Protocollo di arrivo U.T.A. - Ufficio Tecnico Associato Settore Urbanistica, Edilizia, SUE, SUAP e Ambiente Borgo Tossignano Casalfiumanese Castel Guelfo di Bologna P.zza Unità d Italia 7 P.zza A. Cavalli 15 Via A. Gramsci 10 Tel. 0542.91111 Tel. 0542.666122 Tel. 0542.639211 Allo Sportello Unico per l'edilizia dell Ufficio Tecnico Associato Marca da bollo 16,00 DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI CONFORMITA EDILIZIA ED AGIBILITA (Ai sensi degli artt. 23 24 25 della Legge Regionale 30/07/2013 n. 15) Spazio riservato all Ufficio Numero pratica: SUAP Responsabile di Procedimento ai sensi L. 241/90 ss.mm.ii.: : _I_ sottoscritt nat_ a il Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente a in Via/Piazza n. telefono fax e-mail PEC nel caso di società / imprese in qualità di con sede a in Via/Piazza n. Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. Iva _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ telefono fax e-mail PEC 1) TITOLARE di: Permesso di costruire n. del prot. Permesso di costruire n. del prot. Denuncia di inizio attività presentata il prot. Denuncia di inizio attività presentata il prot. Segnalazione Certificata di inizio attività presentata il prot. Segnalazione Certificata di inizio attività presentata il prot. Oppure 2) SUCCESSORE o AVENTE CAUSA del titolare del titolo abilitativo sopra citato, avendo acquistato la disponibilità dell'immobile con atto di successione/contratto : 1
In relazione all'intervento di: NUOVA EDIFICAZIONE RISTRUTTURAZIONE URBANISTICA RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA ALTRO INTERVENTO (SPECIFICARE): realizzato nell'immobile sito in comune di Via n. int. identificato catastalmente al Foglio part. Sub. comprendente complessivamente n. unità immobiliari ad uso: residenziale Artigianale servizi alla residenza commerciale direzionale Industriale agricolo altro In riferimento all unità edilizia trattasi di: AGIBILITA TOTALE AGIBILITA PARZIALE ai sensi dell art. 25 della L.R. n. 15/2013 CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI CONFORMITA EDILIZIA ED AGIBILITA ALLEGA: a pena di irricevibilità / improcedibilità della domanda scheda tecnica descrittiva predisposta da un professionista abilitato e completa dei relativi allegati; copia di iscrizione al catasto e relative planimetrie; copia del certificato di collaudo statico; SCIA per eventuali varianti in corso d opera; documentazione progettuale che si è riservato di presentare all atto della fine dei lavori, ai sensi dell art. 12, comma 5, lettera c) della L.R. n. 15/2013 (si veda Atto di Coordinamento della Regione Emilia Romagna); attestazione del versamento dei diritti di segreteria - riportante come causale: Diritti di Segreteria per Certificato di Agibilità immobile sito in via... n. civ.... (importo dovuto: 200,00 per edifici produttividirezionali-commerciali-agricoli; 150,00 per edifici residenziali e relative pertinenze); copia fotostatica del documento d identità del titolare o avente titolo. In caso di agibilità parziale si dovrà allegare: planimetria in scala 1:200 dell intero edificio con indicate le unità immobiliari oggetto di richiesta di agibilità. Data Il richiedente Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dai Comuni esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità. Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L interessato può esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006 in particolare: ha diritto di verificare l esistenza presso i Comuni di suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. L istanza per l esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al Urbanistica, Edilizia, SUE, SUAP e Ambiente. 2
