LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA Ultrafiltrazione e scompenso cardiaco Dott. P.E.Nebiolo SC Nefrologia e Dialisi Ospedale Regionale della Valle d Aosta 1
Alcune definizioni La Insufficienza Cardiaca (Heart Failure): sindrome complessa risultante da alterazioni strutturali o funzionali del cuore che alterano la sua capacità di riempirsi e pompare sangue La definizione di HF è da preferire a quella di scompenso cardiaco congestizio poiché molti pazienti alla diagnosi e/o a valutazioni successive possono non avere sovraccarico di volume 2
Classificazione NYHA (basata sulla capacità funzionale) Classe I: Nessuna limitazione all attività fisica: L attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, palpitazioni o dolori anginosi. Classe II: Lieve limitazioni dell attività fisica: Asintomatici a riposo, ma l attività fisica ordinaria provoca affaticamento, dispnea, palpitazione o dolori anginosi. Classe III: Grave limitazione dell attività fisica: Asintomatici a riposo, ma un attività fisica di entità inferiore a quella ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi. Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: Sintomi di scompenso presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività. 3
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Prevalenza dello scompenso cardiaco Circulation 121. e 46-215. 2010 Prevalence of HF by sex and age (NHANES 2003-2006) 5
Incidenza di scompenso cardiaco Circulation 121. e 46-215. 2010 Lo scompenso cardiaco è l unica patologia cardiaca in aumento nei paesi industrializzati 6
MORTALITA a 1 anno in rapporto alla classe NYHA 50 Mortalità % 40 30 20 10 4,1 4,1 11,7 11,7 24,8 24,8 36,7 36,7 15 15 0 CLASSE NYHA I II III IV TOTALE 7
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HF refrattario alla terapia paziente con le caratteristiche dello scompenso avanzato la cui qualità di vita è resa inaccettabile dalla estrema labilità clinicoemodinamica che richiede frequentissime ospedalizzazioni per terapia endovenosa e cure intensive e talore rende difficile la dimissione dall ospedale in questo ambito non esistono vere e proprie linee-guida ma consenso tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea con frequenti patologie associate per le quali è difficile progettare grandi trial Oliva F. et al. Ital Heart J suppl. 2002 9
La resistenza ai diuretici (20-30%) Espressione dinamica della storia della sindrome cardio-renale Inadeguata risposta immediata o nel tempo al diuretico somministrato per os o ev in rapporto agli obiettivi terapeutici (riduzione dell ECF congestione polmonare e edema) Incapacità a secernere almeno 90 mmol di sodio entro 72 ore dopo somministrazione di 160 mg di furosemide 10
La resistenza ai diuretici predice la mortalità.. (Neuberg et al. Am Heart J 2002) Gruppo Dose diuretico Dose Aceinib. A Alto Basso B Alto Alto C Basso Basso D Basso Alto Gruppo A: mortalità del 62% Gruppo D: mortalità del 28% 11
Potenziali effetti nocivi dei diuretici Riduzione dell osmolarità plasmatica con continuo stimolo alla produzione di vasopressina (ritenzione di acqua) Mantenimento o peggioramento di uno stato di iponatremia Induzione di alcalosi metabolica con ipercapnia compensatoria Incremento progressivo dell urea e della creatinina Induzione di ipokaliemia-ipomagniesiemia Tossicità molecola specifica (furosemide nervo acustico) Attivazione dell asse neuro-ormonale Induzione nella terapia cronica di farmaco-resistenza 12
RINNOVATO INTERESSE NEGLI ULTIMI ANNI ALLA TERAPIA DELL HF Nephrology Forum SIN (settembre 2011) su UF e HF Grandangolo Bologna (febbraio 2012): Sessione sullo scompenso cardiaco resistente. Trattamenti extra-corporei o terapia medica più attenta Allungamento vita media Aumento dei casi di HF: è la prima causa di ospedalizzazione nelle nazioni sviluppate nelle persone > 65 anni 13
