Caso clinico epatite cronica HCV genotipo 1 Natalia Terreni Divisione di Gastroenterologia Ospedale Valduce - Como Milano 5 febbraio 2014
Milano 5 febbraio 2014 Caso clinico epatite cronica HCV genotipo 1 Natalia Terreni Divisione di Gastroenterologia Ospedale Valduce - Como
BP, maschio, 55 aa Cirrosi epatica HCV genotipo 1b
Anamnesi I Non potus, non fumo BMI 20 (h 182 Kg 68) 16 aa: int chir x scoliosi vertebrale > emotrasfusioni Cefalea (FANS ab)
Anamnesi II 2001 (43 aa) altro ospedale ALT x 1.5 vn; GGT x 1 vn anti-hcv POS; HBsAg neg; anti-hbc pos HCVRNA 400000 UI ml, genotipo 1b ANA ASMA anti-lkm AMA neg Col tot 160 HDL 51 trigl 180 glicemia 80 ferritina 190 Eco addome: steatosi epatica, milza regolare Biopsia epatica: epatite cronica Gr 4 St 2
Anamnesi III 2003 (45 aa) Visita epatologica Valduce: - epatite cronica anti-hcv pos, genotipo 1b - HCVRNA 900000 UI/ml 10/2003 terapia con PEG-IFN α2b 1,5 mcg/kg + ribavirina 15 mg/kg per 48 settimane EVR ETR relapse a 3 mesi
Anamnesi IV 2005 2009 - importante sindrome depressiva: citalopram - transaminasi GGt e ALP x 1.5 vn, sintesi epatica conservata - EGDS: esofagite grado A sec LA > PPI - Eco addome: steatosi epatica, milza regolare.
Anamnesi V 2010 (52 aa) Visita epatologica Valduce AST 32 ALT 50 GGT 76 ALP 65 PLT 227.000 fibroscan: 8.1 Kpa biopsia epatica: Gr 5 St 2 > invariata escluso ritrattamento controlli epatologici periodici
Anamnesi VI 08.2012: riacutizzazione S. depressiva venlafaxina (psichiatra) Dal 10.2012: incremento indici citolisi (x 5 vn) e colestasi epatica, sintesi epatica conservata. -> stop FANS -> non potus (negato)
11.2012 ambulatorio ESAMI EMATICI RISULTATO emocromo Normale transaminasi (x ULN) 6 GGT (x ULN) 4 ALP (x ULN) normale sintesi epatica normale (PLT 182000) Ferritina (x ULN) 1 elettroforesi proteica normale profilo tiroideo e lipidico normali HCVRNA UI/ml 698724 UI/ml ANA AMA ASMA panca negativi Anti-HAV IgM/IgG neg/pos Anti-CMV IgM/IgG negativi
01.2013 STOP VENLAFAXINA Follow up
11.2012 03.2013 07.2013 11.2013 GB 6300 6100 6200 4900 Hb 15.6 15 15.5 14.7 MCV 95 96 97.7 100 PLT 182000 150000 135000 110000 AST UI/ml 157 300 242 200 ALT 232 330 285 240 FA UI/ml 70 110 103 101 GGT UI/ml 266 440 373 298 INR 1.09 1.07 1.15 Bil 1.07 1.38 Alb g/dl 4.3 4.2 4.2 4.15 G-glob 0.97 0.9 1.29 Creat mg/dl 0.9 0.8 HCVRNA 698724 428528
biopsia epatica Che fare?
11.2013 biopsia epatica Architettura alterata con micronoduli, spazi portali ingranditi x fibrosi, infiltrato infiammatorio prev. linfomonocitario, attività dell interfaccia lieve, attività intralobulare lieve, necrosi confluente con setti, diffusa steatosi micro/macrovescicolare. Gr 10 St 6 cirrosi epatica EGDS: ernia iatale, non varici.
Fattori predittivi di progressione di malattia - sesso maschile, razza - età > 40 aa (b.ni basso rischio) - coinfezione con HIV/HBsAg - via di trasmissione (emotrasfusioni) - alto BMI e steatosi epatica, diabete mellito - alcool, comorbidità, uso quotidiano di marijuana - viremia persistente per molti mesi - genotipo 1b (dati contraddittori) - infiammazione e fibrosi istologica Hourigan LF Hepatology 1999; Clouston AD J Hepatol 2001; Adinolfi LE Hepatology 2001; Serfaty L Am J Gastroenterol 2002; Camma C Hepatology 2006; Hezode C Hepatology 2005; Kita Y Metabolism 2007 ; Kobayashi M Hepatology 1996; Benevegnu L Hepatology 1997
Ricapitolando - maschio 55 aa - cirrosi epatica HCV +, Child-Pugh A5, non segni indiretti di ipertensione portale - genotipo 1b, HCV-RNA 428528 UI/ml - Relapse a PEG-IFN + ribavirina - normopeso, potus negato (?) - reintrodotto citalopram 11/2013
Che fare? Trattare o non trattare? Triplice?
Che fare? Trattare o non trattare? Nei relapser la triplice terapia è fortemente indicata in presenza di fibrosi severa (F3) o cirrosi compensata Child- Pugh A (F4), è indicata se F2, discussa pz x pz se F0-F1. AISF Digestive and Liver Disease 2013
Che fare? UK Guidelines Aliment Pharmacol Ther 2012
Ritrattamento con PEG- IFN alfa2b + ribavirina LED-IN 4 settimane 12/2013
PR Boc 11.2012 03.2013 07.2013 11.2013 01.2014 GB 6300 6100 6200 4900 3000 (N 1650) Hb 15.6 15 15.5 14.7 12 MCV 95 96 97.7 100 90 PLT 182000 150000 135000 110000 95000 AST 157 300 242 200 68 ALT 232 330 285 240 90 FA 70 110 103 101 100 GGT 266 440 373 298 150 Bil 1.07 1.38 Alb 4.3 4.2 4.2 4.15 G-glob 0.97 0.9 1.29 Creat 0.9 0.8 HCVRNA 698724 428528 20000
calo di 1 Log 01/2014 + boceprevir a 15 giorni: disgeusia, astenia Hb 11 g/dl, PLT 95000, N 1500
Se SVR Nei pz con cirrosi, SVR è associato a: significativo miglioramento della sopravvivenza riduzione delle complicazioni legate a ipertensione portale riduzione di HCC significativa riduzione di reinfezione post-olt Di Marco V, et al. J Hepatol 2007 Bruno S, et al. Am J Gastroenterol 2009 Bruno S, et al. Hepatology 2010 Singal AK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Iacobellis A, et al Clin Gastro Hepatol 2011
Regressione istologica cirrosi HCV dopo SVR 48% 52% % pz no regression regression Mallet V, et al. Ann Int Med 2008
Sicurezza e tollerabilità inibitori delle proteasi Evento avverso BOC PR disgeusia 37% 16% anemia (Hb <10) 49% 29% anemia (Hb < 8) 3-7% 1-2%
grazie INFC-1110124-0000-VIC-SS-02/2016