Psichiatria e Psicoterapia (2011) 30, 2, 150-157 TERAPIA COGNITIVA DI GRUPPO A MEDIAZIONE FOTOGRAFICA: RISULTATI A 1 ANNO Marco Saettoni, Marco Paolo Carlo Picchi, Ivan Sabato, Mario Alberto Betti Introduzione La fototerapia o, meglio, terapia a mediazione fotografica rappresenta una particolare modalità di trattamento del disagio psichico. Deve la sua nascita alle intuizioni della psicologa canadese Judy eiser e si svolge, di preferenza, in un contesto di gruppo. Consiste nell utilizzo delle fotografie come strumento per favorire la connessione dei partecipanti con il proprio mondo emozionale e per realizzare un percorso di interazione interpersonale e condivisione gruppale. L uso delle fotografie in terapia è pratica assai diffusa basata sulle proprietà catalizzatrici delle immagini per la comunicazione terapeutica ed i processi di cura. Una foto non mostra, può solo suggerire e suscitare stati d animo ed ognuno di noi proietta un proprio significato sull immagine fotografica. Detto in altri termini, la foto produce percezioni ed emozioni proiettate nella mappa di credenze proprie di ciascuno di noi, quella stessa mappa con la quale diamo una spiegazione, un significato e tutto ciò che vediamo e viviamo tutti i giorni. Le foto sono un eccellente stimolo di partenza per una naturale conversazione in ambito sociale ma anche uno strumento utile in situazioni in cui la comunicazione verbale, da sola, non è sufficientemente efficace, come in terapia (eiser 2004). Sull uso delle foto in terapia individuale esiste una ampia letteratura scientifica così come per gli interventi di gruppo ad indirizzo cognitivo-comportamentale (Fassone et al. 2003), ma le ricerche di esito basate sull uso di tali tecniche sono pressoché assenti. Obiettivi Gli obiettivi di questo lavoro sono 1) descrivere una metodica di intervento psicologico di gruppo basata sull uso di materiale fotografico e 2) analizzarne gli esiti, sia sul piano psicopatologico sia su quello dell adattamento sociolavorativo, in un gruppo di utenti del centro diurno (CD) dell Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) della Valle del Serchio (LU). Materiale e metodo Un gruppo di pazienti, gravi secondo la definizione del Royal College of Psychiatrists (ovvero gravi per presenza di sintomatologia continuativa, marcata instabilità psicopatologica, frequenti ricadute, scarso adattamento sociale ed impairment funzionale) ha partecipato ad una attività di arteterapia di gruppo caratterizzata da incontri settimanali della durata di due ore, condotti da uno psichiatra ed uno psicologo, con il supporto di altri operatori sanitari e di due esperti di tecniche fotografiche e di video editing. Il percorso, incentrato sulla discussione di immagini fotografiche era finalizzato al riconoscimento e differenziazione degli stati emotivi. SOTTOMESSO APRILE 2011, ACCETTATO MAGGIO 2011 150

Terapia cognitiva di gruppo a mediazione fotografica Il Progetto, denominato Photos & Pathos è iniziato nel marzo 2009. Si è inserito nel contesto delle attività terapeutico-riabilitative del Centro di Salute Mentale della Valle del Serchio (LU) e si è avvalso della collaborazione degli enti locali e di un finanziamento della Regione Toscana. L organizzazione del laboratorio può essere così sintetizzata: ogni incontro prevede esercizi iniziali e/o finali di rilassamento ed introspezione meditativa; segue una fase di discussione e confronto, in gruppo, su immagini fotografiche. Tali immagini erano inizialmente tratte da libri e riviste o portate dagli utenti stessi (per lo più vecchie foto di famiglia che testimoniavano momenti della loro storia personale). In un periodo successivo, le fotografie erano scattate dai partecipanti durante le uscite di gruppo nelle zone limitrofe (ad ogni partecipante è stata consegnata una fotocamera digitale). L obiettivo primario è quello di una