Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage
Ogni attività umana comporta una dose di rischio. L attività sanitaria, a qualunque livello sia svolta, comporta una dose di rischio consistente.
Il Rischio Clinico Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche[ ] che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. (kohn, IOM 1990)
Il Rischio Clinico può essere arginato attraverso attività di Risk Management.
Risk management Attività cliniche e amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e per l organizzazione stessa. (JCHAO, 2002)
Cenni storici
Seconda metà degli anni 70 negli USA si parla per la prima volta di Risk Management Anni 80 incremento delle denunce, il Risk Management diventa funzione delle organizzazioni sanitarie
In italia l attenzione sul tema del rischio clinico è conseguenza, da una parte degli studi americani che negli ultimi 20 anni hanno messo in luce il problema della sicurezza in sanità, dall altra delle sempre maggiori aspettative dell utenza, nonché della volontà di voler garantire livelli di cura elevati e sicuri.
Oggi la gestione del rischio clinico fa parte della Clinical Governance e del sistema Qualità
La Clinical Governance è una modalità di gestione dei servizi sanitari che attribuisce alla direzione generale anche la qualità clinica, senza interferire sull autonomia professionale del singolo operatore, ma orientandolo e sostenendolo affinchè operi utilizzando metodi e strumenti di valutazione e miglioramento della qualità professionale.
Il Governo Clinico ha il compito di valorizzare cultura, formazione e aggiornamento continuo, buona pratica professionale basata sull evidenza scientifica, prevenzione e gestione e del rischio, audit clinico.
Classificazione dell errore in medicina Errori dovuti a fattori umani Latent failure: sono condizioni presenti all interno dell organizzazione aziendale che prese singolarmente non provocano errori, ma unite ad altri fattori o situazioni possono provocarli. Sono imputabili all organizzazione aziendale in cui si collocano le azioni umane (carichi di lavoro pesanti, conoscenze o esperienze inadeguate, ambiente stressante, cambiamenti organizzativi rapidi, sistemi di comunicazione inadeguati.)
Classificazione dell errore in medicina Errori dovuti a fattori umani Active failure: sono errori conseguenti ad atti od omissioni da parte di chi opera direttamente sul paziente (distrazioni, fallimenti cognitivi, ignoranza, lapsus, deviazioni intenzionali da protocolli.)
Classificazione dell errore in medicina Lo studio dell errore di progettazione dell azione, in cui le azioni vengono eseguite secondo un piano che può risultare inadeguato per il raggiungimento dello scopo desiderato, ha evidenziato tre tipi di errore: skill-based, rule-based e knowledge-based.
Classificazione dell errore in medicina Slips (lapses) skill-based sono attribuiti a malfunzionamenti di controllo e possono essere dovuti a inattenzione o a iperattenzione. Mistakes rule-based sono causati da applicazione sbagliata di una buona regola (sbagliata ad esempio per il contesto specifico), o da applicazione di regole sbagliate. Mistakes knowledge-based sono attribuiti a conoscenze inaproppiate del solutore del problema.
La teoria degli errori latenti di Reason Gli incidenti sono la punta di un iceberg, per ogni incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti, perché un controllo, l applicazione di un protocollo o lo stesso operatore hanno impedito che accadessero (near miss events). Il verificarsi di un incidente è il frutto di un concatenarsi di eventi che hanno superato tutte le difese che erano state messe in atto (modello del formaggio svizzero).
Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000
Evento avverso Si Incidente avverso qualsiasi evento o circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un imprevisto danno L incidente ha provocato danno? No Near miss
La metodologia con cui approcciare all errore si può avvalere di due tipologie di analisi una di tipo proattivo e una di tipo reattivo.
L analisi proattiva mira all individuazione e alla eliminazione delle criticità del sistema prima che l errore si verifichi ed è basata sull analisi dei processi che costituiscono l attività, ne individuano i punti critici con lo scopo di progettare sistemi sicuri.
L analisi reattiva, invece, prevede uno studio a posteriori dell incidente ed ha lo scopo di individuarne le cause. L analisi dell incidente va quindi condotta a ritroso rispetto a quando l incidente è avvenuto, per ricostruire, a partire dall errore, i fattori di rischio sul posto di lavoro e il cui risultato finale abbia lo scopo di individuare le cause profonde, organizzative che lo hanno provocato.
Distribuzione degli errori in ambito ospedaliero Sale operatorie 32% Reparti di degenza 26% Pronto soccorso 22% Ambulatori 18% Altro 2% Fonte: Toscana Medica, gennaio 2002
In un protocollo sperimentale di monitoraggio di eventi sentinella avviato nel 2005 dal Ministero della Salute, pubblicato nell aprile 2007, si è evidenziata l alta criticità del pronto soccorso in relazione agli eventi sentinella segnalati.
