Il laboratorio nelle connettiviti

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1 Il laboratorio nelle connettiviti Dott. Lucia Fusconi Arezzo 7 marzo 2009

2 MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE AUTOIMMUNITA : perdita di tolleranza Centrale o periferica Perdita di tolleranza dei linfociti T verso autoantigeni Attivazione policlonale dei linfociti B Disregolazione dell apoptosi Disregolazione delle citochine

3 ORGANO SPECIFICHE Da danno cellulare diretto (AEI, Goodpasture, IDDM, Crohn, Hashimoto) Da autoanticorpi stimolanti (Graves) Da autoanticorpi inibitori (miastenia grave) SISTEMICHE Da linfociti autoreattivi (LES, Artrite reumatoide, Sclerodermia, S. di Sjogren Sclerosi multipla)

4 SINTOMI Sistemici comuni aspecifici: febbre, astenia, dimagrimento, artromialgie. Specifici di organo: cute (eritema a farfalla, cute sclerodermica) sierositi reni cuore SNC e periferico vascolare (f. di Raynaud, vasculiti) ematologici (leuco-linfo-piastrino penia) occhio (xeroftalmia, uveiti)

5 MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE LES S. di Sjogren Sclerosi Sistemica Connettivite mista Dermato/polimiosite S. da anticorpi antifosfolipidi

6 CASO CLINICO Uomo di 47 a. Nel 1987 ha presentato artralgie migranti e parestesie agli arti superiori Nel 1990 episodio comiziale si riscontrano indici di flogosi elevati (VES PCR) linfopenia ANA 1:320 pattern omogeneo a.dna 1:40 a.ena assenti anticorpi antifosfolipidi positivi CIC C3 C4 nella norma

7 CRITERI DIAGNOSTICI LES (ACR 1997) Rash malare Eritema fisso, piano o rilevato Lupus discoide Fotosensibilità Ulcere Orali Ulcere orali e nasofaringee Artrite Artrite. non erosiva di 2 o più articolazioni Pleuriti/pericarditi Disordini renali Disturbi proteinuria del SNC persistente (epilessia). >500mg/24ore cilindri Disordini neurologici Linfopenia. crisi convulsive e/o psicosi Disordini ematologici anemia emolitica Disordini immunologici leucopenia (<4000/mm3) (antidnan e antifosfolipidi). linfopenia (<3000/mm3) piastrinopenia (<100000/mm3) Disordini immunologici ANA positivi. anti DNA anti Sm antifosfolipidi ANA

8 QuickTime e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

9 LES paradigma di gestione Certezza diagnostica con esami di primo livello (indici di flogosi, ANA) e secondo livello (antidnan, C3,C4, ENA), nonché l applicazione di criteri lo specialista deve fare Valutazione clinico strumentale di localizzazione di organo Associazione con altre malattie autoimmuni: ACA e SSj Valutazione dell attività di malattia Applicazione di protocolli terapeutici

10 AUTOANTICORPI E CORRELATI CLINICI Anticorpi che marcano una determinata malattia Anticorpi che marcano subset diversi (a differente prognosi) in una determinata malattia

11 ANA IMMUNOFLUORESCENZA + - TITOLO PATTERN

12 FATTORE ANTI-NUCLEO MORTE DEL NUCLEO NEU NEUTROFILO DEVITALIZZATO NEUTROFILO VITALE NEU CHEMIOTASSI E FAGOCITOSI CELLULA L.E. FENOMENO L. E. Granulociti neutrofili con inclusioni amorfe basofile

13 IMMUNOFUORESCENZA INDIRETTA QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

14 Malattie in cui il test per gli ANA è utile per la diagnosi LES % Sclerosi sistemica 60-80% Malattie in cui il test per gli ANA è talvolta utile S. Sjogren 40-70% Dermato/polimiosite 30-80% Artrite cronica giovanile 20-50% F. Di Raynaud 20-60% Condizioni in cui la positività ANA fa parte dei criteri diagnostici LES indotto da farmaci Epatite autoimmune MCTD

15 Malattie in cui il test per gli ANA non è utile per la diagnosi Artrite reumatoide 30-50% Sclerosi multipla 25% Porpora trombocitopenica idiopatica 10-30% Malattie della tiroide 30-50% Lupus discoide 5-25% Malattie infettive Tumori Pazienti con impianti di silicone Fibromialgia Parenti di pazienti con malattie autoimmuni

16 TITOLO La presenza degli ANA non sempre è espressione di malattia in quanto a basso titolo (1:40) sono presenti in circa il 20-30% della popolazione sana: il loro riscontro dipende prevalentemente dal sesso (donne) e dall età (>65aa). ANA 1:160 : titolo clinicamente significativo ANA 1:80 : border-line ANA < 1:80 : non significativo NB:In caso di positività si consiglia follow-up a 6 mesi

