Saronno (VA), 22 settembre 2016

Saronno (VA), 22 settembre 2016 Caso Clinico 1 Donna, 64 anni, casalinga; DM2 diagnosticato dal 1984; obesità (peso 86 kg, altezza 158 cm, BMI 35,2 kg/m2, circonferenza vita 115 cm); pressione non a target (140/80 mmhg); dislipidemia in terapia; forte fumatrice (30 sigarette/die); scarsa compliance dietetica. Esame obiettivo Obiettività cardiaca, toracica e addominale nella norma Fondo oculare: retinopatia laser-trattata Esami di laboratorio Glicemia a digiuno 165 mg/dl PPG 166 mg/dl HbA1c 8,5% Colesterolo totale 125 mg/dl HDL 50 mg/dl Trigliceridi 103 mg/dl Uricemia 4,3 mg/dl Creatinina 0,75 mg/dl Esame urine: nella norma Microalbuminuria 66 mg/die Terapia in corso Glargine 26U Metformina 1.000 mg, 3 volte al giorno Acarbosio 50 mg, 3 volte al giorno Rosuvastatina 10 mg/die Sospeso acarbosio Introdotto DAPA 10 mg/die Restante terapia invariata Al follow up (dopo 6 mesi) Glicemia a digiuno 100 mg/dl PPG 180 mg/dl HbA1c 7,2% Peso 80 kg Colesterolo totale 122 mg/dl HDL 43 mg/dl Trigliceridi 134 mg/dl Creatininemia 0,73 mg/dl

Esame urine: nella norma Microalbuminuria 51 mg/die PA 130/80 mm/hg Effetti collaterali osservati in corso di terapia La paziente no riferisce alcun effetto collaterale; al contrario, viene segnalato un miglioramento del quadro intestinale (riduzione meteorismo e diarrea), conseguente alla sospensione dell acarbosio. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: La terapia con l inibitore SGTL-2 ha permesso di raggiungere livelli soddisfacenti di HbA1c, senza incrementare il dosaggio insulinico e senza episodi di ipoglicemia. Il calo ponderale è stato significativo e ciò ha motivato la paziente a una maggiore compliance dietetica e a un più corretto stile di vita. Caso clinico 2 Uomo, 71 anni; DM2 diagnosticato all età di 52 anni; obesità I grado (peso 102 kg, circonferenza vita 127 cm); ipertensione (150/80 mmhg), in terapia. Anamnesi Cardiopatia ipertensiva Esami laboratorio (Gennaio 2014) HbA1c 9,3% Parametri renali nella norma Microalbuminuria assente Terapia in corso Metformina 3.000 mg/die Terapia insulinica basal-bolus (50U/die) Telmisartan 80 mg/die Sospesa terapia insulinica Ridotta metformina 2.500 mg/die Introdotta lixisenatide 20 mg/die Introdotta gliclazide 60 mg/die alla sera Al follow up (Giugno 2014) HbA1c 7,9% Peso 89 kg, circonferenza vita 121 cm Parametri renali nella norma Microalbuminuria assente PA 130/80 mmhg

Effetti collaterali osservati in corso di terapia A Novembre 2015 il paziente si ripresenta per dispepsia, nausea, malessere. Al follow up (Novembre 2015) HbA1c 8,4% Peso invariato Altri parametri invariati Accertamenti gastroenterologici e pancreatici negativi Sospesa lixisenatide Mantenuta metformina Reintrodotta insulina basale 18U Al follow up (dopo 2 mesi) HbA1c 8,6% Peso 92 kg Introdotto DAPA/ metformina 5/1.000 mg, 2 volte al giorno Mantenuta insulina basale 18U Al follow up (dopo 2 mesi) HbA1c 8,2% Peso 86 kg Chetonuria + Da segnalare Il paziente si dichiara preoccupato per il calo ponderale (-16 kg in circa 2 anni): benché l effetto sia, in realtà, assolutamente innocuo e auspicabile si cerca di tranquillizzare il paziente riducendo il dosaggio della gliflozina. Ridotto DAPA/ metformina 5/1.000 mg, 1 volta al giorno Mantenuta insulina basale 18U Al follow up (dopo 2 mesi) HbA1c 7,9% Peso 86 kg Parametri renali nella norma Chetonuria assente PA 130/80 mmhg Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Riduzione della HbA1c e un effetto favorevole sul peso corporeo.

