Politiche Sanitarie Comparate Lezione 3 Stefano Neri Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca
Modelli di organizzazione di un sistema sanitario (a) Si differenziano sulla base del tipo di finanziamento e di protezione dai rischi relativi alla salute (tipo e grado di copertura) assicurata alla popolazione 1) SISTEMA ASSICURATIVO PRIVATO (SAP) Finanziamento: sottoscrizione privata volontaria di una polizza sanitaria (da parte degli individui, o attraverso i contratti di lavoro, ma non per legge) Protezione dai rischi: differenziata in base alla copertura fornita dalla polizza sottoscritta
Modelli di organizzazione di un sistema sanitario (b) 2) ASSICURAZIONE SOCIALE DI MALATTIA (ASM), O SISTEMA MUTUALISTICO O BISMARCKIANO Finanziamento: contributo obbligatorio sul reddito da lavoro (stabilito per legge) Protezione dai rischi: differenziata in base alla categoria occupazionale o al settore produttivo 3) SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN) Finanziamento: tassazione obbligatoria Protezione dei rischi: universale (a tutti i cittadini) e comprensiva (tutte le prestazioni)
Nota bene: abbreviazioni D ora in poi Assicurazioni sociali (di malattia) = ASM Servizio sanitario nazionale = SSN Sistema assicurativo privato = SAP Pil (già usato in precedenza ) = Prodotto interno lordo
Forme prevalenti di organizzazione dei sistemi sanitari in Europa 1) Assicurazioni sociali = Austria, Belgio, Francia, Germania, Olanda, Svizzera (dalla metà degli anni 90), Italia fino al 1978, Grecia, Portogallo e Spagna fino alla metà degli anni 80 2) Servizio sanitario nazionale = Regno Unito, Irlanda, Danimarca, Finlandia, Norvegia, Svezia, Grecia, Italia, Portogallo e Spagna 3) Sistema assicurativo privato = USA, Svizzera (fino a metà anni 90)
Le tappe dell intervento pubblico in sanità Paesi Legislazione sul mutuo soccorso Assicurazione obbligatoria Servizio sanitario nazionale Tentativi di riforma falliti Gran Bretagna 1793, 1815, 1850, 1898 1911 1946 Svezia 1891, 1910, 1931 1946 1953, 1970 1919, 1948 Danimarca 1892 1933 1971 1919 Norvegia 1909, 1953 1959 1893-96 Italia 1886 1943 1978 1919, 1946 Spagna 1839, 1859 1942 1986 1931 Germania Provvedimenti locali 1883 Austria 1888, 1939 Francia 1834, 1852, 1898 1930, 1945 1928 Belgio 1849, 1898 1944 Olanda 1929, 1934 Svizzera 1911, 1964 1994 1900, 1920, 1947, 1972, 1986 Fonte: Rielaborazione da Immergut (1992).
Evoluzione storica dei sistemi sanitari europei 1) Esiste un gruppo di paesi europei il cui sistema sanitario è sempre stato organizzato secondo il modello delle ASM (Europa continentale = Austria, Belgio, Francia, Germania, Olanda) 2) Vi è poi un secondo gruppo in cui nei primi decenni del secondo dopoguerra è stato creato un SSN (Regno Unito e paesi scandinavi, cioè Danimarca, Norvegia, Svezia, Finlandia), in un momento in cui le ASM istituite in precedenza erano sviluppate in modo limitato (N.B. Irlanda associata a questo gruppo di paesi anche se SSN di istituzione recente) 3) Un terzo gruppo di paesi ha prima sviluppato (ampiamente) un sistema di ASM e poi, tra la fine degli anni 70 e gli anni 80, è passato al SSN (Europa mediterranea = Italia, Grecia, Portogallo, Spagna)
Estensione della copertura sanitaria nei principali paesi OECD (1960-1990) Paesi 1960 % Germania 85.0 Austria 78.0 Francia 76.3 Belgio 58.0 Olanda 71.0 Svizzera 74.0 Svezia Danimarca 95.0 Norvegia Regno Unito Irlanda 85.0 Italia 87.0 Spagna 54.0 Canada 68.0 1970 % 88.0 91.0 95.7 85.0 86.0 89.0 85.0 93.0 61.0 1980 % 91.0 99.0 99.3 99.0 74.6 96.5 83.0 1990 % 92.2 99.0 99.5 98.0 69.2 99.5 99.0 Fonte: rielaborazione da OECD [1995].