alfabetizzazione emotiva, la possibilità della condivisione e scambio dei propri stati emotivi che dovrebbe stimolare il processo di introspezione e la gestione dell affettività; le modalità di confronto sulle foto sono molteplici: ad esempio, le foto vengono esposte tutte insieme, ciascun utente ne sceglie una ed a turno ci si confronta sui perché di tale scelta; oppure, si dà l indicazione di fotografare un oggetto, un paesaggio, ecc. che rappresenti una parte del Sé piacevole, gradita, un qualcosa che si reputi sgradito e qualcosa di altro che si pensa possa piacere agli altri e quindi il gruppo opera una condivisione ed un confronto; i conduttori partecipano ed intervengono talora con modalità psicoistruttive su ingredienti cognitivi e significati dei contenuti emotivi, altre volte con tecniche di role playing; si utilizza anche il cosiddetto Mandala, un diagramma circolare costituito dall associazione di diverse figure geometriche che nel buddhismo rappresenta il processo mediante il quale il cosmo si è formato dal suo centro. Attraverso un articolato simbolismo, il mandala consente una sorta di viaggio iniziatico che dischiude la crescita interiore. Secondo i Buddhisti, i veri mandala possono essere solamente mentali e le immagini fisiche servono per costruire il vero Mandala che si forma nella mente del soggetto. Nel corso del lavoro, il Mandala assurge a simbolo collettivo nel quale si riconoscono tutti i membri del gruppo, secondo una dimensione intersoggettiva. Nel nostro caso le immagini sono state riunite ed assemblate su cartoncini colorati per costruire delle storie su cui è poi avvenuto il confronto all interno del gruppo; oltre alle stampe delle foto su cartaceo, si è utilizzata la proiezione delle immagini su grande schermo e si sono svolti esercizi di modifica dell immagine con appositi software; il materiale raccolto è stato poi rielaborato per la strutturazione di un fotolibro illustrante sia l attività svolta sia le riflessioni degli utenti sia le immagini più suggestive del paesaggio circostante. Gli esiti dell intervento sono stati valutati attraverso la Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS) nella versione HoNOS-Roma di Morosini et al. (2003), uno strumento di valutazione della salute e del funzionamento sociale semplice e pratico. La HoNOS non è strutturata come un intervista clinica, ma può essere compilata dopo un intervista routinaria con il soggetto e possono comunque essere usate tutte le possibili fonti di informazione. La scala si articola su 18 item raggruppabili in quattro fattori: Incompetenza personale e sociale, Depressione, Disturbi del comportamento e di tipo psicopatologico, Condizioni di vita. I dati qui presentati sono relativi ai seguenti step di valutazione: t0 = presa in carico dell utente all UFSMA, t1 = tre mesi prima dell ingresso nel gruppo di terapia, 151

Marco Saettoni et al. t2 = inizio dell attività riabilitativa, t3 = dopo sei mesi di attività, t4 = dopo 12 mesi di attività. Tutte le valutazioni sono state effettuate dallo psichiatra conduttore del progetto, in collaborazione con l equipe multidisciplinare, soprattutto per la compilazione delle schede relative alla presa in carico. Le analisi statistiche sono state effettuate con il Package di analisi statistiche PAS (Predictive Analysis Softare) Risultati Dall inizio dell attività (marzo 2009) e nei 18 mesi successivi ha partecipato al laboratorio un totale di 17 utenti; i dati qui presentati sono relativi al gruppo di 10 utenti con almeno 6 mesi di frequenza continuativa. Si tratta di 3 femmine e 7 maschi con un età media di 41,6 anni (DS 9,58), in maggioranza (8) non coniugati (1 separato e 1 coniugato) e con livello di istruzione di media inferiore (solo 1 soggetto con diploma di scuola media superiore). Per quanto riguarda la condizione professionale, 6 soggetti usufruiscono di un inserimento