Agibilità / Certificato - all. 1 SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA Ai sensi dell'art. 24 della L.R. 15/2013 Timbro e firma del DATI IDENTIFICATIVI DELL EDIFICIO DESCRIZIONE DELL INTERVENTO CATEGORIA INTERVENTO Nuova costruzione Ristrutturazione edilizia Ristrutturazione urbanistica Altro intervento (specificare) UBICAZIONE DELL INTERVENTO Via / Piazza N Comune Foglio Particella/e Subalterni UNITA IMMOBILIARE/I AD USO PROPRIETA EVENTUALI PRECEDENTI TITOLI EDILIZI PRATICA U.T. N. PROT. DEL TITOLI ABILITATIVI AI QUALI LA PRESENTE SCHEDA SI RIFERISCE PRATICA U.T. N. PROT. DEL DATA INIZIO LAVORI DATA FINE LAVORI 3
Timbro e firma del VINCOLI SULL EDIFICIO /AREA non esiste alcun vincolo D.Lgs 42/2004 e ss.mm.ii. parte II D.Lgs 42/2004 e ss.mm.ii. parte III stradale ferroviario cimiteriale metanodotto idrogeologico DATI DI PRG Edificio di base residenziale Edificio in base specialistica Edificio funzionale all'esercizio dell'attività agricola P.I.P. P.E.E.P. in diritto di superficie P.E.E.P. in diritto di proprietà P.P.I.P. 4
Timbro e firma del DATI DIMENSIONALI DELL EDIFICIO (nel caso di interventi di singole unità in fabbricati esistenti, i dati vanno riferiti al titolo abilitativo) PARAMETRI URBANISTICI Sf oppure St (superficie fondiaria oppure territoriale del lotto) It oppure If (Indice di fabbricabilità territoriale o fondiaria) Mc/ Ut oppure Uf (Indice di utilizzazione territoriale o fondiaria) SU (superficie utile) in progetto SUA (superficie utile abitabile) in progetto SNR (superficie non residenziale) in progetto Volume in progetto Mc Distanza dal confine NORD m Distanza dal confine SUD m Distanza dal confine EST m Distanza dal confine OVEST m H (altezza del fabbricato) m Hmax (altezza massima del fabbricato) m Piani fuori terra N Piano interrato / seminterrato Sì No Parcheggi privati Parcheggi pubblici monetizzati Parcheggi pubblici ceduti Verde privato Verde pubblico monetizzato Verde pubblico ceduto OPERATORI DEL PROCESSO EDILIZIO: Progettista strutturale Progettista architettonico Direttore dei Lavori Impresa di costruzione 5
Timbro e firma del ELENCO DELLE UNITA IMMOBILIARI OGGETTO DI RICHIESTA DI AGIBILITA : DATI CATASTALI N UNITA AD USO PIANO INTERNO FOGLIO PART. SUB. CAT. CL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6
Timbro e firma del IL SOTTOSCRITTO PROFESSIONISTA ABILITATO DICHIARA E ALLEGA QUANTO DI SEGUITO RIPORTATO IN MERITO AGLI ADEMPIMENTI PREVISTI PER P LEGGE IN RELAZIONE ALL INTERVENTO EDILIZIO CONFORMITA AL PROGETTO APPROVATO O PRESENTATO, ED ALLE EVENTUALI VARIANTI ALLO STESSO dichiarazione di conformità dell opera realizzata rispetto al progetto approvato, sottoscritta dal all. 2; CONFORMITA DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI: D.M. n. 37/2008; per gli impianti realizzati prima del 27/03/2008 (entrata in vigore del D.M. n. 37/2008) si allegano n. dichiarazioni di conformità ai sensi della L. 46/90 per i seguenti impianti: per gli impianti realizzati dopo il 27/03/2008 si allegano le dichiarazioni di conformità degli impianti realizzati, rese ai sensi dell art. 7 del D.M. n. 37/2008. Nel caso in cui la dichiarazione di conformità non sia stata prodotta o non sia più reperibile, tale atto è sostituito da una dichiarazione di rispondenza (comma 6, art. 7 del D.M. n. 37/2008); quindi si allega: dichiarazione di rispondenza resa da un professionista abilitato; dichiarazione di rispondenza resa da un soggetto che ricopre, da almeno 5 anni il ruolo di responsabile tecnico di un impresa abilitata di cui all art. 3, operante nel settore impiantistico a cui si riferisce la dichiarazione; L UNITA EDILIZIA E DOTATA DEI SEGUENTI IMPIANTI E DELLE RELATIVE DICHIARAZIONE DI CONFORMITA ALLA REGOLA D ARTE: Progetto impianti e relative varianti Impianto di cui all art. 1 del DM 37/2008 elettrico N dichiarazioni presentate N u.i. di riferimento Allegato Estremi di deposito data e protocollo radiotelevisivo ed elettronico idrico riscaldamento gas o GPL climatizzazione ascensore o montacarichi parti comuni elettrico parti comuni gas o GPL parti comuni idrico parti comuni radiotelevisivi ed elettronici impianto di protezione antincendio altro: 7
