Tiroide: Diagnostica In vitro: dosaggio TRH, TSH, FT3, TT3, FT4, TT4, Ab-anti-TMS, Ab-anti-PO, Abanti-Tg,Tg, CT. In vivo: Scintigrafia tiroidea, Captazione tiroidea del Radio-iodio
SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99m Tc Quadro normale Presenza di lobo piramidale
Quadri patologici Anomalie congenite (di sede, di numero, di forma) Iperplasia diffusa (aumento uniforme ghiandola) Iperplasia nodulare (nodi unici, nodi multipli)
SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99m Tc PRIMA E DOPO STIMOLO CON TSH
SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99m Tc DOPO TEST DI SOPPRESSIONE CON T 3 (Test di Werner)
Captazione tiroidea del radioiodio 131 I-Na (50 µci) per os Conteggio della radioattività nella loggia tiroidea espressa in percentuale della attività somministrata alla 2, 6, 24 ora
Terapia Radiometabolica con 131 I
Indicazioni della terapia con 131 I nell ipertiroidismo Gozzo tossico diffuso (m. di Basedow) Gozzo uni o plurinodulare tossico Adenoma tossico Età avanzata Non fertilità Gozzo di modeste dimensioni senza compressione su trachea o esofago Controindicazioni ad intervento chirurgico Intoll. ai f. tireostatici/recidiva dopo terapia m. di Basedow
Calcolo personalizzato della dose terapeutica di 131 I M x At/g C M: massa tiroidea At/g: attività/grammo di tessuto tiroideo (1,5-3 MBq/g) C: % di captazione tiroidea del radioiodio Possibilità di somministrare dosi standard (5, 10, 15-20 mci)
Tumori tiroidei: Sopravvivenza dopo 20 anni 80 % cr.papillifero 50 % cr.follicolare 30 % cr.midollare
Recidive e metastasi Recidive loco regionali Metastasi polmonari 5-20 % 45 % Scheletro 29 % Polmone + Scheletro 10 %
Indicazioni della radioterapia metabolica con 131 I Metastasi a distanza Incompleta escissione del tumore Età avanzata Istotipo (CP a cellule colonnari;tall-cell; sclerosi diffusa; CF scarsamente differenziato; cell Hürtle) Estensione della malattia (diam > 1,5 - extracapsulare) Tg elevata > 5 ng/ml senza sospensione T4 > 10 ng/ml dopo sospensione T4
Protocollo tradizionale del follow up posttiroidectomia del Cr differenziato della tiroide 131 I-WBS Tg AbTg
Protocollo diagnostico della stimolazione esogena 1 e 2 giorno consecutivamente 0,9 mg di rhtsh (Thyrogen ) 3 giorno 4 mci (150 MBq) di 131 I 5 giorno 131 I-WBS e Tg
Categorie di pazienti che potrebbero avere vantaggi impiegando la stimolazione con rtsh: Pz in cui la sospensione di T4 può essere pericolosa per gli effetti a lungo termine della stimolazione del TSH sulla massa tumorale (metastasi cerebrali e vertebrali, segni neurologici, patologie cardiache) Pz con tumori biologicamente molto aggressivi e basso uptake dello iodio (varianti di cr. Follicolare, papillare, insulare e a c. di Hurthle) Pz con patologia ipotalamo-ipofisaria Bombardieri et al., Clin Nucl Med 2002; 27 (11): 772-80.
131 I-SPET/TC è più efficiente del 131 I-WBS planare?
Impact of 131 I-SPECT/CT images obtained with an integrated system in the follow up of patients with thyroid carcinoma 71 pazienti con cr. tiroideo in vari stadi di malattia sottoposti a 131 I-SPECT/CT con sistema ibrido per valutare foci di uptake del radiofarmaco individuati tramite imaging planare Tharp et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004
L imaging ibrido SPECT/CT: mostrava un incremento del valore diagnostico nel 57% dei pazienti (41/71) aveva un incremento del valore diagnostico nella regione del collo nel 27% (19/71) di tutti i soggetti esaminati (61 pazienti presentavano un uptake nella regione del collo) permetteva di individuare la sede precisa di lesioni equivoche all imaging planare nella regione del collo in 14/17 pz e modificava la localizzazione dell uptake in 5 pz rispetto agli studi planari Tharp et al., 2004
Dose terapeutica di Radioiodio GBq 1,1-3,7 (50-100mCi) EUROPA GBq 2,7-5,5 (150-200 mci) USA Eccezionalmente 11,1 GBq (300 mci) 80-120 Gy tessuti molli
Dosi terapeutiche di 131 I 50-100 mci: ablazioni di tess. tir. normofunzionanate 100-150 mci: metastasi linfonodali 150-200 mci: metastasi polmonari 200-250 mci: metastasi ossee
a) Particolare a livello del torace dopo somministrazione di una prima dose terapeutica di 7,4 GBq di I131 che evidenzia la presenza di multiple localizzazioni metastatiche b) TBS diagnostico effettuato a distanza di 6 mesi dalla 3 terapia con I-131 non evidenzia più siti di accumulo patologico a livello polmonare. Il dato scintigrafico è stato anche confermato radiograficamente
Vantaggi dell ablazione del residuo chirurgico Distruzione di focolai microscopici del cr nel residuo Facilitazione del follow-up con WBS- 131 I Incremento della significatività della Tg > 5 ng/ml,10 ng/ml
Effetti indesiderati della radioterapia PRECOCI Nausea Vomito Dispepsia Anosmia Faringite Scialite leucopenia TARDIVI Leucemia Tumore solido Ipotiroidismo
Remissione completa 50-80 % metastasi polmonari 9 % metastasi ossee 7 % metastasi ossee e polmonari
Anticorpi antitireoglobulina 25% di Ca tiroideo differenziato 10% di soggetti normali Se la Tg è indosabile la presenza di AbTg incrementa i falsi negativi Se la Tg è elevata con AbTg pos metastasi Spencer et al Jour Endocr. Met 1998
Sensibilità e specificità del dosaggio della Tg serica Anticorpi anti- Tg In presenza Sensibilità 55% Specificità 78% In assenza 76% 78%
Tg - WBS 131 I + Spanu A, 1999
Tg + WBS 131 I - Spanu A, 1999
FDG-PET nei tumori della tiroide con WB 131 I negativa Sensibilità Specificità 75-77% 90% Crippa e coll. 2003
Positron Emission Tomography (PET) La PET utilizza radiofarmaci che decadono emettendo positroni (β+), che, interagendo con un elettrone, generano due fotoni da 0.511 MeV che si propagano in direzioni opposte (radiazione di annichilazione). E possibile localizzare le coordinate spaziali dell evento mediante rivelatori accoppiati posti a 180 l uno dall altro che ricostruiscono l immagine della distribuzione corporea del tracciante somministrato e.v. al paziente.
Gruppo Regionale Multidisciplinare per la diagnosi e terapia del carcinoma tiroideo Terapia ablativa con radioiodio Prof. R. Palumbo Medicina Nucleare, Università di Perugia