PREVENZIONE SECONDARIA DEL CARCINOMA DEL CAVO ORALE E PROPOSTA DI CARTELLA CLINICA ONCOLOGICA Maurizio Ripari 1, Mario Capogreco 2, Francesco Cianfriglia 3, Giovanni Davide Galeota 4, Emanuela Ortolani 5, Antonio Manieri 5, Andrea Calpicchio 5, Roberto Morello 6, Roberto Becelli 6, Mauro Orefici 5, Maurizio Vergnani 5, Luigi Mastroianni 5, Giovanni Dolci 1 Riassunto 1. Università degli Studi di Roma La Sapienza 2. Università degli Studi de L Aquila 3. Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori 4. Libero professionista 5. Ospedale George Eastman, Roma 6. Azienda Ospedaliera S. Andrea, Roma Il carcinoma squamoso della cavità orale rappresenta una patologia curabile se intercettata in fase precoce, mentre, ancora oggi, a dispetto della facile diagnosticabilità clinica di tale neoplasia, la mortalità e l incidenza risultano essere piuttosto elevate. Sarebbe pertanto necessario un atteggiamento di maggiore attenzione nei riguardi delle patologie cosiddette precancerose delle mucose orali con una attiva opera di exeresi sistematica delle lesioni riscontrate e quindi con un adeguata politica di prevenzione secondaria di tali forme neoplastiche al fine di ottenere un inversione del trend di mortalità. Gli Autori sottolineano l importanza della prevenzione secondaria del carcinoma orale sostenendo la necessità di una più corretta interpretazione e valutazione dei dati desunti dal paziente nell ambito della patologia neoplastica in particolare oro-facciale. Allo scopo di fornire uno strumento utile al clinico e non solo per la valutazione del malato oncologico e dei dati epidemiologici, viene descritta la prima cartella clinica oncologica della S.I.M.O. (Società Italiana Maxillo Odontostomatologica) considerando l enorme importanza di un tale sistema secondo i più aggiornati dettami dell oncologia moderna. INTRODUZIONE Nonostante i notevoli progressi delle terapie oncologiche di questi ultimi anni, a tutt oggi non esiste migliore arma contro il carcinoma umano della prevenzione, fatto reso maggiormente evidente nel caso della cavità orale anche dal riscontro. Tale affermazione appare ancora più vera per le neoplasie del distretto cavo orale, dove a causa della facile diagnosticabilità delle affezioni tumorali con un semplice esame obiettivo risulta incomprensibile come si possa ancora assistere a quel Vol. 3 N 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 1
fenomeno definito ritardo diagnostico alla base di un gran numero di insuccessi terapeutici (1). Gli stessi dati statistici di mortalità, purtroppo, risultano sempre in crescita, rispecchiando senza dubbio alcuno un approccio culturale a tale forma neoplastica sicuramente da rivedere. Se, pertanto, l unico vero baluardo contro il carcinoma della cavità orale appare la prevenzione, particolare interesse riveste l identificazione in campo odontostomatologico di tutte quelle lesioni, talvolta definite precancerose, rappresentanti il principale fattore di rischio specifico per il cancro della bocca (2). Tra le più importanti precancerosi orali per frequenza e tendenza alla degenerazione risulta essere la leucoplachia che rappresenta il principale fattore specifico di rischio per il cancro della bocca, essendo stato stimato da studi in materia che la sua presenza aumenti di cinque volte la possibilità di ammalare di cancro orale (3) e che il 10-15% possa degenerare in carcinoma squamocellulare (4,5). Se appare difficile od improbabile prevenire quei fattori di rischio quali il fumo di tabacco e l abuso di bevande alcoliche (prevenzione primaria) o effettuare screening di massa assai poco redditizi dal punto di vista costo-beneficio, è invece proponibile ed attuabile il poter individuare il maggior numero di pazienti affetti da quelle lesioni della cavità orale definite precancerose ed indirizzarli a trattamento terapeutico precoce (prevenzione secondaria) (6,7). Da alcuni studi effettuati negli anni passati sul trattamento di lesioni precancerose della bocca è infatti emerso come in neoformazioni clinicamente non sospette per patologia maligna siano state segnalate, all esame istologico definitivo del pezzo asportato in toto, aree di carcinoma a cellule squamose con percentuali variabili fino al 12% (8,9,10). Appare pertanto comprensibile come un atteggiamento di prevenzione attiva e non di vigile attesa (l ormai sorpassato wait and see degli Autori anglosassoni) sia alla base di una diagnosi del carcinoma orale veramente precoce in lesioni a rischio quali la leucoplachia, l eritroplachia, la candidiasi cronica, il lichen orale, il papilloma