17 PATTERN FLUOROSCOPICO Omogeneo (antiistoni) Punteggiato o Speckled Periferico (a.dna) Nucleolare Centromerico Envelop nucleare Nuclear dots Fuso mitotico (Midbody) Citoplasmatico

18 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. ANA IFI pattern omogeneo

19 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. omogeneo granulare QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. nucleolare citoplasmatico

20 ANA POSITIVI NEGATIVI Anti-dsDNA Correlano con l attività di malattia (LES)

21 ANTICORPI antidna Tipo DNA A doppia elica o DNA nativo (specifici per LES, nefrite lupica) A singola elica o DNA denaturato Metodica: IFI su crithidia luciliae

22 Anti dsdna QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. IFI su Crithidia Luciliae

23 ANA POSITIVI PATTERN FLUOROSCOPICO NEGATIVI a) Orientano fra diversi tipi di malattia autoimmune ENA b) Hanno un importanza prognostica

24 ANTICORPI anti-ena Anti RNP Anti Sm Anti SSA Anti SSB Anti Scl70 Anti Pm1 Anti Jo1 70% polimiosite Anti Mi2 DM Anti PL7 e PL % polimiosite Anti Ku Anti SRP

25 La presenza di anticorpi anti ENA si associa con maggiore frequenza a specifiche malattie del connettivo e a particolari caratteristiche cliniche. Anti Sm specifico per il LES Anti RNP associato all Sm, è rivolto verso una ribonucleoproteina U1 RNP Anti SSA e anti SSB frequenti nella s. Sjogren 60-70% Si legano a RNP citoplasmatico

26 Anti-U1RNP Isolati sono determinanti per la diagnosi di MCTD In corso di MCTD sono presenti ad alto titolo In corso di MTCD sono rivolti verso la componente 70 KD Nel LES sono presenti nel 30-40% dei casi Nel LES sono spesso associati agli anticorpi anti- Sm Nel LES gli anti-u1rnp/a sono più comuni degli anti-u1rnp/70

27 LES con fotosensibilità LES con fenomeno di Raynaud LECS SSA/Ro LES con deficit complemento LEN

28 BLOCCO CARDIACO CONGENITO Si presenta nel 2% dei casi Può causare morte nel 20% dei casi Comporta l impianto di pacemakers nel 6o% dei casi Può essere diagnosticato intorno alla 18 a - 24 a settimana di gestazione. Pertanto in tale periodo è necessario sottoporre le gestanti a rischio a controlli ecocardiografici ogni 2 settimane

29 Anti Scl70 o anti topoisomerasi1 sclerosi sistemica limitata 10% sclerosi sistemica diffusa 30% Anti centromero sclerosi sistemica limitata 70-80% sclerosi sistemica diffusa 5% Anti RNA polimerasi I II III sclerosi sistemica diffusa 25%

30 Anti Jo 1 patognomonici per la diagnosi di polimiosite 70% Anti Mi 2 associati alla dermatomiosite Anti PL7 e PL12 nella polimiosite 5-10%

31 AUTOANTICORPI ASSOCIATI CON IL LES Autoanticorpo Frequenza(%) Specificità diagnostica ANA Di screening ma non specifici Anti-dsDNA Alta. A titolo elevato nel LES con coinvolgimento renale e cerebrale Anti-RNP 5-10 Abbastanza alta. Nel LES con F.Raynaud ed interessamento polmonare Anti-Sm Alta. Nel LES con coinvolgimento renale e cerebrale Anti-SSA/Ro Circa 30 Bassa. Fotosensibilità, LES cutaneo sub-acuto, Lupus neonatale, Lupus associato a deficit di complemento Anti-SSB/La Circa 10 Bassa.Nel Lupus neonatale in associazione con anti-ssa/ro o nel LES con Sicca Sindrome Anti-Ku 5-10 Alta Anti-PCNA 3-4 Alta

32 CASO CLINICO Nel 1995 presenta infarto miocardico Nel 1996 trombosi dell a. omerale dx Nel 1997 trombosi dell a. iliaco femorale sin Nel 2001 trombosi della v. safena sin Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

33 SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Primaria 53% Associata ad altre connettiviti 47% LES 37% S.Sj. 2% AR 2%