Nonostante la riduzione del dosaggio di metformina e DAPA, il miglioramento del quadro glicemico e sintomatologico del paziente persiste; il peso corporeo si mantiene costante ma, comunque, inferiore al valore iniziale. Caso clinico 3 Uomo, 56 anni, commesso; DM2 diagnosticato dal 2014; nessuna familiarità per DM2; obesità (eso 124 kg, altezza 178 cm, BMI 39,1 kg/m 2, circonferenza vita 125 cm); ipertensione (140/85 mmhg); dislipidemia mista severa; iperuricemia; non fumatore; astemio; vita sedentaria. Il paziente arriva all osservazione del centro del relatore su richiesta di visita urgente per riscontro di DM2 all esordio: riferisce poliuria, polidipsia e lieve calo ponderale (-2 kg). Esame obiettivo (Giugno 2014) Addome globoso per adipe, trattabile, non apprezzabile fegato all'arcata costale Altre valutazioni nella norma Esami di laboratorio (Giugno 2014) Glicemia a digiuno 338 mg/dl HbA1c 12,5% Colesterolo totale 276 mg/dl HDL 30 mg/dl Trigliceridi 1.478 mg/dl Uricemia 9,5 mg/dl Microalbuminuria 60 mg/l Na + e K + nella norma Emocromo: lievi segni di emoconcentrazione Terapia in corso Allopurinolo 300 mg/die (assunto in modo discontinuo) Omega-3, 2 cpr/die Atorvastatina 10 mg/die Lispro 5U + 8U + 7U Glargine 18U, dopo cena Metformina 1.000 mg, 2 volte al giorno Al follow up (Settembre 2014) Glicemia a digiuno 90 mg/dl HbA1c 7,1% Peso 122 kg, BMI 38,5 kg/m 2, circonferenza vita 125 cm Colesterolo 153 mg/dl HDL 30 mg/dl LDL 87 mg/dl Trigliceridi 181 mg/dl

Uricemia 5,8 mg/dl Microalbuminuria 55 mg/l PA 130/95 mmhg Da segnalare Il paziente va incontro a frequenti episodi ipoglicemici postprandiali e presenta valori pressori persistentemente elevati, con microalbuminuria patologica. Sospesa lispro Aumentata glargine 20U, dopo cena Introdotto irbesartan 150 mg/die Restante terapia invariata Al follow up (Aprile 2015) Glicemia a digiuno 133 mg/dl HbA1c 6,6% Peso 128 kg, BMI 40,4 kg/m 2, circonferenza vita 131 cm Colesterolo totale 180 mg/dl HDL 41 mg/dl LDL 90 mg/dl Trigliceridi 243 mg/dl Uricemia 6,5 mg/dl Microalbuminuria 31 mg/l PA 180/90 mmhg Da segnalare Dal diario domiciliare non si rivelano né picchi glicemici, né episodi ipoglicemici. Sospesa glargine Aumentato irbesartan 300 mg/die Restante terapia invariata Al follow up (Febbraio 2016) Glicemia a digiuno 194 mg/dl HbA1c 8,7% Peso 129 kg, BMI 40,7 kg/m 2, circonferenza vita 131 cm Colesterolo totale 189 mg/dl HDL 42 mg/dl LDL 67 mg/dl Trigliceridi 398 mg/dl Uricemia 6,9 mg/dl Microalbuminuria 36 mg/l PA 150/95 mmhg

