Da precedente lezione: Occlusione intestinale ed in particolare l ileo paralitico ( occlusione funzionale) ILEO MECCANICO E dovuto alla presenza di un ostacolo anatomico alla progressione del contenuto intestinale e, per tale motivo, è una occlusione in senso proprio del termine. COME SI DETERMINA Si identificano diversi meccanismi patogenetici che, dal punto di vista concettuale, si possono distinguere in semplici e complessi. Tra questi: Semplici Ostruzione o stenosi del lume Molto frequenti e prevalentemente responsabili di occlusione del grande intestino, su base neoplastica ( tipicamente tumori del colon). Aderenze o briglie Distinguendole tra loro come viscero viscerali ( aderenze) e viscero parietali ( briglie). A prescindere da ciò, si tratta esiti cicatriziali di pregresse flogosi, quali peritoniti, traumi etc. La loro formazione condiziona i vari meccanismi occlusivi, trai quali l angolatura ( fissazione dell ansa intestinale da parte dell aderenza, angolandone il lume). Compressione estrinseca (Più rara) Questi possono essere definiti come meccanismi occlusivi semplici, per distinguerli da altri molto più complessi che sono caratterizzati da una compromissione non solo del lume viscerale, ma anche vascolare per l ansa interessata. Ciò comporta la maggiore gravità del quadro clinico, identificato come strangolamento viscerale. Complessi Volvolo Invaginazione intestinale Strozzamento OSTRUZIONE DEL LUME Le masse neoplastiche vegetanti ostruiscono il lume, bloccando meccanicamente la progressione. Il comportamento delle neoplasie colo rettali è particolare,come indicato dalla seguente distinzione: Le neoplasie del colon dx ( vascolarizzate dall A. mesenterica superiore) sono prevalentemente vegetanti, mentre le neoplasie del colon sx, sono prevalentemente stenosanti. 1
Da slides: I) Grande Neoplasia ulcero vegetante del cieco con interessamento della valvola ileo ciecale, causa di occlusione ( immagine tratta dal Netter). II) Pezzo operatorio di Neoplasia ulcero vegetante del cieco, causa di occlusione. III) Pezzo operatorio con aree necrotiche, causa di ostruzione della valvola ileo ciecale. PRINCIPALI CAUSE DI OSTRUZIONE DEL LUME Neoplasie vegetanti (Colon dx) Si tratta di masse che occupano spazio, accrescendosi all interno del viscere ed andando incontro inevitabilmente ad ulcerazione e necrosi con conseguente sanguinamento, nonché facile proliferazione di microrganismi che è la responsabile della sintomatologia caratteristica di tali neoplasie, simile alla colite. L occlusione è sempre molto tardiva, poiché la massa prima di occludere deve accrescersi in modo importante. ( Tuttavia, essendo la neoplasia comunque capace di infiltrare, è bene che il suo sviluppo avvenga in prossimità della valvola ileo ciecale affinché la manifestazione occlusiva possa essere precoce, limitando così la possibilità di grande infiltrazione). Corpi estranei Globalmente rappresentano delle condizioni rare. In tale ambito, una eccezione è rappresentata dalle occlusioni da corpi estranei di origine vegetale, o fitobezoari. Pazienti interessati da tale tipologia di occlusione, presentano spesso due caratteristiche anamnestiche importanti: I) Precedenti interventi chirurgici in area gastro duodenale ( individui gastroresecati, ovver privi di piloro ed interessati dalla realizzazione chirurgica di anastomosi gastro digiunali). II) Si tratta poi di soggetti edentuli ( Si ha deglutizione di vegetali poco/non masticati). Queste due condizioni favoriscono ostruzioni, soprattutto se tali masse vegetali ingerite in progressione riscontrano tratti angolati o stenotici. Ileo biliare Particolare quadro di ostruzione del lume di visceri, evoluzione di vecchia calcolosi biliare ( voluminosi calcoli della colecisti) che, a seguito di fenomeni aderenziali colecisto duodenali, determinano un decubito del calcolo in fistole colecisto duodenali, raggiungendo così il duodeno e causando ostruzione detta appunto ileo biliare. Stenosi ( colon sx) Restringimento del lume intestinale, soprattutto del colon sx ( sigma e giunzione retto sigmoidea). Anche il piccolo intestino può essere interessato da tali processi, seppur in particolari condizioni ( multipli impianti di infiltrazioni neoplastiche, ad esempio carcinomatosi 2