Distribuzione luoghi dove si sono verificati gli eventi sentinella Luoghi % Stanza degenza 37 Sala operatoria 24 Sala parto 14 Pronto Soccorso 10 Extraospedaliero 4 Terapia Intensiva 2 Sala gessi 2 Terapia Intensiva neonatale 2 Vani accessori 2 Ambulatori 1 Sala dialisi 1 Sala endoscopia 1 Sala radiologia 1 Day hospital 1 Fonte Protocollo sperimentale di Monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute, aprile 2007
Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella segnalati per Unità Operative Unità Operative % Chirurgia 23 Ginecologia e ostetricia 17 Medicina 13 Pronto Soccorso 12 Ortopedia 11 Neurologia 3 Diagnostica per immagini 2 Riabilitazione 2 Psichiatria 2 Pneumologia 2 Neonatologia 2 Nefrologia 2 Ematologia 2 Cardiologia 2 Cardiochirurgia 2 Anestesia e rianimazione 2 Urologia 1 ORL 1 Geriatria 1 Chirurgia plastica 1 Fonte Protocollo sperimentale di Monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute, aprile 2007
Fasi del percorso del paziente nel pronto soccorso Accoglienza e triage con relativa attesa Visita medica Servizi diagnostici Osservazione breve Esito (ricovero o dimissione)
Fattori di rischio nella fase di accoglienza e triage con relativa attesa Tempi lunghi di attesa, elevato flusso di pazienti Mancato rilevamento parametri vitali Anamnesi e raccolta segni e sintomi frettolosa e superficiale Mancata formazione, mancato utilizzo di linee guida per l attribuzione codice colore Mancata rivalutazione del paziente in attesa
Potenziale errore nella fase di accoglienza e triage con relativa attesa Mancata tempestività nell approccio al paziente critico Errata attribuzione codice colore (sovrastima, sottostima) Mancata identificazione peggioramento delle condizioni cliniche del paziente in attesa
Azioni correttive nella fase di accoglienza triage e relativa attesa Se vi è affluenza di più di tre codici gialli contemporaneamente accesso immediato di almeno uno Formazione, frequente revisione linee guida e protocolli Verifica delle presenza nelle schede triage dei parametri vitali Presenza di una figura di supporto (OSS) che affianchi l infermiere di triage
Non è lecito il triage out in quanto non è prevista come attribuzione infermieristica la dimissione del paziente, tantomeno il rifiuto di cure o visita medica. Art 328 c.p. Rifiuto Atti d Ufficio
Nella nostra realtà l approccio della gestione del rischio clinico è anche di tipo reattivo, secondo una metodologia di incident reporting approvata e utilizzata a livello internazionale: Identificazione scheda di segnalazione eventi avversi Valutazione raccolta-elaborazione dei dati, mappa dei rischi, analisi cause Trattamento proposta soluzioni Monitoraggio verifica cartelle
La scheda di rilevamento è cartacea anonima, raccolta in contenitore chiuso, l analisi è periodica, confidenziale (piccolo gruppo un medico, un infermiere, un OSS), non vi è critica né provvedimento disciplinare.
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE BASILICATA azienda sanitaria locale matera P.O. MADONNA DELLE GRAZIE - MATERA DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE SCHEDA SEGNALAZIONE EVENTI N Verb Iniziali paz coinvolto Breve descrizione evento.. Data Giorno festivo Mattina Cambio turno Giorno feriale Pomeriggio (6:30-7:30, 13:30-14:30, 20:30-21:30) Notte Chi segnala Modalità di rilevazione Luogo evento Medico Coinvolgimento diretto Triage OBI Infermiere Osservazione Attesa Trasporto OSS Visita Diagnostica (consulenze, radiologia, ecc) Ambito Operatore coinvolto Diagnosi Medico Terapia Infermiere Trasporto OSS Altro. Altro.. Fattori contribuenti Umani Organizzativi Correlati al paziente Stanchezza Comunicazione Scarsamente orientato Stress Carichi di lavoro Barriere linguistiche Formazione insufficiente Ruoli/responsabilità non chiari Età Distrazione Mancanza di procedure Altro Altro... Altro.. Conseguenze dell evento Nessuna Minima Media(errore che potrebbe avere conseguenze temporanee sul pz o prolungamento della degenza) Grave (errore che può provocare un danno permanente o compromettere seriamente la salute) Eventuali azioni correttive...
In 19 mesi di studio (marzo 2006-novembre 2007) abbiamo raccolto 34 segnalazioni tramite le quali è stato possibile evidenziare la distribuzione degli eventi segnalati in base alle fasi del percorso del paziente in pronto soccorso.
distribuzione eventi avversi 20% 38% obi visita medica 11% triage 31% consulenze specialistiche
Il coinvolgimento di tutti gli operatori consente una migliore sensibilizzazione alla prevenzione dell errore e un miglioramento della qualità delle cure. L esplicitazione di un eventuale errore va considerata come un opportunità per migliorare. Non è più bravo chi non sbaglia, ma chi sbaglia meno.
Non è possibile pensare di risolvere un problema, affrontandolo con gli stessi schemi mentali che lo hanno generato Albert Eistein GRAZIE PER L ATTENZIONE