Da segnalare Il diario domiciliare indica valori glicemici in rialzo durante la giornata, con soventi picchi dopo i pasti. Introdotto DAPA/metformina 5/1.000 mg, 2 volte al giorno Sospesa metformina Sospesi omega-3 Introdotto fenofibrato 145 mg/die Restante terapia invariata Al follow up (Agosto 2016) Glicemia a digiuno 104 mg/dl HbA1c 7,3% Peso 120 kg, BMI 38 kg/m 2, circonferenza vita 122 cm Colesterolo totale 170 mg/dl HDL 48 mg/dl LDL 93 mg/dl Trigliceridi 145 mg/dl Uricemia 6,0 mg/dl Microalbuminuria 29 mg/l PA 120/70 mmhg Effetti collaterali osservati in corso di terapia Dopo l introduzione di DAPA, il paziente non ha segnalato alcun effetto collaterale, se non un leggero aumento della diuresi, riscontrato nella prima settimana e risoltosi spontaneamente. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: L introduzione della terapia con DAPA ha permesso al paziente di migliorare il compenso glicometabolico, con totale sospensione dell'insulina. Parallelamente, al beneficio glicemico si sono verificati un significativo calo ponderale e una stabilizzazione della pressione arteriosa, senza che si rendesse necessario un ulteriore adeguamento terapeutico su questo fronte. Caso clinico 4 Uomo, 58 anni, cuoco; DM2 diagnosticato dal 2004; obesità (peso 84 kg, altezza 165 cm, BMI 31,0 kg/m 2 ); ipertensione (165/94 mmhg), in terapia; FC 80 bpm; non fumatore; sedentario. Il paziente arriva all osservazione del reatore nell Ottobre 2015, mentre è in trattamento con insulina basal-bolus + metformina 1.000 mg, 2 volte al giorno, e terapia antipertensiva (irbesartan 150 mg/die + lercanidipina 10 mg/die). In precedenza, era stato trattato con liraglutide, DPP4-i, pioglitazone, sulfaniluree e metformina, con scarso beneficio.

Anamnesi Retinopatia diabetica con aree ischemiche, trattata con argon laser, precedente lacerazione della retina, microaneurismi ed essudati al polo posteriore Esame obiettivo (ottobre 2015) EO generale: nella norma Esami strumentali ECG: RS 88 bpm DAS IAS onda Q in sede inferiore e alterazioni della RV omosede, rallentata progressione onda R in sede anteriore Esami laboratorio Glicemia a digiuno 274 mg/dl HbA1c 15,9% C-peptide a digiuno 0,33 mg/dl Uricemia 5,9 mg/dl Colesterolo tot 175 mg/dl HDL 61 mg/dl LDL 97 mg/dl Trigliceridi 87 mg/dl Transaminasi nella norma GGT nella norma Creatinina 0,92 mg/dl Microalbuminuria 43,7 mg/l Introdotto DAPA/metformina 5/1.000 mg, 2 volte al giorno Mantenuta aspart 14U + 14U + 14U Mantenuta degludec 34U Mantenuto irbesartan 150 mg/die Mantenuta lercanidipina 10 mg/die Al follow up (dopo 6 mesi) HbA1c 7,9% Peso 86 kg LDL 55 mg/dl Creatininemia 0,74 mg/dl Microalbuminuria 44,2 mg/l TSH 6,1 µu/ml PA 167/91 mmhg Da segnalare Il paziente riferisce episodi di ipoglicemia post prandiali. Mantenuto DAPA/metformina

Ridotta aspart 10U + 8U + 10U Mantenuta degludec 25U Aumentato irbesartan 300 mg/die Introdotta levotiroxina 25 µg/die Raccomandato aumento dell attività fisica Effetti collaterali osservati in corso di terapia Durante il decorso clinico non è stato osservato alcun effetto collaterale riferibile a DAPA; il lieve incremento ponderale è attribuibile all insorgenza di ipotiroidismo subclinico. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: L introduzione di DAPA ha ridotto in modo sostanziale e sorprendente i valori di HbA1c (- 8,0%) in un paziente già in terapia insulinica basal-bolus e del tutto fuori compenso. Caso clinico 5 Uomo, 68 anni, cuoco; DM2 diagnosticato dal 2007; familiarità per DM2 (padre); obesità (peso 93 kg, altezza 175 cm, BMI 30,4 kg/m 2 ); ipertensione (135/80 mmhg), in terapia; FC 72 bpm; dislipidemia; non fumatore; parziale compliance dietetica; scarsa attività fisica. Il paziente arriva all attenzione del relatore nel Novembre 2015, a causa di uno scarso compenso, nonostante le continue modifiche ai dosaggi insulinici (terapia insulinica multi-iniettiva avviata nel 2012). Anamnesi Cardiopatia ischemica cronica post-ima, dal 1996 Ateromasia carotidea (stenosi 45% dx, 35% sx), Doppler TSA stabile Insufficienza cardiaca NYHA I Fondo oculare: retinopatia diabetica assente Esami di laboratorio Glicemia 230 mg/dl, HbA1c 9,3%, Colesterolo totale 190 mg/dl HDL 36 mg/dl LDL 124 mg/dl Trigliceridi 151 mg/dl Parametri epatici nella norma Creatinina 0,92 mg/dl, GFR (MDRD) 79 ml/min Microalbuminuria 2,9 mg/dl Da segnalare Il diario glicemico indica: Glicemie a digiuno 190-220 mg/dl

