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La misurazione e la presentazione degli errori e dei rischi Glossario necessità di un linguaggio chiaro e condiviso per sviluppare le attività di rilevazione, analisi e controllo (risk management) 2
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44. Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato 45. Errori attivi Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenzeimmediate 9
46. Errori latenti Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso 47. Errore di commissione Errore che si verifica come risultato di un azione che non doveva essere eseguita 48. Errore di esecuzione Fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente pianificate. Spesso accadono nell esecuzione automatica di compiti di routine. Errore d attenzione o di percezione (slip) Errore nell esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezione Errore di memoria (lapse) Errore dovuto a deficit di memoria 10
49. Errore di giudizio (mistake) Incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate 50. Errore di omissione Mancata esecuzione di un azione che doveva essere eseguita 51. Errore di pianificazione (mistake) 11 Mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una erratapianificazione
52. Errore in terapia (medication error) Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da: Errore di prescrizione Riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione Errore di trascrizione/ interpretazione Riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o di scrittura Errore di etichettatura/confezionamento Riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci Errore di allestimento/preparazione Avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso Errore di distribuzione Avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti Errore di somministrazione Avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso 12
106. Rischio (Risk) Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D); nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano di individuare in anticipo e contenere le conseguenze dell evento potenzialmente dannoso (fattore K) 13
Misurazione e presentazione : Near misses 14
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MORTALITA GENERALE anno n. dimessi deg ord % ric. urg. deceduti n % 2002 35543 43.4 1334 3.8 2003 35197 45.1 1368 3.9 2004 32866 47.0 1118 3.4 2005 33133 47.2 1128 3.4 2006 32486 47.2 1111 3.4 24
MORTALITA PERINATALE Valori assoluti Tasso per 1000 nati 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2003 2004 2005 2006 nati morti morti 1 sett. di vita 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2003 2004 2005 2006 25
(Agency for Indicatori AHRQ for Healthcare Research and Quality) Gli AHRQ Quality Indicators (QIs) sono un set di indicatori qualitativi (qualità dell assistenza) organizzati in tre moduli : Prevention Quality Indicators Inpatients Quality Indicators Patient safety Indicators Tutti e tre i moduli sono stati realizzati utilizzando i database amministrativi relativi ai file dei pazienti ricoverati in ospedale 26
Indicatori AHRQ IQI VOLUMI DI PROCEDURE REGIONE NIGUARDA Resezione esofagea 161 6 Resezione Pancreatica 266 14 Cardiochirurgia Pediatrica 561 94 Riparazione di AAA By-pass aorto-coronarico 2.037 9.033 66 395 Angioplastica coronarica 17.357 802 Endoarterectomia carotidea 4.712 68 27
Indicatori AHRQ Angioplastica coronarica Lombardia 2002 Area a basso volume 14 25 % 28
Indicatori AHRQ IQI MORTALITA PER PROCEDURE REGIONE NIGUARDA NUM DEN PRO NUM DEN PRO Resezione esofagea 12 152 0,079 2 6 0,333 Resezione Pancreatica 27 264 0,102 3 14 0,214 Cardiochirurgia Pediatrica 35 553 0,063 8 94 0,085 Riparazione di AAA By-pass aorto-coronarico 132 303 2.011 8.374 0,066 0,036 9 25 65 395 0,138 0,063 Angioplastica coronarica 261 4.688 0,056 24 424 0,057 Endoarterectomia carotidea 11 9.130 0,001 0 33 0,000 Craniotomia 235 16.914 0,014 16 800 0,020 Riparazione del femore 28 4.674 0,006 0 68 0,000 29
Indicatori AHRQ Patient Safety Indicators: si focalizzano su casi di complicanze potenzialmente prevenibili e altri eventi iatrogeni risultanti dall esposizione al processo assistenziale. (23 INDICATORI) 30
numero di casi 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Numero di deceduti in DRG a bassa mortalità 2002 2003 2004 2005 2006 31
% 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Percentuale di deceduti in "failure to rescue" su totale deceduti 2002 2003 2004 2005 2006 32
Cedap Distribuzione modalità parto nelle 24 ore (AO Niguarda, anno 2004) 70 60 50 numero parti 40 30 20 10 0 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ora parto 33 Parto naturale TC elezione TC urgente
Cedap Distribuzione % dei parti per il n. di ecografie effettuate in gravidanza (AO Niguarda, anno 2004) cittad. ital cittad. stran 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 nessuna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 n.d. n. ecografie 34
CVS Richieste risarcimento ottobre-dicembre 2005 e anno 2006 (%) 40 Rischio clinico -rischio paziente 30 20 10 2005 2006 0 chirurgico infezione ostetricia ginecol medica ortopedia PS odontoiatria oculistica 2005 20 20 10 15 10 10 10 5 2006 32 13,2 11,7 13,2 2,9 10,2 17,6 4,4 35
Progetti e azioni aziendali Utilizzo della check list anestesiologica in camera operatoria Utilizzo della check list per la conta garze Azioni per la prevenzione delle perdite di protesi Prevenzione errore di lato nella esecuzione di RX Azioni di prevenzione dell errore di lato e paziente chirurgico Linee guida per la contenzione Linee guida per la prevenzione della EP e TVP Linee guida per la profilasssi in chirurgia Sperimentazione di clinical risk manager dipartimentali Sperimentazione dell inserimento di un consultant intensivista in area ortopedica per la riduzione delle complicanze evitabili e miglioramento dell efficienza 36
Aree specifiche : ostetricia documentazione clinica revisione - aggiornamento dello strumento cartaceo revisione - miglioramento della compilazione consenso informato analisi del contenzioso generato da insufficienze del consenso informato definizione di una procedura interna (tempo, luogo, responsabilità, etc.) processi organizzativi e decisionali revisione di casi critici (critical review) analisi di processo (FMECA) Utilizzo della FMECA come strumento di analisi di processo per la fase del triage ostetrico supporto all operatore disponibilità di colloqui di counseling formazione formazione in aula, utilizzando strumenti formativi innovativi formazione sul campo, a rinforzo delle conoscenze specifiche per ciascuna attività/intervento. 37
Aree specifiche 1) UTILIZZO DELLO STRUMENTO PATIENT SAFETY WALKAROUNDS PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN NEUROLOGIA 2) INDIVIDUAZIONE DI STRUMENTI PER L ASSESSMENT DEL RISCHIO IN PRONTO SOCCORSO 3) UTILIZZO DELLA FMECA IN EMATOLOGIA 4) ANALISI DI PROCESSO DELLA CHEMIOTERAPIA 38
Poche cose credo sono così noiose come le trattazioni sulle definizioni e le caratteristiche degli indicatori in Sanità P.L. Morosini 39
Conclusioni Misurazione di errori e rischi Chi, che cosa, come, quando,dove Chi utilizza le misurazioni : pazienti, professionisti,governatori, politici..media le ricadute delle misurazioni.. E la tassonomia?? grazie 40