AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA PERCORSO DIAGNOSTICO (PD) DELLE CONNETTIVITI Redazione Elaborazione Verifica Approvazione Gruppo di lavoro Verifica clinica: Giorno 01.03.2012 Marzo 2012 Microbiologia e Virologia Dr. C. Giraldi Dr. D. Perugini dr. W. Auteri dr. F. Russo dr. R. Bonofiglio dr. F. Fimognari dr. P. Frugiuele dr. P. Leo dr. A. Noto dr. A. Petrone Dipartimento dei Servizi Dipartimento di Medicina Nefrologia Geriatria Medicina Cosco Gastroenterologia Medicina Valentini Neurologia Consiglio di Direzione Direttore Sanitario Dott. O. Perfetti Verifica Metodologica: Dott.ssa M. Loizzo S.S. Qualità ed Accreditamento 1
CONNETTIVITI classificazione a. PAZIENTI CHE SODDISFANO PRECISI E SPECIFICI CRITERI DIAGNOSTICI Lupus Eritematoso Sistemico (LES) Artrite Reumatoide (AR) Sindrome di Sjögren (SS) Sclerosi Sistemica (SSc) Polimiosite/Dermatomiosite (PM/DM) Connettivite Mista o Malattia Indifferenziata del Tessuto Connettivo (MCTD) b. PAZIENTI CHE NON SODDISFANO TUTTI I CRITERI RICHIESTI PER LA DIAGNOSI Connettivite Indifferenziata o Malattia Indifferenziata del Tessuto Connettivo (UCTD) Connettivite da sovrapposizione o Sindrome da Overlap (Overlap Syndrome) La ricerca di autoanticorpi nel siero è un parametro di fondamentale importanza per la diagnosi e il trattamento di pazienti affetti da malattie autoimmuni. Il compito del Laboratorio è di raccomandare un approccio pratico, ragionato, basato sull evidenza, sulla migliore sequenza di test per ciascuna patologia offrendo al clinico il miglior algoritmo logico da seguire. 2
PERCORSO DIAGNOSTICO CONNETTIVITI I test di maggior significato per la diagnosi delle malattie reumatiche autoimmuni includono: TEST DI I LIVELLO Ricerca degli anticorpi anti-nucleo (ANA) mediante test di immunofluorescenza (IFI) su cellule Hep-2. INTERPRETAZIONE: ANA POSITIVO= 1/160, ANA NEGATIVO:< 1/160 TEST DI II LIVELLO Ricerca degli anticorpi anti-antigeni nucleari specifici (ENA): RNP, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl70, Jo1 mediante test immunometrici (ELISA) o di immunoblotting Ricerca degli anticorpi anti-dsdna (ndna) mediante test immunometrici (ELISA) o IFI. In caso di positività ANA, risulta importante considerare il quadro di fluorescenza (pattern) e, quando è necessario al clinico, valutare il titolo anticorpale. In presenza di un ANA test positivo (pattern omogeneo o altri pattern) è raccomandato richiedere un approfondimento diagnostico con i test di II livello (ndna ed ENA). La probabilità di un riscontro positivo dei test di II livello aumenta direttamente con l aumentare del titolo ANA. In presenza di un titolo ANA inferiore a 1:160, la ricerca sistematica degli ENA e ndna non è raccomandata per la bassa probabilità di un loro riscontro positivo, inferiore al 5%. Se vi è un consistente sospetto clinico di polimiosite o sindrome di Sjögren, si esegue la ricerca degli ENA, anche con test ANA negativo per la scarsa presenza, nelle cellule Hep-2, degli antigeni Jo-1 e SSA/Ro. La positività di ndna, deve essere quantizzata da un sistema ELISA, calibrato sullo standard internazionale WHO 80 e poi confermata con metodo IFI; gli ENA, sono eseguiti su sistemi automatizzati ELISA, ma, poiché nessuno dei metodi in 3
commercio ha una sensibilità pari al 100%, in presenza di un quadro clinico caratteristico e positività ad alto titolo degli ANA, un eventuale negatività ENA deve essere confermata da un altro metodo (immunoblotting). I pazienti con artrite reumatoide, possono risultare positivi per ANA test, anche ad alti titoli, con pattern nucleare omogeneo o granulare ma negatività di ndna e ENA. In presenza di una fluorescenza citoplasmatica o tipo nuclear dots o lamina, è indicato un approfondimento con test di immunoblottig per la ricerca di anticorpi verso antigeni citoplasmatici specifici: sintetasi, ribosomi, mitocondri, Sp100 (nuclear dot) e GP210 (lamina), mentre risulta inutile la ricerca degli ENA e ndna. 4
5
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO ENA E ANTI ds DNA anti-ssa/ro: ribonucleoproteina, Ag nucleare Pattern ANA (IFI): titolo di partenza significativo Tipo di dosaggio UTILITÀ Cadenza analitica Fine speckled Qualitativo (QL) - Diagnosi di S.Sjögren, LES - Blocco atrio-ventricolare congenito Una sola volta anti-ssb/la: fosfoproteina, Ag nucleare Pattern ANA (IFI): titolo di partenza significativo Tipo di dosaggio UTILITÀ Cadenza analitica Fine speckled QL - Diagnosi di S.Sjögren, LES - Nefrite lupica Una sola volta anti-scl70: enzima DNA-topoisomerasi, Ag nucleare Pattern ANA (IFI): titolo. Tipo di dosaggio UTILITÀ Cadenza analitica nucleolare e granulare atipico o omogeneo (vetro smeriglio) QL - Diagnosi di Sclerodermia (SSc) Presenti nel 30-40%, marker specifico La contemporanea negatività anti Scl70 e anti-centromero, esclude SSc Una sola volta 6