Timbro e firma del STATICA DELL EDIFICIO: DELL EDIFICIO: D.P.R. n. 380/2001 parte II - capo I e capo II; L.R. n. 19/2008 art. 19; dichiaro che il certificato di collaudo delle opere in conglomerato cementizio normale o precompresso, opere a struttura metallica, opere di adeguamento sismico di struttura in muratura, è stato depositato presso l'ufficio pratiche sismiche (c/o Nuovo Circondario Imolese - via Boccaccio 27) e ne allego copia, come disposto dall art. 24, comma 2 della L.R. 15/2013; dichiaro che non sono state eseguite opere in conglomerato cementizio o a struttura metallica; dichiaro che sono state eseguite opere in muratura per nuove costruzioni (DM 20.11.1987) e allego copia del collaudo; allego dichiarazione di idoneità statica (allegato n. 3) nel caso di fabbricato costruito anteriormente alla L. 1086 del 5/11/1971 e per strutture in muratura anteriormente al 19/12/1987. SISMICA: SISMICA: D.P.R. 6.6.2001 n. 380 parte II - capo IV; L.R. n. 19/2008 art. 19; dichiaro che la pratica sismica si è conclusa con il deposito della dichiarazione di fine lavori e della conformità sismica o del certificato di rispondenza delle opere al progetto autorizzato in data con protocollo generale n., pratica sismica n. anno e ne allego copia, come disposto dall art. 24, comma 2 della L.R. 15/2013; dichiaro che non sono state eseguite opere soggette a deposito di pratiche sismiche; ELIMINAZIONE E SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE: D.P.R. n. 380/2001 parte II - capo III; L. n. 13/1989; D.M. n. 236/1989; L. n. 104/1992; dichiaro che l intervento è stato realizzato in conformità alle norme vigenti in materia di eliminazione e superamento delle barriere architettoniche; dichiaro che le opere realizzate non sono soggette ad obbligo di adeguamento in quanto: CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI: D.P.R. n. 151/2011; C.P.I. rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.F. prot. del avente validità fino alla data del ; SCIA per attività n. categoria o richiesta di rinnovo periodico presentata al Comando Provinciale dei VV.F. prot. del avente validità fino alla data del ; dichiaro che il fabbricato o l attività non sono soggetti alle norme antincendio in quanto non rientrano nell elenco di cui all Allegato I del D.P.R. n. 151/2011; PRESTAZIONE ENERGETICA: L. n. 10/91; D.Lgs. n. 192/2005; D.Lgs. n. 311/2006; Delibera Assemblea Legislativa R.E.R. n. 156/2008 e ss.mm.ii.; dichiaro che la relazione e il progetto per il contenimento del consumo di energia negli edifici sono stati depositati in data e protocollati al n. ; (L. 10/91, DPR 412/93 e ss.mm.ii.) dichiaro che per l edificio compreso all art. 3, commi 1 e 2 del D.Lgs. 192/05 e ss.mm.ii., la relazione e il progetto sulla prestazione energetica sono stati depositati in data (richieste di P.d.C. e deposito DIA presentati successivamente al 08/10/2005) e che gli attestati di qualificazione energetica redatti da tecnico qualificato relativi alle unità immobiliari di cui alla presente richiesta di agibilità, sono stati trasmessi in data unitamente alla comunicazione di fine lavori che comprende l asseverazione del Direttore dei Lavori ai sensi dell art. 8, comma 2 del D.Lgs. 192/2005; dichiaro che per l edificio compreso al punto 3.1 della Delibera Assemblea Legislativa R.E.R. n. 156/2008 la relazione e il progetto sulla prestazione energetica sono stati depositati in data (richieste di P.d.C. e deposito DIA presentati successivamente al 01/07/2008) e che gli attestati di qualificazione energetica redatti da tecnico qualificato relativi alle unità immobiliari di cui alla presente richiesta di agibilità, sono stati trasmessi in data unitamente alla comunicazione di fine lavori che comprende l asseverazione del Direttore dei Lavori ai sensi del punto 4.2 della Delibera Assemblea Legislativa R.E.R. n. 156/2008; dichiaro che l edificio compreso all art. 3, comma 3 del D.Lgs. 192/05 e ss.mm.ii. oppure al punto 3.6 della Delibera Assemblea Legislativa R.E.R. n. 156/2008 è escluso dal deposito del progetto sulla prestazione energetica dell edificio in quanto trattasi di (specificare la categoria); 8