34 Criteri clinici 1. Trombosi vascolari arteriose e/o venose 2. Patologia ostetrica A. uno o più morti fetali oltre la 10 settimana B. preeclampsia o severa insufficienza placentare C. tre o più aborti prima della 10 settimana Criteri laboratoristici 1. Anticorpi anticardiolipina beta2 dipendenti di classe IgG e/o IgM a titolo medio alto in due o più occasioni ad almeno 8 settimane di distanza 2. LAC positivo in due rilevazioni

35 ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI 1952 Conley e Hartmann LAC associazione tra LAC e tromboembolismo 1983 Harris metodo RIA con cardiolipina purificata 1986 Hughes sindrome da anticorpi antifosfolipidi Altre metodiche ELISA anticorpi antifosfolipidi monoclonali Reazioni crociate con anti DNA

36 Meccanismi di azione degli anticorpi antifosfolipidi ATTIVITA ANTICOAGULANTE IN VITRO ritardano tutti i tempi di coagulazione fatt. X dipendenti FENOMENI TROMBOTICI IN VIVO formazione del complesso beta2gpi/pl azione sulle cellule endoteliali inibizione della produzione di prostacicline (PGI2) ridotta produzione di TPA difetto di attivazione di proteina C azione sulle piastrine inibizione dell attività della precallicreina diminuita atiività dell AT III

37 Manifestazione cliniche durante il decorso di malattia QuickTime e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

38 CASO CLINICO Nel 2002 intervento per aneurisma aorta addominale Nel marzo 2002 recidiva TVP ed embolia polmonare Nell ottobre 2002 frattura di D11 per osteoporosi Nell aprile 2005 IMA per dissezione a. coronarica dx Nel settembre 2005 dissezione a. coronarica sin Dal 2006 portatore di aneurismi a.femorale com. bilat. Nell ottobre 2005 pancreatite acuta (colangio RMN neg) Nell aprile 2007 pancreatite acuta Nel maggio 2008 tiroidectomia per gozzo Dal 2008 è presente vasculite agli arti inferiori

39 Quando sospettare una vasculite Sintomi generali (da citochine ): malessere, febbre, perdita di peso Sintomi organo specifici correlati al danno ischemico - emorragico Decorso subacuto (settimane-mesi) Dolore Febbre, eruzioni cutanee, artralgie / artriti Evidenza di interessamento di più organi

40 Classificazione delle più importanti vasculiti sulla base del diametro dei vasi colpiti Grandi : arterite a cellule giganti Takayasu Medi: Poliarterite nodosa Kawasaki Vasculite primaria del SNC Buerger

41 Classificazione delle più importanti vasculiti sulla base del diametro dei vasi colpiti: piccoli vasi ANCA + poliangite microscopica panca Wegener canca Churg Strauss panca da farmaci Da immunocomplessi ipersensibilità crioglobulinemia mal connettivo mal da siero para infettiva Da autoanticorpi Goodpasture Paraneoplastica Behcet

42 ESAMI DI LABORATORIO INDICI DI FLOGOSI AUTOANTICORPI ANCA anticitoplasma dei neutrofili ANTICORPI ANTI ENDOTELIO: vasculiti, AR e LES sono IgG patogenetici ANTI Ag correlato al fattore VIII: PAN G. di Wegener

43 VASCULITI Anti Neutrophil Cytoplasm Antibodies c ANCA: pattern IF citoplasmatico diretti contro proteinasi 3 (Pr3) granulomatosi di Wegener p ANCA: pattern IF perinucleare diretti contro mieloperossidasi WG, Churg-Strauss, poliangioite microscopica

44 ANCA: pattern citoplasmatico (canca)

45 ANCA: pattern perinucleare (panca)

46 Ruolo patogenetico degli ANCA: priming dei PMN e attivazione endoteliale

47 Freq. Spec. m. di Wegener 85-90% >90% canca Anti proteinasi PR3 Polarterite 45% reperto Microscopica occasion m. di Churg Strauss 45% rep. occ. GN pauciimmune 25% rep. occ PAN 5% rep. occ.

48 Freq. Poliarterite 45% microscopica m. di Churg Strauss 65% p ANCA mieloperossidasi GN paucimmune PAN 15% s. di Goodpasture 30%

49 SITUAZIONI CLINICHE ANCA POSITIVE Malattie intestinali infiammatorie croniche Connettiviti Epatiti e colangiti autoimmuni Utilità diagnostica scarsa

50 ANCA negativi Porpora di Schoenlein Henoch Crioglobulinemia mista essenziale LES AR

51 TERAPIA Steroidi Idrossiclorochina Antiepilettici Anticoagulanti (sospesi nel 2005) Steroidi Immunosoppressori (azatioprina) Igev ad alte dosi (0,35/kg) mensili Antiaggreganti dal 2005

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