anti-proteine centromeriche Pattern ANA (IFI): titolo Tipo di dosaggio UTILITÀ Cadenza analitica centromerico QL Diagnosi di Sclerodermia circoscritta (CREST) Marker specifico, presenti nel 50-80%. Nella Cirrosi biliare primitiva (CBP) vi è unapresenza contemporanea di anti-centromero e anti M2 Una sola volta 7
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO ENA E ANTI ds DNA anti nrnp e anti Sm: due complessi costituiti da ribonucleoproteine Pattern ANA (IFI): Titolo di partenza significativo Corse speckled Tipo di dosaggio UTILITÀ Cadenza analitica anti nrnp anti Sm anti nrnp anti Sm anti nrnp anti Sm Quantitativo (QT) QL - Diagnosi MCTD - Follow up terapia Nel 90-100% di MCTD sono presenti alti titoli che correlano con l andamento clinico. Sono un marker specifico - Diagnosi LES Anti Sm e anti dsdna sono patognomonici del LES Mensile Una sola volta Pattern (IFI): titolo Ribosomiale citoplasmatico milky-way Tipo di dosaggio anti RNPribosomiale Utilità Cadenza analitica QL - Diagnosi di Lupus psicotico Una sola volta anti Jo1 Pattern (IFI): titolo punteggiatura citoplasmatica Tipo di dosaggio QL Utilità - Diagnosi di Dermato/Polimiosite Cadenza analitica Una sola volta 8
anti nucleosomi Pattern (IFI): titolo omogeneo Tipo di dosaggio QT Utilità - Diagnosi di LES in fase attiva - Diagnosi di nefrite lupica - Marker precoce di LES Cadenza analitica Mensile Pattern ANA (IFI): Titolo Anticorpi anti-dsdna Tipo di dosaggio UTILITÀ Cadenza analitica omogeneo o periferico QT - Diagnosi di LES - Screening monitoraggio terapia - Andamento clinico Mensile 9
Bibliografia: 1. Tan EM, et al. Range of antinuclear antibodies in healthy individuals. Arthritis Rheum., 9:1601-11,1997 2. Bernardini S. et al., Screening of antinuclear antibodies: comparison between 79 enzyme immunoassay based on nuclear homogenates, purified or recombinant antigens and 80 immunofluorescence assay. Clin Chem Lab Med 42:1155-1160. 81, 2004 3. Bizzarro N., Flow charts nella diagnosi delle malattie autoimmuni, Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004 4. Avaniss-Aghajani, E., et al. Clinical value of multiplexed bead-75 based immunoassays for detection of autoantibodies to nuclear antigens. Clin Vaccine Immunol 76 14:505-509. 77, 2007 5. Biagini, R.E. et al., Analytical 82 performance of the AtheNA MultiLyte ANA II assay in sera from lupus patients with multiple 83 positive ANAs. Anal Bioanal Chem 388:613-618. 84, 2007 6. Bonilla E. et al., Immunofluorescence microscopy is superior to fluorescent beads for detection of antinuclear 86 antibody reactivity in systemic lupus erythematosus patients. Clin Immunol 124:18-21. 87,2007 7. Caramaschi P., et al., Determination of ANA specificity using multiplexed fluorescent microsphere 90 immunoassay in patients with ANA positivity at high titres after infliximab treatment: preliminary 91 results. Rheumatol Int 27:649-654. 92, 2007 8. Bossuyt et al Ann Rheum Dis, 67:1061-1063 88, 2008 9. American College of Rheumatology Position Statement 01/2009 www.rheumatology.org/practice/clinical/position/ana_position 10. Bonaguri C., et al. An Italian multicenter study for application of a diagnostic algorithm in autoantibody testing. Ann N.Y. Acad. Sci.,1173:124-9, 2009; 11. Cavanna E. et all., Gruppo di Lavoro Patologie Autoimmuni (GLaPA), Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI): Proposta di lineeguida delle patologie autoimmuni Microbiologia Medica 2009 12. Kavanaugh A, et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol LabMed., 124(1):71-81,2009 13. Almeida Gonzáles D., et al. Efficiency of differet strategie sto detect autoantibodies to extractable uclear antiges. J of Imm Methods., 360:89-95, 2010 10
INDICATORI PER MONITORARE ADERENZA AL PD DELLE CONNETTIVITI indicatore n totale Ena test eseguiti su pazienti interni / n totale ANA test eseguiti su pazienti interni. n totale DNA Ab test eseguiti su pazienti interni / n totale ANA test eseguiti su pazienti interni standard non superiore al 20% non superiore al 20% I report di verifica dell aderenza allo standard saranno valutati a 6-12 mesi. Responsabile della verifica dott.ssa D. Perugini. 11