lavorativo protetto, 2 non protetto e 2 soggetti sono in attesa di occupazione; 5 utenti vivono in autonomia, 4 con la famiglia di origine ed 1 in famiglia coniugale. Da un punto di vista diagnostico, secondo i criteri ICD 9 CM, 4 pazienti hanno una diagnosi primaria di Psicosi schizofrenica e 6 soggetti di Psicosi affettiva. Tutti i pazienti sono in trattamento psicofarmacologico e 4 seguono anche un percorso di psicoterapia individuale cognitivo-comportamentale; 6 soggetti non partecipano ad altre attività riabilitative del CD, mentre altri 4 svolgono anche l attività sportiva e di teatro di gruppo. Il tempo medio trascorso fra la presa in carico e l inizio dell attività è di 6,96 anni (DS 5,14). Tutti i soggetti hanno effettuato le 5 valutazioni previste, tranne uno. Abbiamo innanzi tutto valutato le variazioni del punteggio medio ai quattro fattori della HoNOS. Per il primo fattore (Incompetenza personale e sociale), il punteggio medio alle 5 valutazioni si riduce da 17,66 (d.s. 3,50) al t0, a 12,77 (d.s. 1,85) (t1), a 12,33 (d.s. 2,12) (t2), a 11,44(d.s. 1,74) (t3), a 11,87 (d.s. 1,24) (t4, valutazione su 9 dei 10 soggetti): il miglioramento risulta statisticamente significativo al test per campioni appaiati come evidenziato nella tabella 1. Per quanto riguarda il fattore II (Depressione) i punteggi medi vanno da 5,50 (d.s. 1,50 (t0) a 4,10 (d.s. 0,74) (t1), a 3,50 (d.s. 1,08) (t2), a 2,70 (d.s. 0,82) (t3), a 2,66 (d.s. 0,86) (t4): la significatività statistica è pienamente raggiunta nel confronto tra inizio progetto e a sei mesi (tabella 1). Il fattore III (Disturbi del comportamento e di tipo psicopatologico) mostra un andamento da t0 a t4 con punteggi medi pari a 10,50 (d.s. 2,12), 9,60 (d.s. 0,84), 9,50 (d.s. 0,84), 9,20 (d.s. 1,22,) 9,33 (d.s. 1,22), 9,00 (d.s. 1,00); non si tratta di miglioramenti significativi statisticamente, anche se andando a vedere eventuali differenze in base al profilo diagnostico ed al genere, abbiamo individuato un miglioramento significativo delle femmine rispetto ai maschi nel sottogruppo dei soggetti con Psicosi affettiva (maschi media -,1429 d.s,89 versus femmine media 1,33 d.s.,57735, Sig.,033. Infine, al quarto fattore HoNOS (Condizioni di vita) non abbiamo riscontrato differenze significative. La tabella 1 riassume i dati esposti. Il confronto sui singoli item fra le valutazioni di inizio e di fine dell attività indica miglioramenti significativi ai numeri 4 (come già evidenziato), 7 (Umore depresso) e 8 (Altra sintomatologia psichica) con differenze rispettivamente di 2,00±0,86 vs 1,33±0,50 (p<.022) e di 2,22±1,20 vs 152

Terapia cognitiva di gruppo a mediazione fotografica Tabella 1. Test per campioni appaiati sui quattro fattori della HoNOS 7HVSHUFDPSLRQLDSSDLDL 0HGLD 'HYLD]LRQHVG 6LJ +R126IDRUH,,QFRPSHHQ]DSHUVRQDOHHVRFLDOH 0HGLD 'HYLD]LRQHVG 6LJ +R126IDRUH,,'HSUHVVLRQH 0HGLD 'HYLD]LRQHVG 6LJ +R126IDRUH,,,'LVXUELGHOFRPSRUDPHQR HGLLSRSVLFRSDRORJLFR 0HGLD 'HYLD]LRQHVG 6LJ +R126IDRUH,9&RQGL]LRQLGLYLD D D QY D,PSRVVLELOHFDOFRODUHODFRUUHOD]LRQHHSHUFKqO HUURUHVDQGDUGGHOODGLIIHUHQ]DqXJXDOHD 153

Marco Saettoni et al. Tabella 2. Confronto sui singoli item della HoNOS fra inizio e fine dell attività riabilitativa 6LJ 0HGLD 'HYLD]LRQHVG FRGH +R3HQVLHULRFRPSRUDPHQLGHOLEHUDDPHQHDXROHVLYL +RD&RPSRUDPHQLLSHUDLYLDJJUHVVLYLGLVUXLYLHGDJLDL +RD$EXVRGLDOFRORGURJKHRDOUHGLSHQGHQ]HDGHVHPSLRJLRFRG D]]DUGR +RD0HPRULDRULHQDPHQRFRPSUHQVLRQHHGLVRUJDQL]]D]LRQHGHOSHQVLHUR +RD3UREOHPLRUJDQLFLILVLFLVRPDLFL +RD$OOXFLQD]LRQLHGHOLUL +R8PRUHGHSUHVVR +RD$OUDVLQRPDRORJLDSVLFKLFD +RD5HOD]LRQLFRLIDPLOLDULLOSDUQHUHHYHQXDOLFRQYLYHQLLQ DSSDUDPHQLDVVLVLL +RD5HOD]LRQLVRFLDOL +R$XRQRPLDQHOODYLDTXRLGLDQD +RD/DYRURVXGLRHDLYLjODYRURHTXLYDOHQL +R&RQGL]LRQLILQDQ]LDULHHDELDLYH +R&DULFRIDPLOLDUH +R2SSRUXQLjDPELHQDOLQHOOD]RQDLQFXLDELD3 D D +R'LVSRQLELOLjHSRVVLELOLjGHLIDPLOLDULFRPSUHVLFRQYLYHQLHSDUQHU DFROODERUDUHDOODVVLVHQ]D +R±³*UDYRVLj GL3 +R&DSDFLjGL3GLFRQGLYLGHUHSLDQLILFDUHVIRU]DUVLGLUDJJLXQJHUHRELHLYL GLPLJOLRUDPHQRHGXFDLYRODYRUDLYRVRFLDOH 154