e molte altre, dove l aspetto clinico non sempre rispecchia la reale natura istopatologica della neoformazione in esame. EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO Le lesioni precancerose della cavità orale rappresentano uno dei maggiori fattori di rischio per l'insorgenza del carcinoma della bocca. Facilmente diagnosticabili, ma il più delle volte misconosciute, tali lesioni risultano possedere capacità evolutive dimostrate verso forme neoplastiche maligne tanto da meritare l'appellativo di "precancerosi", "potenzialmente cancerose" o "cancerizzabili". Per tale loro nefasta prerogativa queste lesioni assumono un ruolo di indubbia importanza nella prevenzione secondaria del carcinoma del cavo orale, essendo fondamentale un corretto iter diagnostico e terapeutico per l intercettazione di forme tumorali maligne in fase precoce. Vol. 3 N 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 2
Il W.H.O. (World Health Organization) Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions nel 1978 ha definito le lesioni precancerose del cavo orale come "alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generalizzate (condizioni precancerose), ovvero a reazioni localizzate da fattori irritativi cronici, che hanno una probabilità di degenerare superiore a quella della mucosa normale circostante". L'incidenza delle lesioni precancerose mostra notevoli variazioni da paese a paese e da regione a regione, anche se assai limitrofe, essendo direttamente dipendente dalle abitudini voluttuarie della popolazione del luogo e da altri fattori come le attività lavorative locali, gli agenti climatici, deficit nutrizionali, igiene dentale. Seppure non siano stati elaborati dati di incidenza confermati in tale patologia l impiego di screening di massa effettuati in Germania, India e U.S.A. ha permesso di stabilire frequenze di tali lesioni con punte variabili dal 5 al 15% con distribuzione geografica significativamente speculare a quella del carcinoma della bocca. Dato comune in generale a tutte le forme di precancerosi orali è comunque il loro aumento parallelamente alla progressione dell età. Nel 1978 la W.H.O. indicò la stretta dipendenza delle lesioni tumorali maligne da quelle precancerose elaborando una lista di fattori ritenuti responsabili della trasformazione da cellula normale a cellula maligna nel cancro della bocca. Tra questi agenti furono riconosciuti come eziopatogenetici delle lesioni precancerose e tumorali il consumo di tabacco (sigaretta, sigaro e pipa), di betel e chutta, l assunzione cronica di alcool gli squilibri dietetici in caso di etilismo, le deficienze nutrizionali e, i disordini metabolici (carenze vitaminiche A, B,C, di ferro, S. Plummer-Winson), le radiazioni (ionizzanti, diagnostiche e terapeutiche), la scarsa igiene orale, alcune attività lavorative (pescatori, tessili, idraulici, siderurgici), l'intossicazione da arsenico e metalli pesanti, ed infine, ma con margini di incertezza, la glossite e la sifilide. È interessante evidenziare come la presenza contemporanea di più fattori di rischio aumenti in modo esponenziale il rischio di lesioni precancerose e tumore, mentre un ruolo predominante nella maggioranza dei casi di anamnesi con neoplasie orali occupa ciò che nella cartella clinica del Paziente viene genericamente definito "storia di trauma dentario", "condizioni orali insoddisfacenti" o "protesizzazione incongrua". La presenza di condizioni orali scadenti con residui radicolari infetti, protesi inadeguate e non modificate da decenni, presenza di corone od otturazioni metalliche (bimetallismo) scheggiate e taglienti, elementi dentali malposizionati od ectopici, può assumere vero e proprio valore causale dunque ancor più se associata alle già citate abitudini voluttuarie (tabagismo ed etilismo) o ad altre variabili quali il tipo di occupazione (lavoratori esposti a sostanze irritanti o radiazioni), malattie infettive (candidiasi cronica, sifilide, Herpes). Notevole sviluppo ha avuto la ricerca in questi ultimi anni soprattutto per quegli aspetti immunologici dei pazienti con lesioni precancerose e particolarmente Vol. 3 N 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 3