Glicemie post-prandiali 240-250 mg/dl Terapia in corso Metformina 1.000 mg, 2 volte al giorno Lispro 14U + 28U + 30U Degludec 48U, bedtime ASA 100 mg/die Ivabradina 5 mg, 2 volte al giorno Bisoprololo 2,5 mg, 2 volte al giorno Olmesartan/HCTZ 20/12,5 mg/die Simvastatina 20 mg/die Omega-3 1.000 mg, 3 volte al giorno Bamidipina 10 mg/die effettuata Sospesa metformina Introdotto DAPA/metformina 5/1.000 mg, 2 volte al giorno Ridotta lispro 16U + 32U + 32U Mantenuta degludec 48U, bedtime Sospesa simvastatina Introdotto simvastatina/ezetimibie 40/10 mg/die Restante terapia invariata Al follow up (Giugno 2016) Glicemia 170 mg/dl HbA1c 7,8% Peso 89 kg, BMI 29,08 kg/m 2 Colesterolo totale 155 mg/dl HDL 40 mg/dl LDL 83 mg/dl Trigliceridi 160 mg/dl Creatininemia 1,0 mg/dl GFR (MDRD) 74 ml/min Microalbuminuria 2,3 mg/dl PA 120/70 mmhg, FC 68 bpm Da segnalare Il diario glicemico indica: Glicemie a digiuno 150-170 mg/dl Glicemie post-prandiali 180-200 mg/dl Effetti collaterali osservati in corso di terapia La terapia è stata ben tollerata, non sono stati evidenziati effetti collaterali, se non un transitorio incremento della diuresi, compensato da un maggior introito di liquidi.

Dopo le modifiche terapeutiche attuate il paziente ha ottenuto: La terapia con l inibitore SGLT2 è risultata efficace in un paziente con scarsa compliance allo stile di vita e già in terapia multi-iniettiva in associazione a dosaggio pieno di metformina. DAPA ha permesso di raggiungere un valore di HbA1c discreto per un paziente cardiopatico; il compenso può essere perfezionato con un adeguamento dei dosaggi di insulina in base all autocontrollo glicemico. Caso clinico 6 Uomo, 60 anni, impiegato; DM2 diagnosticato dal 2013; familiarità per DM2 (madre); obesità (peso 118 kg, circonferenza vita 122 cm), ipertensione (120/75 mmhg); ex-fumatore; consumo regolare di alcolici; dieta squilibrata; attività fisica limitata. Il paziente arriva all osservazione del relatore nel Febbraio 2016, seganlando la recente sospensione di metformina (da circa 2 mesi) per intolleranza intestinale. Anamnesi Diagnosi di sindrome metabolica (2005) Riscontro di intolleranza ai carboidrati (2009) Esame obiettivo Apparato cardiovascolare: nella norma, non soffi carotidei Polmoni: non rumori respiratori patologici Addome: globoso, meteorico, peristalsi vivace, trattabile indolente Arti: non edemi, polsi presenti Esami laboratorio Glicemia 216 mg/dl HbA1c 10,5% Coesterolo totale 225 mg/dl HDL 38 mg/dl Trigliceridi 171 mg/dl Creatininemia 1,0 mg/dl Terapia in corso Metformina 1.000 mg, 2 volte al giorno (sospesa da 2 mesi) Atorvastatina 10 mg/die Valsartan/HCTZ 160/25 mg/die Febuxostat 80 mg/die Introdotto DAPA 10 mg/die