Il finanziamento del sistema sanitario (a) In generale un sistema sanitario si dice pubblico se la spesa sanitaria pubblica è più elevata di quella privata e si dice privato se la spesa privata è maggiore di quella pubblica Spesa pubblica = è quella spesa finanziata dalla somma delle entrate acquisite mediante tassazione obbligatoria e contributi obbligatori da redditi da lavoro Spesa privata = spesa finanziata dalla somma delle entrate acquisite mediante spesa diretta degli utenti per beni e servizi (out-of-pocket) e polizze assicurative sanitarie private
Il finanziamento del sistema sanitario (b) Tutti i sistemi sanitari dei paesi occidentali vedono una prevalenza della spesa pubblica rispetto a quella privata, tranne gli Stati Uniti Tutti i sistemi sanitari usufruiscono di una pluralità di forme di finanziamento (si definiscono quindi sistemi misti sotto questo profilo). Però si differenziano tra loro per la forma prevalente di finanziamento ASM = contributi da reddito da lavoro SSN (eccetto Grecia) = tassazione generale SAP = polizze assicurative private volontarie
Il finanziamento del sistema sanitario (c) Nei sistemi ad ASM le assicurazioni sanitarie private hanno una maggiore diffusione rispetto ai paesi con SSN, in funzione integrativa (Francia) o anche sostitutiva rispetto all assistenza pubblica delle casse mutue (Germania, Olanda)
Spesa sanitaria totale, pubblica e privata in % sul Pil nei principali paesi OECD 1960 2007 Francia Germania Italia Giappone Olanda Spagna Svezia Svizzera Canada Regno Unito Stati Uniti spesa pubblica in % del PIL 2,4 3,2 3,0 1,8 1,3 0,9 3,4 2,0 2,3 3,3 1,3 spesa privata in % del PIL 1,8 1,6 0,6 1,2 2,5 0,6 1,3 1,3 3,1 0,6 4,0 spesa totale in % del PIL 4,2 4,8 3,6 3,0 3,8 1,5 4,7 3,3 5,4 3,9 5,3 spesa pubblica in % del PIL 8,7 8,0 6,7 6,6 * 7,6** 6,1 7,4 6,4 * 7,1 6,9 7,3 spesa privata in % del PIL 2,3 2,4 2,0 1,6 * 1,7** 2,4 1,7 4,4 * 3,0 1,5 8,7 spesa totale in % del PIL 11,0 10,4 8,7 8,1 * 9,8** 8,5 9,1 10,8 * 10,1 8,4 16,0 * = dati 2006. ** = stima. Fonte: rielaborazione su OECD Health Database.
La spesa sanitaria pubblica e totale (pubblica + privata ) La spesa sanitaria totale è aumentata a ritmi molto elevati fino al 1990 La spesa pubblica per la sanità ha seguito la stessa tendenza: una crescita più rapida fino al 1990 un'evoluzione più moderata dal 1990, in particolare per effetto degli sforzi di contenimento della spesa effettuati in tutti i paesi dal 2000 la spesa pubblica per la sanità sembra aver ritrovato un ritmo di crescita elevato e superiore al Pil in numerosi paesi
La spesa sanitaria pubblica e complessiva in alcuni paesi europei in % del Pil Tra parentesi la spesa complessiva - Fonte: rielaborazione su dati Oecd (2009) 1980 1990 2000 2007 Francia 5,7 6,6 7,1 8,7 (7,1) (8,6) (9,3) (11,0) Germania 6,8 6,5 8,3 8,0 (8,7) (8,5) (10,6) (10,4) Italia 5,6 6,3 5,9 6,7 (6,9) (7,9) (8,1) (8,7) Regno Unito 5,0 5,0 5,9 7,3 (5,6) (6,0) (7,3) (8,4) Spagna 4,3 5,3 5,3 6,1 (5,4) (6,7) (7,4) (8,5) Svezia 8,4 7,5 7,2 7,4 (9,1) (8,4) (8,4) (9,1)
La spesa sanitaria pubblica e complessiva in alcuni paesi europei in % del Pil Tra parentesi la spesa complessiva Fonte: rielaborazione su dati Oecd (2009) 1980 1990 2000 2007 Canada 5,3 6,6 6,2 7,1 (7,0) (8,9) (8,8) (10,1) Giappone 4,6 4,6 6,3 6,6* (6,5) (6,0) (7,7) (8,1)* Grecia 3,3 3,5 4,8 5,8 (5,9) (6,6) (7,8) (9,6) Svizzera n.d. 4,3 5,7 6,4** (7,3) (8,2) (10,3) (10,8)** Stati Uniti 3,6 4,7 5,8 7,3 (8,7) (11,9) (13,2) (16,0) *Dato relativo al 2006
Percentuale della spesa sanitaria pubblica sul totale della spesa sanitaria Fonte: dati Oecd (2009) 1980 1990 2000 2006 Francia 80,1% 76,6% 79,4% 79,0% Germania 78,7 % 76,2% 79,7% 76,9% Italia n.d 79,5% 72,5% 76,5% Regno Unito 89,4% 83,6% 80,9% 81,7% Spagna 79,9% 78,7% 71,6% 71,8% Svezia 92,5% 89,9% 84,9% 81,7%