a rischio per sviluppo di cancro della bocca, evidenziando in particolari situazioni di patologia la presenza di forme virali (HPV, HSV-1, HIV) così come una alterazione in senso deficitario del sistema autoimmune (lichen planus, epidermolisi bollosa, hair cell leukoplakia). Istologicamente le precancerosi orali si caratterizzano per le alterazioni tipiche a carico delle linee cellulari epiteliali consistenti principalmente in una iperplasia squamosa con o senza cheratosi nei quadri meno gravi, fino alla comparsa di displasie di vario grado e presenza di carcinomi in situ nelle forme più aggressive. L iperplasia squamosa appare caratterizzata microscopicamente da un aumento di spessore degli strati basale e/o spinoso e presenza (paracheratosi) o meno (ortocheratosi) dei nuclei e cheratina (discheratosi) nelle linee cellulari superficiali. La displasia invece é associata a irregolarità della membrana nucleare, aumento di volume del nucleolo e del nucleo, incremento dell'attività mitotica con produzione di cellule immature, pleiomorfismo, riduzione della coesione intercellulare. Tali aspetti sono stati classificati dall'o.m.s. (Organizzazione Mondiale della Sanità), a seconda della gravità della displasia, in tre stadi evolutivi sotto la sigla internazionale di: O.I.N. I (Oral Intraephitelial Neoplasia I = Displasia lieve); O.I.N. II (Oral Intraephitelial Neoplasia II = Displasia moderata); O.I.N. III (Oral Intraephitelial Neoplasia III = Displasia grave). Nel 1978 la W.H.O. (World Health Organization) stabilì come precancerose le seguenti affezioni a carico della cavità orale: 1) Carcinoma in situ, 2) Leucoplachia (omogenea, non omogenea), 3) Leucocheratosi da nicotina, 4) Eritroplachia (eritroplachia, leucoeritroplachia), 5) Lichen Planus, 6) Candidasi, 7) Morsicatura abituale o morsicatio buccorum, 8) Lupus erithematosus, 9) White sponge nevus (nevo spongioso), 10) Fibrosi sottomucosa. Di Scuola Anglosassone-Scandinava è invece la classificazione che suddivide le precancerosi in "lesioni precancerose" e "condizioni precancerose", comprendendo nelle prime la leucoplachia (omogenea e nodulare) e l eritroplachia (omogenea, nodulare e lichen planus) e nelle seconde la sifilide, la disfagia sideropenica, il lupus eritematoso discoide, lo xeroderma pigmentoso, la fibrosi orale sottomucosa. In particolare Axell, Holmstrup, Kramer, Pindborg e Shear nel 1984 indicarono come condizioni precancerose le manifestazioni patologiche a carico delle mucose orali in corso di fibrosi sottomucosa, disfagia sideropenica, lichen planus, sifilide, lupus eritematoso discoide, epidermolisi bollosa. Anche la F.O.N.T.E.C. (Forza Operativa Nazionale sui Tumori della Testa e del Collo) nel 1988 realizzò una guida in argomento di precancerosi della cavità orale con relativa classificazione delle lesioni ed indice prognostico di evoluzione verso forme maligne di malattia variabili dall 1 al 90%. In particolare venivano distinti quattro grandi gruppi di lesioni: "Precancerosi in corso di malattie generali" (S. di Plummer Winson, distrofie mucose in epatopatici ed alcoolisti), "Lesioni locali con significato di precancerosi obbligatoria" (eritroplasia); "Lesioni Vol. 3 N 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 4
locali con elevata incidenza di cancerizzazione" (leucoplachia omogenea, l. variegata o speckled, l. erosiva o eritroleucoplachia, lichen planus reticolare, lichen ruber planus); "Lesioni locali con scarsa incidenza di cancerizzazione" (fibrosi sottomucosa, papillomi singoli, lupus, glossiti, candidiasi cronica). CARTELLA CLINICA ONCOLOGICA Allo scopo di conoscere la reale incidenza dei tumori della bocca e, di conseguenza, programmare efficaci interventi di prevenzione per diminuire morbilità e mortalità di codeste patologie, è quanto mai utile avere a disposizione una chiara valutazione statistico-epidemiologica del fenomeno. In Italia una possibilità viene fornita dai Registri tumori, dove vengono riportate informazioni circa tipo, sede, numero di casi e relativi tassi di mortalità. Certamente questa non rappresenta la migliore pianificazione per uno studio statistico poiché i dati, peraltro raccolti ogni 5 anni, non danno informazioni su fattori di rischio personali ed ambientali, tempi e modalità di insorgenza, latenze diagnostiche, terapie ed altro ancora. Un gruppo di studio multicentrico afferente alla Società Italiana Maxillo Odontostomatologica (S.I.M.O.), a tale scopo, ha creato una complessa cartella clinica oncologica per raccogliere con modalità omogenee il più ampio numero di informazioni inerenti i tumori del distretto oro-cervico-facciale. Obiettivo di questo progetto è collezionare il più ampio numero di caratteristiche del singolo evento neoplastico, dall anamnesi familiare ai fattori di rischio specifici, dalle modalità diagnostiche con staging TNM e grading a tipo di terapie adottate, dalla dieta ai sintomi soggettivi e così via. Tutte le informazioni provenienti dalle sedi