peritoneale). Morbo di Crohn Malattia infiammatoria cronica intestinale, caratterizzata da un quadro stenosi luminari, compromissioni a tutto spessore della parete, compromissione dei linfonodi mesenterici. Può divenire chirurgica per effetto di queste sue complicanze. La chirurgia eseguita deve risparmiare il maggior quantitativo possibile di intestino, limitando al massimo la resezione. Slides: I) Compressione estrinseca da neoplasia ovarica con infiltrazione intestinale ed asportazione della massa. II) Briglia: Può essere, non necessariamente, causa di strangolamento viscerale ( con sofferenza vascolare). Se la briglia costituisce un ponte tra due visceri, in tal caso un ansa potrà essere strozzata tra questi due visceri. III) La forbice passa sotto una briglia. IV) Briglia che causa solo compressione dell ansa senza strangolamento viscerale, estendendosi tra mesentere e parete addominale sotto la quale si è introdotta l ansa. E sufficiente la sua sezione per ripristinare la normalità intestinale, senza segni di sofferenza vascolare. All osservazione, risultava però strana l origine della briglia, ovvero una tumefazione mesenterica. Avvenuta la resezione ti tale massa del mesentere ( ciò richiede una resezione anche del segmento intestinale col quale questa è in rapporto, per via della condivisione della vascolarizzazione). Volvolo Rotazione di un ansa di un qualsiasi segmento intestinale mobile i sul proprio asse mesenterico ( un numero variabile di gradi) determinando un impegno del peduncolo dell ansa stessa ed una compromissione vascolare. Si osserva prevalentemente nel sigma (sede tipica) e, solo raramente, nel cieco. Motivo: E una occlusione riguardante in prevalenza anziani nei quali si sono formati dei diverticoli andati incontro a flogosi ( pregresse diverticoliti). L ansa intestinale è dunque sclerotica, rigida ed anche il mesosigma risente di tale situazione con determinazione di un processo sclerosante o mesosigmoidite che va incontro a retrazione, da cui mesosigmoidite retrattile. I piedi dell ansa si avvicinano ( ad una sorta di omega greca). Con la peristalsi, i piedi dell ansa saranno abbastanza vicini da generare rotazione su se stessa dell ansa sotto la spinta della peristalsi, dunque il volvolo. Il cieco, essendo solo parzialmente mobile, solo quando non avviene il suo accollamento ( resta dunque libero come il sigma) può ruotare. La rotazione del sigma avviene su un piano perpendicolare, mentre il cieco, quando possibile, ruota su un piano obliquo portandosi verso sinistra, addirittura nell ipocondrio sx. [ Slides: I) Diretta addome con grande dilatazione del sigma dovuta a volvolo. Immagine che radiologi chiamano a U rovesciata. II) Volvolo del piccolo intestino (tenue) che potrebbe ruotare grazie alla presenza di aderenze viscero viscerali e viscero parietali per via di una massa intestinale ancorata alla parete addominale. III) Rotazione del piccolo intestino che appare enormemente dilatato con necessità di resezione. La slide mostra la manovra di 3
transilluminazione per l isolamento dei vasi mesenterici.] Invaginazione intestinale ( intussuscezione) Penetrazione di un segmento intestinale in quello immediatamente distale. Si realizza in prevalenza a livello ileo ciecale. Si costituiscono 3 cilindri ( esterno,medio ed interno), in prevalenza nell infanzia ( per peristalsi non ancora completa). Anche delle neoformazioni ( ad esempio polipi) possono essere causa di tali fenomeni. [ Slides: I) Invaginazioni legate alla presenza di polipi del tenue, Sindrome di Peutz Jeghers con formazioni polipoidi/ amartomi di tutto l intestino tenue. II) Invaginazione causata da GIST Tumore gastro intestinale stromale).] FISIOPATOLOGIA L occlusione intestinale, indipendentemente dalla sofferenza vascolare, è caratterizzata dalla perdita non solo della progressione, ma anche della capacità di assorbimento che porta ad una condizione di disidratazione che evolve ad ipovolemia e shock. Il volume di tutte le secrezioni riguardanti il tubo digerente ( slide) è indicativo dell entità dell effetto che tale problema determina, causando disidratazione rapida e grave. Interessano il lume, nel quale si ha accumulo di liquidi e gas ( la stasi favorisce la proliferazione di microrganismi, con fenomeni fermentativi o di putrefazione, accumulando metano, acido solfidrico etc). Anche la parete del viscere è interessata, con riscontro di stasi venosa e conseguente edema ( dovuto ad aumento della pressione idrostatica e della permeabilità). Tale condizione di edema causa compressione dei piccoli vasi arteriosi, dunque lieve ischemia. La parete manifesta dunque una sofferenza, seppur non ai livelli di quella associata allo strangolamento. Ciò comporta passaggio di liquidi al peritoneo e, con tali liquidi, anche microrganismi: E dunque una situazione che richiede intervento abbastanza rapido, entro ore o giorni, consentendo cosi qualche tentativo di correzione di tali turbe idroelettrolitiche. Lo strangolamento viscerale rappresenta sicuramente una vera e propria emergenza, poiché l intestino va in necrosi, fenomeno temibile. E necessario dunque un adeguato percorso diagnostico ai fini del chiarimento di questi aspetti. ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI Le anse presentano caratteristiche tali per cui siano comprensibili i fenomeni di mancato assorbimento, con distensione delle anse, accumulo di liquidi, sofferenza vascolare, fragilità e rischio incombente di perforazione. QUADRO CLINICO La sua conoscenza è fondamentale per il raggiungimento della diagnosi e, più a fondo, la 4
comprensione del tipo di occlusione, della sede etc. Dolore addominale E il sintomo fondamentale dell occlusione meccanica e su questo si deve indagare. Il comportamento del paziente, in tali condizioni, è molto caratteristico per via dell andamento del dolore. Si ha infatti una base dolorosa +/ intensa alla quale si associano picchi di parossismo, con imponenti manifestazioni neurovegetative ( nausea, vomito) e la progressiva chiusura dell alvo a feci e gas. Decubito Il paziente, sul piano generale, al contrario del paziente peritonitico, cambia decubito continuamente alla ricerca della posizione antalgica. Cute e mucose Divengono rapidamente secche e, come conseguenza dell ipovolemia, si ha un aumento della frequenza del polso ed una calo pressorio. Febbre La febbre può anche non essere presente all inizio, ma compare sicuramente durante la traslocazione batterica nel torrente linfatico e nel circolo. ESAME OBIETTIVO DELL ADDOME Ispezione L addome presenta grandi segni ispettivi. Si riscontra generalmente distensione (+/ simmetrica, in funzione alla sede di occlusione) e, rispetto al paziente peritonitico, l addome è mobile al respiro e, nei soggetti molto magri, osservando con attenzione la superficie addominale, si rileva la peristalsi di serpente ( caratteristico, ma visibile solo nei soggetti molto magri). Palpazione Segni poco clamorosi ed assenza della contrattura di difesa, cioè senza resistenza alla palpazione ( talvolta è il paziente stesso a palpare l addome poiché, secondo la teoria del gate control, il dolore somatico somatico riduce la percezione del dolore viscerale). Talvolta si possono anche rilevare tumefazioni ( tumori del cieco ad esempio). Percussione Aree di timpanismo, alternate ad aree di ottusità, poiché le anse sono piene di liquidi e gas. Auscultazione Rispetto a condizioni come peritonite ed ischemia mesenterica, si riscontra una serie ampia di rumori che esprimono un tentativo della peristalsi di vincere l ostacolo meccanico, fino al rumore di guazzamento dell ansa piena ( avvertibile variando il decubito). Ricerca del segno di guazzamento Manovra della succussione ippocratica. Muovendo il pzt tenuto dalle sue creste iliache. Esplorazione 5
In tali pazienti è sistematica l esplorazione delle porte erniarie. L esplorazione digitale dell ampolla rettale non deve essere dimenticata. Anche il riscontro dell assenza di contenuto può essere significativo ( ampolla vuota, indicativa di occlusioni prossimali rispetto a questa), così come la presenza di neoplasie, sangue ed altri reperti significativi. Può essere valutato lo stato del cavo del Douglas (Rettouterino nella donna e rettovescicale nell uomo, dunque possibile sede di impianto di neoplasie del sigma ad esempio. ) Di fronte ad un paziente con sospetta occlusione intestinale, devono dunque essere ricercate una serie di risposte, completate poi dal chirurgo che dovrà valutare e definire la sede ( piccolo o grande intestino), causa, tipo di occlusione ( su base neoplastica), presenza di sofferenza vascolare del viscere, trattamento adatto ( conservativo o non). Oltre ad una accurata valutazione anamnestica obiettiva possono essere anche messe in atto delle semplici analisi, praticate in urgenza. Una valutazione puramente clinica, sulla base di quanto detto, fornisce già un primo orientamento, distinguendo tra loro, le occlusioni alte o basse. Basse ( colon) Il comportamento dell alvo e del vomito è inverso. La chiusura dell alvo è precoce mentre nausea e vomito possono essere più tardivi o, addirittura, mancanti. Alte ( digiuno ileo ) Comportano