Introdotta metformina LAR 500 mg, 2 volte al giorno Restante terapia invariata Raccomandazioni dietetiche e di stile di vita Al follow up (Agosto 2016) Glicemia 103 mg/dl HbA1c 5,5% Peso 103 kg, circonferenza vita 110 cm Colesterolo totale 217 mg/dl HDL 47 mg/dl Trigliceridi 141 mg Creatininemia 1,0 mg/dl PA 120/70 mmhg Effetti collaterali osservati in corso di terapia Il paziente riporta una discreta tolleranza alla metformina a rilascio modificato, nessun disturbo riferito a livello urogenitale Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: In soli 6 mesi, la terapia con DAPA ha determinato sostanziali benefici in termini di calo ponderale e controllo glicometabolico, amplificati dalla rinnovata motivazione personale del paziente a seguire la terapia proposta e le raccomandazioni di stile di vita. Il paziente si è dichiarato estremamente soddisfatto della terapia e del propria convinzione nella possibilità di controllare la malattia: ciò gli ha permesso di migliorare sostanzialmente il proprio stile di vita e di beneficiare pienamente degli effetti favorevoli dell inibitore SGLT2. Caso clinico 7 - Efficacia di DAPA in paziente con DM2 e fattori di rischio cardiovascolare Uomo, 60 anni; DM2 diagnosticato all età di 50 anni; obesità (peso 84 kg, altezza 160 cm, BMI 32,8 kg/m 2, circonferenza vita 114 cm); ipertensione (140/80 mmhg), in terapia; FC 56 bpm; dislipidemia, in terapia; uricemia; ex-fumatore (20 sigarette/die dall età di 18 anni, fino al 2008); vita sedentaria. Il caso è descritto dal Settembre 2015. Anamnesi Ipertrofia prostati banigna (IPB), in terapia Angina instabile dal 2008, trattata con PTCA e applicazione di stent su CDx media Esame obiettivo Cuore: toni cardiaci ritmici, soffio eiettivo 2/6 punta e mesocardio Torace: Mv presente, ridotto alle basi, gemiti e sibili alle basi e campo medio bilateralmente

Addome: addome globoso per adipe, fegato debordante 4 cm dall arcata costale di consistenza parenchimatosa Soffio sulla carotide destra Arti inferiori: polso femorale e popliteo presenti e validi, ipovalidi i polsi distali, non lesioni trofiche della cute Non segni di polineuropatia sensitiva agli arti inferiori, vasi periferici normosfigmici ROT presenti e simmetrici, non evidenti deficit sensitivo motori di lato Fondo oculare: retinopatia diabetica assetnte Esami strumentali ECG: bradicardia sinusale, normale ripolarizzazione ventricolare Ecocardio: FEV 48%, lieve stenosi aortica, non alterazioni segmentarie della cinesi Ecocolor Doppler TSA: placca fibrocalcifica all ICA dx (stenosi 50%) e ICA xx (stenosi 35%), non emodinamicamente significativa Ecocolor Doppler arterioso arti inferiori: stenosi femoro-popliteo dx (50%), non emodinamicamente significativa EMG ai 4 arti: nella norma Esami di laboratorio Glicemia basale 182 mg/dl PPG 220 mg/dl HbA1c 8,6% Colesterolo totale 138 mg/dl HDL 28 mg/dl LDL 75 mg/dl Trigliceridi 178 mg/dl Uricemia 6,2 mg/dl, GOT 38 U/l GPT 48 U/l GGT 68 U/l CPK 92 U/l Esame urine: nella norma Clearance creatinina 78 ml/min Microalbuminuria 190 mg/24h PSA 1,86 ng/ml Storico terapia Dall esordio: metformina, fino a 2.550 mg/die, con ottimo compenso glicometabolico per circa 7 anni (HbA1c < 7%). Successivamente: metformina + liraglutide 1,2 mg/die (per contrastare lo scompenso insorto, con HbA1c 8,4%). Quindi: sostituzione di liraglutide (non tollerata a livello gastrico) con insulina basale bedtime (glargine), con miglioramento del compenso (HbA1c 7,5%), ma incremento ponderale (+3 kg). Terapia in corso (Settembre 2015)