periferiche di raccolta vengono quindi inviate per via telematica al centro di elaborazione dati di Roma per essere inserite in un database dedicato e successivamente sottoposte ad analisi statistica. Attualmente siamo in fase di beta test per la raccolta dati e l inserimento nel database, onde poter migliorare la modalità operative delle sedi periferiche e, al contempo, ottimizzare la fase centralizzata di post-elaborazione. La difficoltà maggiore che il gruppo di studio S.I.M.O. ha incontrato nella pianificazione della cartella clinica oncologica è stata la necessità di oggettivare ed omogeneizzare i dati in fase di inserimento informatico. Per questo sono state riportate entrate fisse da selezionare come, per esempio, sintomi (dolore, sanguinamento, tumefazioni, disgeusia), riscontri diagnostici clinico-strumentali, esecuzione di imaging, staging e grading e, non da ultimo, esatta localizzazione della neoplasia (labbro superiore o inferiore, bordi od altre sedi linguali, pavimento orale, linfonodi ecc.). Tutti questi dati insieme alle succitate informazioni generali (anamnesi, abitudini di vita, dieta, diagnosi, terapia) consentono una valutazione univoca ai fini statistici e, conseguentemente, la realizzazione di adeguati programmi preventivi. Vol. 3 N 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 5
CONCLUSIONI Numerosi studi succedutisi in questi ultimi anni hanno confermato la stretta correlazione tra lesioni precancerose della cavità orale e successiva insorgenza di carcinoma squamocellulare di tale distretto corporeo (8,12,13). Dati recenti confermano indici variabili di degenerazione neoplastica maligna nel 10-15% delle neoformazioni leucoplasiche della bocca, nel 20-80% in caso di eritroplachia, nel 2-3% di lesioni lichenoidi (4). I risultati ottenuti dalla nostra ricerca ricalcano in linea generale le percentuali di trasformazione osservate per le lesioni precancerose della bocca da altri Autori. D altronde manca una chiara ed affidabile correlazione tra l aspetto macroscopico e la natura istopatologica della lesione tanto che Chiesa (1990), in uno studio sull escissione mediante laser CO 2 di 145 leucoplachie orali all Istituto Nazionale Tumori di Milano, aveva rilevato la presenza di carcinoma a cellule squamose nel 10% delle neoformazioni giudicate clinicamente benigne e negative per neoplasia dopo biopsia preliminare preoperatoria (10). Tale risultato è stato successivamente confermato anche da Cianfriglia (1998), il quale, in una ricerca condotta presso l Istituto Tumori di Roma Regina Elena su leucoplachie clinicamente non sospette e sottoposte comunque ad escissione chirurgica preventiva, dimostrava percentuali di displasia del 16,9% e 1,5% di casi di carcinoma in situ (7). Tali dati dunque non fanno altro che avvalorare la tesi della non affidabilità dell aspetto macroscopico delle lesioni orali quali indice di rischio di promozione o progressione della carcinogenesi. In mancanza di indicatori davvero affidabili pertanto sembra lecito poter affermare che la asportazione sistematica di qualunque precancerosi della bocca possa assumere il significato di una efficace prevenzione secondaria delle neoplasie orali, nel senso della reale diagnosi e cura precoce di forme tumorali in fase iniziale. BIBLIOGRAFIA 1. Cianfriglia F., Manieri A.: Il ritardo diagnostico nelle neoplasie della cavità orale. Minerva Stomatologica,Nov.1991, Vol. 40 - n.11 - Pag.717-728. 2. WHO (World Health Organization) Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions: Definition of leukoplakia and related lesions, an aid to studies in oral precancer. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,1978, 46: 518-39. 3. Van der Waal I., Schepman K.P., Van der Meij E.H., Smeele L.E.: Oral leukoplakia: a clinicopathological review. Oral Oncology, 1997,33 (5): 291-301. 4. FONTEC (Forza Operativa Nazionale sui Tumori della Testa e Collo): Le precancerosi orali, protocollo di diagnosi e terapia. Progetto finalizzato del C.N.R. Settembre 1988. 5. Tradati N., Grigolat R., Calabrese L.: Oral leukoplakias: to treat or not? Oral Oncology, 1997,33 (5): 317-321. 6. Tartaro S., Colella G., Giudice M.: Diagnosi e terapia precoci del cancro orale. Fed. Medica,1986, XXIX (6): 791-805. 7. Cianfriglia F., Di Gregorio D.A., Morello R., Manieri A.: Il trattamento della leucoplachia come forma di prevenzione secondaria del carcinoma orale. Atti del IV Congresso Nazionale SidCO, Napoli 29-31 Ott. 1998. Vol. 3 N 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 6
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