Rene e gravidanza Gestione multidisciplinare, recenti acquisizioni e future strategie Taormina, 15-16 aprile 2011 La gravidanza in dialisi cronica: linee guida, nuove modalità dialitiche e trattamento dell anemia con ESA Giuseppe Daidone UOC Nefrologia e Dialisi ASP 8 - Siracusa
1971 Proceedings EDTA volume VIII
Show me a method of birth control more effective than end stage renal disease Roger Rodby MD, 1991 ORMONALI PRL LH FSH TESTOSTERONE ESTROGENI PROGESTERONE PTH (?) NON ORMONALI ANEMIA CONDIZIONI PSICOLOGICHE
NORMALI UREMICHE PRL ( ng/ml ) 11.7 +/-1.1 41.4 +/-5.8 (<0.001) LH ( mui/ml ) 10.9 +/-1.0 18.6 +/-1.5 (<0,001) FSH ( mui/ml ) 15.0 +/-1.0 13.4 +/-1.5 ( n.s.) Progesterone ( mui/ml ) 0.7 +/-0.1 0.6 +/-0.2 ( n.s.) Estrogeni ( mui/ml ) 80.1 +/-5.4 63.9 +/-8.2 ( n.s.) Lim et al. Annals of Internal Medicine, 1980; 93 (Part 1): 21-27
60 - - 40 - - PRE DOPO 16 SETT. DI r-huepo 20-0 - DONNE UOMINI n = 9 n = 7 R.M. Schaefer et al. Contrib. Nephrol. vol. 76, pp 273-282
Abbiamo somministrato in un periodo di 5 anni un questionario a 48 donne in età fertile ( 18-44 anni ) dializzate Avete rapporti sessuali regolari SI 47 % NO 53 % Vorreste avere una gravidanza SI 21 % NO 59 % NON SO 20% Personali 37 % Partner 22 % Rischi 29 % No del medico 12 %
Even if a woman on CAPD ovulates, doesn t the egg just float away? Roger Rodby MD, 1992
1965 2011 MILANO VERONA PARMA GENOVA PERUGIA ROMA CASSINO CAGLIARI NAPOLI SALERNO PALMI TROPEA CATANZARO PALERMO AGRIGENTO SIRACUSA PAVIA POLLA 2 1 1 2 1 11 1 4 3 1 1 2 2 2 1 2 1 1 G. Daidone; 2011, dati non pubblicati
25/39 67/340 74/172 - FREQUENZA CONCEPIMENTO - DATI DI POPOLAZIONE: PATOLOGIA DI BASE TIPO DI TRATTAMENTO ETA MEDIA - FATTORI DI RISCHIO : ANEMIA IPERTENSIONE DURATA DIALISI PRECONCEPIMENTO - OUTCOME DELLA GRAVIDANZA - COMPLICANZE MATERNE E FETALI
FONTE ANNO % INCIDENZA EDTA 1992 0,9 NPDR (USA) 1998 0,5 KOBAYASHI (J) 1981 0,8 SOUQIYYEN (SA) 1992 1,8 TOMA (J) 1998 3,4 BAGON (B) 1998 0,3 DAIDONE (I) 2011 0,020
GN PRIMITIVE 45 30.5 24 LES 5 22.3 13 VASCOLARE - 22.2 8 TIN 25 6.6 17 ADPKD 10 n.r. 5 MISCELLANEA 15 18.4 30
N. Pazienti 39 318 87 % HD/PD 90/10 77/23 71/29 Età media 29,3 +/-5 n.d. 28.1 +/-6,5 ( range 14-46 anni)
NUMERO PAZIENTI 25 67 Hct > 30% 15% 6% Hct < 30% 80% 94% NECESSITA TRASFUSIONI 20% 40% TRATTAMENTO CON EPO 75% 63% aumento posologia 45% n.d. riduzione dosaggio 0 n.d. no variazione 55% n.d.
PA NORMALE 40% 20.9% PA >140/90 <170/110 22% 25.3% in terapia 25% 10% PA =/> 170/110 35% 47.8% dal I trimestre 10% 12% dal II trimestre 5% 16% dal III trimestre 20% 1% nel post-partum 1% 3%
TOTALE CASI 25 67 68 <1 anno 100% 57.4% 46.8% 1-5 anni 66% 39.6% 48.9% 5-10 anni 55% 0 46.4% > 10 anni 100% 38.4% 47.4% CHAN (USA) = no numeri ma <dialisi = >sopravvivenza fetale NAKABAYASHI (J) = 15 casi: < 10 anni = 100% > 10 anni = 0%
Parto pretermine 95% 87% 84.4% Poliidramnios 80% 82.3% 53.3% Ipertensione severa 35% 47.4% 42.2%
Età gestazionale media (week) 30.7 32.4 31.9 Peso alla nascita (range) 350 470 530 2190 2250 2856 Mortalità perinatale 10% 18% 12.2% Malformazioni congenite 5% 9.5% 13.2%
Una gravidanza in dialisi è possibile, ma la probabilità di perdere il bambino è elevata ed 1/3 dei neonati ha problemi clinici o di sviluppo soprattutto per la prematurità Non c è motivo di modificare a priori il regime dialitico in corso (emodialisi o peritoneale).
EMODIALISI - ottimizzare o meglio personalizzare il trattamento dialitico - mantenere i bicarbonati a livelli tali da evitare la acidosi metabolica e bilanciare la alcalosi respiratoria - sodiemia bersaglio 134 meq/l - eparina a basso peso molecolare - Kt/v = 1,5
DIALISI PERITONEALE - aumentare la frequenza degli scambi riducendo il carico se non tollerato (utile Trendelemburg) - continuo controllo Hb liquido peritoneale - attenzionare trattamento peritonite - in caso di diabete: controllo HbA1c e insulina intraperitoneo - utile uso cycler notturno - Kt/v = 2-2.5
CATETERE PERITONEALE - il catetere può essere posizionato in qualunque stadio - leaking - drenaggio insufficiente - lacerazione della vena uterina
IPERTENSIONE - mantenere la PA < 140/90 - usare alfa metildopa, beta bloccanti, clonidina, nifedipina - no ACE inibitori - controllare la volemia
ANEMIA - mantenere Hct > 25% - sì all uso di EPO, ferro e folati DIETA - proteine = >1,5/kg/die - calorie = 35 kcal/kg + 300/400 kcal/die - Ca, Vit. D, omega 3
TRAVAGLIO PREMATURO - monitorare contrazioni dalla 25a settimana -ritodrina: facilita la ritenzione idrica e aumenta il rischio di edema polmonare (BIA) - nifedipina: 30-90 mg/die - indometacina: eco per monitorare cuore destro feto e poliidramnios - solfato di magnesio: ev e intraperitoneale solo in bolo Mg sierico < 5mg/dl assistenza infermieristica
PARTO - indicazione ostetrica - cesareo in DP - end point ideale 34-36a settimana
RITARDO DI CRESCITA - ecografia mensile I e II trim. quindicinale III trim. SOFFERENZA FETALE - monitoraggio fetale senza sollecitazione - profilo biologico se non reattività - no prove di challenge con ossitocina ASSISTENZA POST NATALE - terapia intensiva neonatale - attenzione a: problemi settici anemizzazione contrazione volume
Attesa Santi Bonnici 2000