Timbro e firma del dichiaro che l edificio/unità immobiliare/i non è stato oggetto di interventi rilevanti ai fini dell applicazione delle vigenti norme sul risparmio energetico; AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI: D.Lgs. n. 152/2006 e ss.mm.ii.; L.R. n. 3/1999; L.R. n. 22/2000; D.G.R. E-R n. 1053/2003 Regolamento di fognatura e depurazione approvato con Delibera C.C. n. 57 del 30/09/2003; Regolamento Servizio Idrico Integrato approvato dall Agenzia di Ambito per i servizi Pubblici di Bologna in data 23/05/2007; D.P.R. n. 59/2013; allego relazione tecnica asseverata sugli scarichi di acque reflue domestiche recapitanti in rete fognaria (allegato n. 4) unitamente alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà del titolare dello scarico (allegato n. 5); dichiaro che è stata rilasciata dall Ufficio Ambiente autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche in acque superficiali o sul suolo, non recapitanti in rete fognaria (solo per gli usi: abitativo, sportivo, scolastico); autorizzazione n. rilasciata il ; dichiaro che è stata rilasciata dal SUAP: Autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali in pubblica fognatura: autorizzazione n. rilasciata il ; Autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche in acque superficiali o sul suolo, non recapitanti in rete fognaria: autorizzazione n. rilasciata il ; Autorizzazione allo scarico di acque reflue e meteoriche, da stabilimento industriale, rilasciata dalla Provincia di Bologna: autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; Autorizzazione Unica Ambientale rilasciata dalla Provincia di Bologna: autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; dichiaro che il fabbricato in oggetto è privo di scarichi; AUTORIZZAZIONE AL PASSO CARRAIO: dichiaro che l immobile è dotato di Autorizzazione di Accesso Privato rilasciato dal Comune di /Provincia di Bologna S.A. n.. Gli elaborati grafici sono parte integrante del permesso di costruire n. del oppure DIA/SCIA del ; dichiaro che il passo carraio è previsto nella lottizzazione approvata con atto deliberativo n. del ; dichiaro che non esiste passo carraio in quanto ; AUTORIZZAZIONE EMISSIONI IN ATMOSFERA: D.Lgs. n. 152/2006 Parte V; D.P.R. n. 59/2013; dichiaro che trattasi, ai sensi dell art. 275 del D.Lgs. n. 152/2006, di emissioni ad inquinamento atmosferico scarsamente rilevante per l attività individuata al paragrafo 4 lettera nella parte I dell allegato IV del D.Lgs. n. 152/2006; dichiaro che in data al prot. n. è stata depositata copia di: domanda di autorizzazione con procedura semplificata per l attività individuata al paragrafo 4 (specificare ) nella parte II dell allegato IV del D.Lgs. n. 152/2006; domanda di autorizzazione ordinaria ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 per la costruzione di nuovo impianto con emissioni in atmosfera, o modifica di impianto con variazione di emissioni, o trasferimento di impianto; A seguito di tale domanda è stata rilasciata dalla Provincia di Bologna l autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) rilasciata dalla Provincia di Bologna l autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; dichiaro che l immobile non è soggetto ad emissioni in atmosfera; INQUINAMENTO E PROTEZIONE ACUSTICA: L. n. 447/1995; D.P.C.M. 14/11/1997; D.P.C.M. 05/12/1997; D.P.R. n. 59/2013; dichiaro che copia della relazione di Impatto Acustico è stata depositata presso in data e risulta favorevolmente esaminata da ARPA; 9
