LA FRAGILITA : DAI MODELLI TEORICI ALLA VALUTAZIONE DELLE ESPERIENZE IBKOST: OD TEORETICNIH MODELOV DO OCENJEVANJA IZKU ENJ La gestione del paziente fragile nell ambito del Chronic Care Model Esperienza nella AUSL 8 di Arezzo Branka Vujovic Direttore Sanitario AUSL 8 di Arezzo Direttore Sanitario AUSL 8 di Arezzo Ravenna, 12 ottobre 2012
Aree Vaste Sanitarie - Dati Demografici
Provincia di Arezzo- Dati Demografici (1) indice di vecchiaia (anziani +65 ogni 100 giovani 0-14 anni per ZD)
Ritratto di Salute
Stima della non autosufficienza e fragilità Toscana Grazie all Indagine campionaria Bi.S.S. (Bisogno Socio Sanitario dell Anziano) Si stimano : Pazienti Fragili ad altissimo rischio di non-autosufficienza Regione Toscana Az. USL 8 AR Si stimano : 125.000 pz. 11.400 pz. Pazienti non autosufficienti per livello di gravità Fonte Agenzia Regionale di Sanità Toscana https://www.ars.toscana.it/marsupio/
Lo Tsunami delle Pat ologie Croniche Incremento longitudinale delle patologie croniche Incremento Fragilità
Lo Tsunami delle Pat ologie Croniche
Il Distretto forte Sviluppo progettualità aziendale Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta all Ospedale. predisponendo gli stessi strumenti gestionali :
Lo sviluppo delle Cure Primarie 2010-2012 Sviluppo progettualità aziendale Obiettivi di salute: 1.Prevenzione Oncologica 2.Valutazione del Rischio Cardio- Vascolare 3.Prevenzione frattura soggetti a rischio 4.AFA 5.Obesit Obesità Ripensare le cure primarie e un nuovo ruolo dei 252 medici di famiglia al fine di Buon uso delle risorse : 1.Buon uso del Farmaco 2.Buon uso della Diagnostica priorità di accesso 3.Trasporti sanitari 4.Appropriatezza dei ricoveri 5.Riduzione fughe Sviluppo organizzativo Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) Continuità Assistenziale Unità di cure primarie (UUCP) e Case della Salute 13 AFT avviate 10 CdS Progettate di cui 5 CdS Attivate
Chronic Care Model dal PSR al Progetto La strategia del PSR 2008-2010: Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa : non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l attività verso chi meno sa e meno può e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi prevenire la disabilità
Chronic Care Model Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser permanente) Chronic Care Model Regione Toscana: patologie conclamate (diabete, scompenso cardiaco, BPCO, ictus) Bussotti, 2010
L organizzazione : i moduli L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5 patologie) Infermieri e OSS sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG. La sede del modulo è l ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG
Moduli CCM in Azienda Sviluppo progettualità aziendale n. 9 moduli con coinvolgimento del 30% della popolazione n. 12 moduli con coinvolgimento del 40%della popolazione 13 Modulo CCM
Primi risultati : L Adesione alle raccomandazioni nei diabetici % Un primo bilancio a un anno dal decollo dati regionali
Primi risultati : L Adesione alle raccomandazioni nei diabetici % Un primo bilancio a un anno dal decollo dati regionali
A distanza di un anno dall applicazione del CCM Prestazioni erogate prima della sperimentazione del CCM (2009) e un anno dopo l'avvio della sperimentazione (2011) ad una coorte di 636 pazienti arruolati come affetti da scompenso cardiaco nel CCM in vita al 31/12/2011 Anni Variazione % Prestazioni 2009 2011 2011 vs 2009 Accessi pronto socorso 734 655-11% Ricoveri ospedalieri 320 246-22% Diagnostica pesante 177 149-16% Diagnostica 1296 1152-11% Analisi di laboratorio 24491 28738 17% Visite specialistiche 2306 2263-2%
L evoluzione del sistema Superare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul rischio cardiovascolare. Consolidare la formazione multiprofessionale per i moduli: metod ologia d i la voro in tea m e utilizzo sistema tic o AUDIT. Sviluppare i percorsi in base al counselling e al supporto al self management. Sviluppare un nuovo medico specialista consulente del team. Attivare la TELEMEDICINA
Il Progetto
Il Razionale
DISEGNO DELLO STUDIO Popolazione target: Pazienti di età maggiore di 74 anni, affetti da due o più patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15 Braccio di intervento: esecuzione esami al domicilio invio esame al MMG del modulo per prima valutazione intervento Specialista come Second Opinion Braccio di controllo: esecuzione esami come di consueto con trasporto paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni tipologia di accertamento)
DISEGNO DELLO STUDIO Dimensioni Nel 2012 sono stati coinvolti : 10 Team MMG (tutti con la medesima cartella clinica informatizzata) 75 MMG 73.000 Assistiti Circa 300 Pazienti
Il modello di teleassistenza-telemedicina e-care Paziente MMG Centro Servizi Infermier e Oss/OTa Specialista
Risultati attesi Migliorare la prognosi dei pazienti seguiti domiciliarmente dai Medici di famiglia e dagli Specialistii mediante l utilizzo intensivo e strutturato di strumenti di medicina telematica Stimare i costi standard Valutare i costi assistenziali anche in termini di risorse liberate: ricoveri ospedalieri, in RSA, trasporti sanitari, prestazioni ambulatoriali specialistiche, impegno dei familiari Valutare il livello di compliance come anche quello di gradimento- da parte del Paziente, del MMG e del Care Giver
Osservazioni finali
LA FRAGILITA : DAI MODELLI TEORICI ALLA VALUTAZIONE DELLE ESPERIENZE Ravenna, 12 ottobre 2012 Grazie per l attenzione! Hvala za va o pozornost! Recapiti del relatore Branka Vujovic Direttore Sanitario Azienda USL 8 Arezzo Tel. 0575-254122 @mail direttore.sanitario@usl8.toscana.it in collaborazione con /v sodelovanju z Progetto finanziato nell'ambito del Programma per la Cooperazione Transfrontaliera Italia-Slovenia 2007-2013, dal Fondo europeo di sviluppo regionale e dai fondi nazionali Projekt sofinanciran v okviru Programa ezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 2007-2013 iz sredstev Evropskega sklada za regionalni razvoj in nacionalnih sredstev Ministero dell'economia e delle Finanze