Terapia cognitiva di gruppo a mediazione fotografica 1,66±0,86 (p<.013). La tabella 2 riassume i confronti sui singoli item della HoNOS alle valutazioni di inizio e fine attività. Un ulteriore dato è emerso nella correlazione fra età dei pazienti e variazioni al fattore I ovvero al crescere dell età, aumenta il miglioramento nei primi sei mesi delle sedute di gruppo (correlazione di Pearson,=,748, p =.021). Discussione I risultati esposti sembrano incoraggianti circa l efficacia dell intervento psicoriabilitativo descritto. L effetto benefico a livello psicopatologico è evidenziato da diversi riscontri statistici: 1)il miglioramento agli item 4 (Memoria, orientamento, comprensione e disorganizzazione del pensiero) e 8 (Altra sintomatologia psichica, ovvero l evoluzione di eventuali sintomi come anoressia, bulimia, ansia, fobie, sintomi dissociativi ( di conversione ), sintomi maniacali da umore euforico, ossessivo-compulsivi, sessuali, del sonno, somatoformi, ipocondriaci, post-traumatici da stress). Tale miglioramento avviene, in particolare, nel confronto fra inizio e fine attività ossia in fase di stabilizzazione del trattamento farmacologico; 2)nei primi sei mesi del progetto clinico-riabilitativo, l evoluzione positiva coinvolge i punteggi al fattore II (Depressione), costituito dagli item 2 (comportamenti iperattivi, aggressivi, distruttivi ed agitati) e 7 (umore depresso); 3)nel sottogruppo dei soggetti con Psicosi affettiva, le femmine mostrano progressi significativamente maggiori dei maschi sul fattore III (Disturbi del comportamento e di tipo psicopatologico) includente pensieri o comportamenti deliberatamente autolesivi, allucinazioni e deliri, abuso di alcol o droghe o altre dipendenze; Possiamo ipotizzare che, in linea con riscontri simili in altri ambiti di terapia di gruppo, la metodica utilizzata per i processi di alfabetizzazione emotiva comprendente l uso di apparecchi e materiale fotografici, la condivisione, la discussione ed il confronto in gruppo delle emozioni suscitate, unitamente alle tecniche di rilassamento e meditazione, contribuiscano in maniera specifica a rinforzare ed implementare la stabilità psicopatologica anche in pazienti con decorso cronico e già trattati da diversi anni (periodo medio di quasi sette anni). Parallelamente al miglioramento psicopatologico, è possibile documentare un effetto positivo sul funzionamento sociale ed interpersonale grazie al miglioramento costante nel tempo dei punteggi al primo fattore che include item quali Relazioni coi familiari, il partner e eventuali conviventi in appartamenti assistiti, Relazioni sociali, Autonomia nella vita quotidiana, Lavoro, studio e attività lavoro equivalenti, Carico familiare. Ed è anche degno di nota che tale evoluzione positiva correli con l età dei pazienti; abbiamo infatti visto che al crescere dell età, aumenta il miglioramento nei primi sei mesi delle sedute di gruppo. La mancanza di variazioni significative a carico del fattore IV, che include gli item 13 e 15 ( Condizioni finanziarie e abitative e Opportunità ambientali nella zona in cui abita P. ) si può imputare al fatto che su tali dimensioni non possa esserci un influenza specifica dalla terapia in questione. Diversi sono i limiti di questo studio. Innanzi tutto la ristrettezza numerica del campione esaminato non consente di discriminare se l intervento sia più specifico per alcuni pazienti piuttosto che su altri (per esempio in funzione della diagnosi). Si può poi aggiungere che il reattivo HoNOS non consente analisi più particolareggiate sulle dimensioni psicopatologiche maggiormente coinvolte nel miglioramento osservato; le stesse valutazioni non sono poi state effettuate da un osservatore esterno, ma all interno dell equipe. Pur in presenza dei limiti suddetti, i dati presentati indicano che l intervento psicoterapeutico 155