Percentuale della spesa sanitaria pubblica sul totale della spesa sanitaria Fonte: dati Oecd (2009) 1980 1990 2000 2006 Canada 75,6% 74,5% 70,4% 70,0% Giappone 71,3% 77,6% 81,3% 81,3%* Grecia 55,6% 53,7% 60,9% 60,3% Svizzera n.d. 52,4% 55,6% 59,3%** Stati Uniti 41,2% 39,4% 43,7% 45,4% *Dato relativo al 2006 **Stima
N.B.: paesi inseriti nelle seconde parti delle tabelle sulla spesa Giappone = sistema sanitario organizzato in modo assimilabile alle ASM Canada = SSN Stati Uniti = SAP Grecia e Svizzera = casi atipici, intermedi rispettivamente, il primo tra ASM e SSN, e il secondo tra SAP e ASM
I casi atipici 1) Grecia L istituzione del SSN (1983) non ha eliminato ma si è sovrapposta alle ASM. Il SSN ha funzione soprattutto integrativa (fornisce assistenza sanitaria a chi non ha l ASM) Fonti di finanziamento: out-of-pocket = oltre 36% spesa complessiva; contributi obbligatori sul reddito da lavoro = 34%; tassazione generale = solo 27% Percentuale di spesa sanitaria pubblica molto bassa, seppure in crescita (60,3% nel 2007)
I casi atipici 2) Svizzera Fino al 1996, sottoscrizione assicurazione sanitaria solo volontaria (quindi: SAP) 1994-96: approvazione legge per assicurazione sanitaria obbligatoria, che i cittadini possono iscriversi presso una cassa mutua non profit o una compagnia assicurativa privata (passaggio a ASM) Il sistema sanitario svizzero resta tra i più dispendiosi in termini di risorse (spesa sanitaria totale nel 2007 = 10,8% del Pil, era oltre l 11% nel periodo 2003-05) La percentuale di spesa sanitaria pubblica resta molto bassa (59,3% del totale)
Spesa pubblica, privata e totale nei 3 modelli di sistemi sanitari Sotto il profilo della spesa pubblica, privata e totale possiamo distinguere in Europa tra paesi che adottano il modello delle ASM (Austria, Francia, Germania, Belgio, Olanda, Giappone) il SSN, istituito nei primi decenni del dopoguerra (Regno Unito e paesi scandinavi) Il SSN, istituito in epoca più recente (Italia e paesi mediterranei, Canada)
La spesa totale La spesa sanitaria totale è maggiore nei paesi con le ASM rispetto ai paesi dotati di SSN Nel 2006 (dati Toth) media ASM = 9,9% del Pil media SSN di recente istituzione (recenti) = 9,3% del Pil media SSN di vecchia istituzione (consolidati) = 8,7% del Pil N.B. nel 2007 USA = 16,0 % del Pil; Svizzera = 10,8 % del Pil
La spesa pubblica La percentuale di spesa pubblica sul totale della spesa sanitaria è maggiore nei paesi dotati di SSN più consolidato, rispetto a quelli con SSN di istituzione più recente e ai paesi con ASM Nel 2007 (dati Oecd) Paesi con SSN più consolidato = spesa pubblica tra 74-75% (Finlandia) e l 81-82% del totale (Regno Unito e Svezia) Paesi con SSN più recente (tranne Grecia) = spesa pubblica tra il 70% (Canada) o il 71-72% (Portogallo e Spagna) e il 76-77% del totale (Italia) Paesi con ASM = spesa pubblica tra 70% (Belgio) e il 79% del totale (Francia), con il Giappone all 81,3%
La spesa sanitaria in Italia (a) In Italia la spesa sanitaria totale appare in linea con quella degli altri paesi europei, quella pubblica addirittura assai contenuta Tra il 1990 e il 2000 la spesa totale rimane quasi invariata, ma la spesa pubblica decresce in termini di % del Pil, per effetto delle politiche di contenimento messe in atto dopo il 1992 Tra il 1990 e il 2000 vi è un effetto di sostituzione con la spesa privata Dopo il 2000 si assiste ad un recupero della spesa pubblica, che riprende a crescere considerevolmente
La spesa sanitaria in Italia (b) La percentuale di spesa pubblica sulla spesa complessiva è sempre stata inferiore a quella dei SSN più tradizionali (Regno Unito e Nord Europa) Nell ambito della spesa privata, la componente out-ofpocket è predominante rispetto a quella derivante da polizze assicurative private (nel 2006 spesa privata = 22,6%, di cui 20,2% out of pocket e 2,4% da assicurazioni private)