Metformina Glargine 25U Irbesartan 300 mg/die Allopurinolo 300 mg, ½ cpr/die Rosuvastatina 20 mg/die Omega-3 3.000 mg/die ASA 100 mg/die Bisoprololo 2,5 mg/die Tamsulosina 0,4 mg/die Sospesa metformina Introdotto DAPA/metformina 5/1000 mg, 2 volte al giorno Mantenuta insulina glargine 25U (ridotta a 20 dopo circa 2 mesi) Restante terapia invarita Al follow up (Marzo 2016) Glicemia basale media 110 mg/dl PPG media 150-160 mg/dl HbA1c 7,2% Al follow up (Settembre 2016) HbA1c 7,0% Peso 82 kg (-2 kg) HDL 38 mg/dl Trigliceridi 150 mg/dl PA lievemente ridotta e stabile nel tempo Effetti collaterali osservati in corso di terapia Dopo circa 1 mese dall inizio della terapia con DAPA/metformina, il paziente ha sviluppato balano-postite. L urologo di riferimento per l IPB ha diagnosticato balanite da Candida e ha consigliato terapia con fluconazolo 150 mg in unica somministrazione orale, ottenendo la rapida risoluzione della complicanza genitale, senza necessità di sospendere la terapia con DAPA. In seguito, il paziente non più sperimentato episodi di infezione genitale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: DAPA associato a metformina e glargine ha permesso di migliorare il compenso glicemico, riducendo il rischio di ipoglicemie, precedente sperimentate con insulina basale + metformina. Oltre alla riduzione della glicemia plasmatica, DAPA ha agito positivamente sulla pressione arteriosa, probabilmente come conseguenza l effetto diuretico. Un ulteriore effetto della inibizione dei recettori SGLT2 è la riduzione del peso corporeo, conseguente sia alla perdita calorica associata all escrezione urinaria di glucosio, sia a un azione diretta sul metabolismo lipidico.

Il caso clinico presentato esemplifica il contributo offerto dalle gliflozine alla riduzione del rischio cardiovascolare globale, aggiuntivo a quella determinata da farmaci specifici. Caso clinico 8 Uomo, 42 anni, artigiano; DM2 diagnosticato nel 2008; familiarità per DM2 (padre); obesità (peso 126 kg, altezza 187 cm, BMI 36,0 kg/m 2 ); ipertensione (140/80 mmhg); attività fisica intensa. Il caso è descritto da Maggio 2015. Storico terapia All esordio: metformina + repaglinide (poi sospesa a causa di ipoglicemie) Dal 2011: metformina + insulina basale (glargine). Dal 2014: metformina + insulina basale (lispro) + aspart a cena Esami di laboratorio (20/05/2015) Glicemia 202 mg/dl HbA1c 10,5 % Colesterolo totale 256 mg/dl HDL 43 mg/dl LDL 167 mg/dl Trigliceridi 229 mg/dl Creatinina 0,8 mg/dl GFR (MDRD) 113 ml/min Microalbuminuria 120,3 µg/24h Introdotto DAPA 10 mg/die Lispro 46U Aspart 20U, a cena Metformina 500 + 1.000 + 1.000 mg/die Atorvastatina 40 mg/die Ramipril 5 mg/die Al follow up (Novembre 2015) Glicemia 142 mg/dl HbA1c 8,2% Peso 123,5 kg, BMI 35,3 kg/m 2 Colesterolo totale 262 mg/dl HDL 52 mg/dl LDL 180 mg/dl Trigliceridi 148 mg/dl Creatininemia 0,78 mg/dl GFR (MDRD) 110 ml/min PA 130/90 mmhg

Da segnalare Il paziente rifiuta di assumere la statina prescritta. Al follow up (Maggio 2016) Glicemia 113 mg/dl HbA1c 7,6 % Peso 122 kg, BMI 34,9 kg/m 2 LDL 183 mg/dl GFR (MDRD) 125 ml/min Microalbuminuria 129 µg/24h PA 130/80 mmhg Effetti collaterali osservati in corso di terapia Il paziente si ripresenta per un controllo a causa dell insorgenza di un infezione alle vie urinarie: il singolo episodio non è ritenuto sufficiente per indurre a sospendere una terapia antidiabetica che sta dando ottimi risultati clinici; la terapia con DAPA viene quindi conferemata, ponendo specifica attenzione a questa problematica e vincolando l interruzione a eventuali altri episodi significativi di UTI correlabili al farmaco. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: La terapia con DAPA ha determinato risultati favorevoli sul piano della riduzione dei valori di HbA1c, del peso corporeo e della pressione arteriosa, permettendo di controllare meglio il DM2 e di contrastare il rischio cardiovascolare globale.