Marco Saettoni et al. di gruppo a mediazione fotografica rappresenti un valido strumento terapeutico anche in pazienti con grave e cronica sintomatologia psichiatrica. Ringraziamenti Questo lavoro è stato realizzato con il fondamentale supporto di Elisa Betti e Noel Santi (tecnici della fotografia ed esperti di video editing ), Cristina Tavanti (infermiera professionale) e Grazia Valori (educatrice professionale) Riassunto L uso delle fotografie in psicoterapia (individuale e di gruppo) è pratica assai diffusa perché rappresentano uno strumento utile in situazioni in cui la comunicazione verbale, da sola, non è sufficientemente efficace. Nonostante l ampio utilizzo però non si trovano in letteratura molte ricerche di esito. Questo lavoro si propone quindi di descrivere una metodica di intervento psicologico di gruppo basata sull uso di materiale fotografico e di mostrarne dati di esito (sui piani psicopatologico e di adattamento sociolavorativo). Si tratta di un progetto clinico-riabilitativo che ha coinvolto un gruppo di 10 utenti valutati attraverso la Health of the Nation Outcome Scale; i risultati indicano un miglioramento a livello psicopatologico, soprattutto nel confronto fra inizio e fine attività ossia in fase di stabilizzazione del trattamento farmacologico e a livello del funzionamento sociale ed interpersonale, in particolare in relazione all età dei pazienti con tendenza ad un miglioramento più spiccato nei primi sei mesi dell attività nei soggetti di età più avanzata. USE OF PHOTOS IN GROUP COGNITIVE BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY: OUTCOME AFTER 1 YEAR Abstract Key ords: photo therapy, group cognitive behavioral psychotherapy Photo therapy is a technique that mental health clinicians can use to motivate therapeutic discussions with clients. e found many examples of these techniques being used in individual and group psychotherapy but very little research on the symptomatological and functional outcomes. The purpose of this study is to describe the first data on the use of photos in group cognitive behavioral psychotherapy. Ten outpatients participated in weekly group psychotherapy sessions during which images were used to stimulate subjects to project their own interpretations and to open the mind to allow for emotional healing. The results were evaluated with the Health of the Nation Outcome Scale. Statistical data show a significant improvement from a psychopathological viewpoint and also on the level of functioning. Bibliografia Fassone G, Ivaldi A, Rocchi MT (2003). Riduzione del drop-out nei pazienti con disturbi gravi di personalità: risultati preliminari di un modello di psicoterapia cognitivo-comportamentale integrata, individuale e di gruppo. Rivista di psichiatria 38, 5. Morosini P, Gigantesco A, Mazzarda A, Gibaldi L (2003). HoNOS-Roma. una versione ampliata, 156

Terapia cognitiva di gruppo a mediazione fotografica personalizzabile e che facilita la compilazione ripetuta nel tempo dello strumento HoNOS. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 12, 53-62. Royal College of Psychiatrists (1996). Psychiatric rehabilitation. Revised. Gaskell, London. eiser J (2004). Phototherapy techniques in counseling and therapy: using ordinary snapshots and photointeractions to help clients heal their lives. Canadian Art Therapy Association Journal 17, 2, 23-53. Marco Saettoni*^, Marco Paolo Carlo Picchi, Ivan Sabato**, Mario Alberto Betti* * Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Asl2 Lucca Valle del Serchio ^ Scuola di Psicoterapia Cognitiva SPC Grosseto ECONA - Ente interuniversitario di ricerca sull Elaborazione Cognitiva in Sistemi Naturali e Artificiali ** Istituto Gestalt Firenze Corrispondenza marcosettoni@gmail.com 157