vomito e nausea precoci con chiusura dell alvo tardiva. INDAGINI STRUMENTALI Radiografia diretta dell addome In paziente in piedi di fronte alla macchina radiologica, la radiografia rivela la presenza dei livelli idroaerei, ovvero l immediata evidenziazione di anse piene di liquido ed aria, livellati poiché si tratta di anse dilatate. Clisma opaco Ecografia Nello studio dei visceri cavi risente di qualche limite TC Fatta d urgenza potrebbe avere difficoltà poiché quella significativa richiede mezzo di contrasto non sempre somministrabile a causa di allergie o Insufficienza renale. Endoscopia Richiede una preparazione adeguata, che la rende inadatta in urgenza. Slides: I) Anse di tenue, riconoscibili per la presenza di valvole conniventi. II) Colon. III) Multip livelli idroaerei nell intestino tenue. 6
IV) Occlusione colica che nasconde l intestino tenue in pzt di 90 anni giunto in ospedale con occlusione colica e sottoposto ad anamnesi ( storia di stipsi, ritardo dell evacuazione, sangue nelle feci talvolta), radiografia diretta addome ( conferma i dati della storia clinica). In un pzt di 90 anni con neoplasia del sigma, è quasi certa la presenza di stenosi e, mediante clisteri di acqua calda, si possono liquefare le feci accumulate a monte della stenosi e migliorare la situazione. Il ripristino della situazione iniziale ha portato alla scelta di una resezione del sigma ( che, nella foto, mostra la presenza di 3 compresse di lassativo non assorbite). Neoplasie stenosanti ( colon sx) Storia clinica Il paziente presenta inizia a riscontrare un ritardo progressivo dell evacuazione ed a ciò segue la presenza di sangue nelle feci. Progressivamente, nel corso di mesi, la stipsi diventa sempre più importante fino al raggiungimento di uno stato di sub occlusione o Sindrome di Koenig ( emissione di gas ma non di feci). L assunzione di lassativi ( per via orale spesso) non ha beneficio e si raggiunge l occlusione. Dopo qualche giorno di dolore, la situazione sembra migliorare, poiché il paziente presenta una abbondante scarica di feci liquide particolarmente maleodoranti. Ciò perché le feci si sono accumulate a monte con stasi, determinando colite ( flogosi) che richiama acqua e muco nel lume e liquefazione delle feci. Ciò avanza ancora per qualche tempo, fino a quando la stenosi sarà talmente serrata da non consentire più il ripetersi di tale fenomeno. Slides: I) Clisma opaco eseguito in regime di urgenza che rivela una stenosi serrata a livello della flessura sx colica. II) Occlusione su base neoplastica con approfondimento diagnostico eseguito mediante TC che ha rivelato l ansa a V occlusa, preceduta immediatamente da quelle che, in ambito radiologico, prende il nome di immagine a bersaglio, molto sospetta per neoplasia dell intestino tenue TERAPIA Il trattamento dell occlusione può anche essere conservativo*. Considerando ad esempio un fenomeno di angolatura su briglia ( dunque senza sofferenza vascolare), introducendo un sondino naso gastrico per l assorbimento del materiale di ristagno e ripristinando il quadro idroelettrolico, è possibile anche una risoluzione spontanea dell occlusione. Ciò rappresenta un tentativo di trattamento conservativo che potrà durare non più di 4 5 giorni, prima del ricordo all intervento chirurgico, soluzione più adottata dai chirurghi. [* Un vecchio adagio dei chirurghi è Non fate mai tramontare il sole su una occlusione del tenue, prova del vecchio atteggiamento del chirurgo.] 7
Caso clinico conclusivo: Donna, 85 anni, presenta: * Sunto anamnestico Dolori addominali, nausea, vomito, chiusura alvo, distensione addominale con addome globoso e resistenza elastica alla palpazione. Ipertimpanismo, peristalsi vivace, ampolla vuota. * Radiografia diretta addome Mostra livelli idroaerei multipli e pneumobilia ( aria in vie biliari). L aria nelle vie biliari può giungere solo mediante fistola bilio digestiva (colecisto duodenale oppure colecisto colica che differisce dalla prima poiché non si ha occlusione poiché il calcolo è in grado di passare al colon, salvo stenosi colica ). La pneumobilia è un segno patognomonico di ileo biliare. Questo quadro prende anche il nome di ileo a tappe, dato da una alternanza di più fenomeni subocclusivi col procedere lungo il segmento intestinale. Enterolitotomia Intervento chirurgico di demolizione dei calcoli biliari, risolvendo l occlusione ( ma, in tal caso lasciando inalterata la causa di tale occlusione, ovvero la fistola bilio digestiva). 8