Timbro e firma del Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) rilasciata dalla Provincia di Bologna l autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; dichiaro che l immobile non è sottoposto a valutazione di impatto acustico; AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE (AIA): D.Lgs. n. 152/2006 Parte II; D.P.R. n. 59/2013; dichiaro che in data al prot. n. è stata depositata copia di: domanda di autorizzazione ordinaria ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 per la costruzione di nuovo impianto con emissioni in atmosfera, o modifica di impianto con variazione di emissioni, o trasferimento di impianto; A seguito di tale domanda è stata rilasciata dalla Provincia di Bologna l autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; dichiaro che in data al prot. n. è stata depositata copia di: comunicazione ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 per modifiche non sostanziali; Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) rilasciata dalla Provincia di Bologna l autorizzazione n. prot. rilasciata il - Atto Unico del SUAP prot. del ; dichiaro che l immobile non è soggetto all autorizzazione unica ambientale; ACCATASTAMENTO: dichiaro che è stata presentata richiesta di accatastamento prot. n. del e che l iscrizione al catasto risulta conforme al titolo edilizio abilitativo e ne allego copia/e; ASCENSORI, MONTACARICHI, PIATTAFORMA ELEVATRICE: D.P.R. n. 162/1999; dichiaro che per l impianto/i di sollevamento presente nell edificio è stata presentata al Comune di la comunicazione di messa in esercizio ai sensi del D.P.R. n. 162 del 30/04/1999 in data prot. n. ; dichiaro che l edificio è sprovvisto di impianto di sollevamento; PARTI COMUNI DELL UNITA EDILIZIA: (per agibilità totali o parziali); dichiaro che sono presenti parti comuni, comprendenti i seguenti impianti tecnologici: ; dichiaro che non sono presenti parti comuni; N.B.: Tutti i singoli fogli che compongono la presente scheda tecnica devono essere siglati dal Professionista Abilitato unitamente all apposizione del timbro t professionale. Data Timbro e firma del 10
Agibilità / Certificato - all. 2 DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' DELL OPERA REALIZZATA AL PROGETTO APPROVATO REDATTA DAL PROFESSIONISTA ABILITATO (ai sensi dell art. 481 del Codice Penale) Io sottoscritto nato a il Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Indirizzo: Studio/sede Residenza Comune Via civico telefono fax e-mail PEC Iscritto all'ordine/collegio della Prov. di al n. dal Relativamente ai seguenti titoli abilitativi (indicare i titoli abilitativi che concorrono, come in premessa indicato, alla richiesta di agibilità) In qualità di tecnico abilitato, agli effetti di cui all art. 481 del Codice Penale e ai sensi dell art. 24, 2 comma L.R. 15/2013, DICHIARO sotto la mia personale responsabilità: - che l opera realizzata corrisponde al progetto approvato o presentato dal punto di vista dimensionale e delle prescrizioni urbanistiche ed edilizie. La scheda tecnica contiene altresì l'attestazione della sussistenza dei requisiti edilizi per il superamento e non creazione delle barriere architettoniche, sensoriali e psicologico-cognitive e delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e dei relativi impianti, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente e con riferimento al certificato di regolare esecuzione dei lavori, ai certificati di collaudo e ad ogni altra dichiarazione di conformità e certificazione previste dalla legge; - sono stati regolarmente effettuati i controlli in corso d opera e finali, prescritti dalle norme vigenti; - sono state rispettate le prescrizioni riportate nel titolo abilitativo o impartite dagli uffici competenti. Data (timbro e firma del professionista abilitato) Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. 11