il concetto di diuresi meccanica una vecchia storia Kolff WJ et al.: Reduction of otherwise intractable edema by dialysis or filtration. Cleveland Clin Q 21: 61-71. 1954 Henderson LW et al.: Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Trans Am Soc artif Intern Organs 13: 216-226 1967 Silverstein ME et al.: Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration. N Eng J Med 291: 747-751; 1974 Pacitti A et al: Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Cardiol 11, 449-452; 1988 14
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Potenziali benefici dell UF nel trattamento dell HF Miglioramento delle condizioni cliniche del paziente Miglioramento nel controllo della ritenzione di fluidi Riduzione della durata della degenza per scompenso cardiaco Diminuzione degli episodi di instabilizzazione clinica Diminuzione dei ricoveri per scompenso cardiaco Riduzione della necessità di alti dosaggi di terapia diuretica Rallentamento della progressione della malattia Riduzione della stimolazione neuro-ormonale 16
CONCETTO DI REFILLING La velocità con cui il comparto interstiziale rifornisce di liquido al comparto plasmatico condizionerà la tenuta emodinamica del paziente ed è stimato in genere in circa 7-10- 15 ml/kg/ora Numerose condizioni cliniche possono condizionare questo equilibrio (vasocostrizione intensa anche da farmaci o ipoalbuminemia per esempio). 17
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Effetti dell Ultrafiltrazione 19
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UNLOAD STUDY (Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiology 2007) Confronto tra UF precoce e diuretici ev in pz con HF scompensato (NYHA III/IV) Pazienti con alte dosi di diuretici e > 3 ricoveri/ultimo anno A 90 giorni con UF: riduzione dei pazienti ospedalizzati e dei giorni di ricovero. Aumento della perdita di peso e di acqua Spiegazione: maggior sottrazione di Na con l UF Eventi avversi: coagulazioni circuito, sconforto per accesso venoso, infezione catetere venoso centrale. 1 caso di passaggio in HD. 21
La dialisi peritoneale nella terapia dell HF 1949 Schneierson et al: prima applicazione della DP nella terapia dell edema di origine cardiaca 2010 Khalifeh et al. Ruolo dell impiego della DP nella gestione dello scompenso cardiaco refrattario EVOLUZIONE DELLA METODICA (CAPD-IPD-APD) AVVENTO DELL ICODESTRINA (capacità di mantenere un UF per lungo tempo) Progetto cardio-rene (Iadarola GM et al. S. Giovanni Bosco. Torino) 22
Peritoneal Dialysis in Congestive Heart failure Trial randomizzato multicentrico nord europeo Pz con severo HF refrattario e GFR < a 45 ml/min Studio di intervento con utilizzo di DP con uno o due scambi di 2 litri di soluzione Extraneal intra peritoneale End point: riduzione score NYHA a 8 mesi dall avvio della metodica; ospedalizzazione per peggioramento clinico e morte. 23
Al momento attuale perché la DP? Tecnica semplice di UF giornaliera Preserva la funzione renale Mantiene la stabilità emodinamica Mantiene la sodiemia in range Consente una clearance di medie-molecole Può rimuovere citochine e fattori umorali Può essere gestita a domicilio Riduce l ospedalizzazione e forse la mortalità 24
Proposta operativa Terapia diuretica massimale ma se: Persiste sovraccarico con sintomi Incremento peso Sodiuria ridotta Considera metodiche di UF continua lenta o DP ma se: oliguria insufficienza renale severa acidosi metabolica iperkaliemia Considera da subito HF continua o HD 25
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Criticità verso la metodica Difficoltà culturali sia in campo nefrologico che cardiologico-internistico Difficoltà di tipo organizzativo Complicanze del trattamento extracorporeo Costi 27
CONCLUSIONI UF/HF è una metodica di sostituzione della funzione renale in grado di rimuovere efficacemente l eccesso di liquidi in pazienti affetti da scompenso cardiaco L indicazione principale è rivolta ai pazienti con una reale refrattarietà ai diuretici o in quelli con funzione renale compromessa ma idealmente dovrebbe essere complementare agli altri presidi La DP rappresenta una valida alternativa ab initio o in associazione all UF soprattutto per favorire la gestione domiciliare cronica della malattia 28
Grazie per l attenzione 29