamente filtrata dal glomerulo Il glomerulo deve essere la sola via di eliminazione della sostanza (assenza di secrezione e e o riassorbimento tubulare) Non tossica Facilmente misurabile

Proprietà delle sostanze usate per determinare il GFR Si lega alle proteine Urea NO Creatinina NO Inulina NO Liberamente filtrata t SI Non secreta o riassorbita Produzione endogena costante t Facilmente misurabile NO NO SI SI SI SI SI SI NO NO NO

GFR dell inulina Gold Standard Polisaccaride id vegetale Procedura complessa Infusione a bolo seguita da infusione costante Controllo temporizzato della produzione di urine con prelievo di sangue a metà del periodo di raccolta Dosaggio dell inulina nel sangue Valutazione del GFR come media per ciascun periodo

GFR mediante valutazione isotopica 51 Cr-EDTA Singola infusione a bolo V (log 2) Prelievo di sangue ad GFR = 0 e intervalli per il dosaggio t 1/2 isotopico Estrapolazione del grafico logaritmico dei dosaggi rispetto al tempo determinazione del volume iniziale di distribuzione (V 0 ) t ½ =emivitaperla diminuzione della radioattività plasmatica

GFR mediante clearance della creatinina Raccolta temporizzata delle urine per la misura per il dosaggio della creatinina i (di norma 24h) 1 campione di sangue prelevato nel periodo di osservazione

GFR mediante clearance della creatinina: problemi Problemi pratici per la raccolta accurata delle urine e per la misura del volume Variabilità intrasoggettiva = 11%, Differenza critica = 33% Interferenze nella misura della creatinina Sovrastima del GFR: 1.1-1.21.2 volte la clearance dell inulina (GFR di 80-90 ml / min): Secrezione tubulare della creatinina (inibita dalla cimetidina) Reale nei trapiantati di rene Maggiore sovrastima del GFR nell insufficienza renale Nei bambini il rapporto è più vicino ad 1 ma non appena il GFR diminuisce la creatinina cresce in maniera sproporzionata e clearance creatinina / clearance inulina = 2 Richiede tempo Poco accurata

Concentrazione plasmatica di creatinina La concentrazione dipende dal bilancio input / output Produzione correlata alla massa muscolare: Età Sesso Peso Alta variabilità interindividuale ma bassa variabilità intraindividuale Concentrazione: relazione inversa con il GFR Piccole modificazioni della creatinina attorno i limiti di riferimento grosse modificazioni del GFR I limiti iti di riferimento i possono confondere

Relazione fra la creatinina serica e la clearance della creatinina 800 Creatinina a serica (µ µmol/l) 600 400 200 ULN 0 0 25 50 75 100 125 C earance della creatinina (ml/min)

Effetti della massa muscolare sulla creatinina serica Input muscolare Contenuto plasmatico Massa Massa Massa muscolare muscolare muscolare Massa normale normale aumentata muscolare ridotta Output Renale Ins. Rene Ins. Rene normale Renale normale Renale

Emodinamica i glomerulare l

Formule per predire la clearance Permettono di predire la clearance creatininica (CC) dalla creatinina plasmatica La creatinina plasmatica deriva dalla massa muscolare che è correlata con: Massa corporea Età Sesso

Formule per predire la clearance Formula di Cockcroft & Gault * CC = [ 140 età ] peso(kg) creatinina ( (μμ mol/l) K = 1.224 per i maschi e 1.04 per le femmine occorre modificarla per i bambini bi i e per i soggetti obesi può essere modificata per usare la superficie corporea * Nephron 1976:16;31-41

Post Grad Med J 1988;64:204-208

Post Grad Med J 1988;64:204-208

Newman et al Kidney Int 1995;47:312-318

Insufficienza i renale acuta Caratteristiche metaboliche: Ritenzione di: Urea e creatinina Na + e acqua K + iperpotassiemia H + acidosi metabolica Classificazione delle cause Pre-renalerenale Da ridotta perfusione Renale Vascolare Infiammatoria Da infiltrati Tossica Post-renale Ostruttiva

IRA pre-renale renale vs renale Urea e creatinina i Proteinuria Pre-renale renale Incremento maggiore dell urea Non comune Renale Aumento contemporaneo Presente al test con striscia ti i reattiva

IRA pre-renalerenale vs renale NB: Pre tubuli funzionanti Pre-renalerenale Renale Sodiuria (mmol/l) < 20 > 40 Osmolarità urinaria / > 1.5 osmolarità plasmatica Urea urinaria / >10 urea plasmatica > 1.5 < 1.1 >10 <5

Test di funzionalità tubulare Funzionalità tubulare prossimale Riassorbimento di fosfati Aminoaciduria Glicosuria i Escrezione frazionata HCO - 3 Funzionalità tubulare distale Acidificazione (carico con cloruro di ammonio) Concentrazione (test dell assetamento)

Urografia Calice minore Calice maggiore Bacinetto Uretere Vescica

TC urografia Aorta Bacinetto

Renografia con DTPA