Agibilità / Certificato - all. 3 DICHIARAZIONE STATICA (ai sensi dell art. 481 del Codice Penale) Io sottoscritto tecnico abilitato iscritto all'ordine/collegio della Provincia di al n incaricato dalla proprietà signor /Ditta effettuato un sopralluogo nel fabbricato ubicato in comune di Via n. identificato catastalmente al Foglio particella sub. nel quale sono inserite la/le unità immobiliare/i al/ai piano/i per la/le quale/i si richiede il certificato di conformità edilizia e agibilità, poiché il fabbricato è stato costruito con struttura in cemento armato normale e precompresso ed a struttura metallica, a far data dal (data inizio Lavori) e quindi anteriormente alla L. 1086 del 5.11.1971; * poiché il fabbricato è stato costruito con struttura in muratura, a far data dal (data inizio Lavori) e quindi anteriormente al 19/12/1987; * DICHIARO sotto la mia personale responsabilità ai sensi dell art. 481 del Codice Penale, di non aver riscontrato, ad un attento esame, tracce di lesioni, né di cedimenti, né di deterioramento delle strutture portanti, per cui il fabbricato di cui sopra è da considerarsi staticamente idoneo per l'uso a cui è destinato. Data (timbro e firma del professionista abilitato) Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. * N.B.: nel caso in cui il fabbricato, dopo la sua costruzione, sia stato interessato da interventi soggetti a deposito sismico o ad autorizzazione sismica, è necessario fornire gli estremi di presentazione o di rilascio di tali pratiche, nonché gli estremi di presentazione o di rilascio della relativa conformità sismica. 12
Agibilità / Certificato - all. 4 RELAZIONE TECNICA ASSEVERATA DI CONFORMITA DELLE RETI FOGNARIE AL REGOLAMENTO DI FOGNATURA E DEPURAZIONE Io sottoscritto nato a il Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Indirizzo: Studio/sede Residenza Comune di Via n. telefono fax e-mail PEC Iscritto all'ordine/collegio della Prov. di al n. dal in qualità di tecnico abilitato, relativamente all'immobile ubicato in Comune di Via n. Iscritto al catasto fabbricati al Foglio part. sub proprietà ditta utilizzatrice ai sensi dell'art. 481 del codice penale DICHIARO E ASSEVERO che gli scarichi di acque reflue domestiche si immettono nella rete fognaria e le opere sono state realizzate: nel rispetto del Regolamento di fognatura e depurazione approvato con Delibera del Consiglio Comunale; nel rispetto del Regolamento del Servizio Idrico Integrato approvato dall Agenzia di Ambito per i Servizi Pubblici di Bologna in data 23/05/2007 (*), adottato dal gestore il 02/01/2008; nel rispetto della normativa previgente la data di approvazione del Regolamento di fognatura e depurazione da parte del Comune. Data (timbro e firma del professionista abilitato) Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. (*) il Regolamento è consultabile e scaricabile nel seguente sito internet: http://www.ato-bo.it/web/it/documenti/reg_carta_sii.html 13
Agibilità / Certificato - all. 5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RELATIVA AD ACQUE REFLUE DI TIPO DOMESTICO CON RECAPITO IN PUBBLICA FOGNATURA (artt. 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) _I_ sottoscritt nat_ a il Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente a in via n. telefono fax e-mail PEC in qualità di Legale Rappresentante della Ditta con sede in comune di in Via n. Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. Iva _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ telefono fax e-mail PEC in qualità di titolare dello scarico proveniente dall immobile ubicato in Comune di in via n. ad uso di cui al permesso di costruire / DIA / SCIA n. del, identificato al catasto fabbricati al Foglio part. sub. consapevole di quanto contenuto nell'art. 76 del T.U. 28.12.2000 n. 445 con particolare riferimento a dichiarazioni false ed informato del D.L. 30.6.2003 n. 196 - codice in materia di protezione dei dati personali, DICHIARO che le acque reflue prodotte dall immobile come sopra identificato, si immettono in fognatura e sono esclusivamente di tipo domestico. Letto, confermato e sottoscritto il Il titolare dello scarico Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia f non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. 14