Sincopi neuromediate (riflesse): diagnosi e terapia Attilio Del Rosso
Eterogeneo gruppo di condizioni nelle quali i riflessi cardiovascolari, che normalmente intervengono nel mantenimento dell omeostasi circolatoria, diventano iperattivi causando bradicardia e/o vasodilatazione con un contributo variabile di queste due componenti all ipotensione sistemica e l ipoperfusione cerebrale
lassificazione delle sincopi neuromediate Sincope vasovagale lassica Non-classica Sincope seno-carotidea Sincope situazionale Tosse, starnuto Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) Post-minzionale Post-esercizio Altre (postprandiale, sollevamento di pesi, suonatori di tromba) Sincope da nevralgia del glossofaringeo o del trigemino
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI lasse riteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope vasovagale: quando la perdita di coscienza è preceduta dai classici sintomi prodromici neurovegetativi e si verifica in concomitanza di eventi precipitanti quali paura, emozione, dolore, strumentazione od ortostatismo protratto I Sincope situazionale: se la perdita di coscienza che si verifica durante o immediatamente dopo minzione, tosse, defecazione, starnuto o deglutizione
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Resa diagnostica della valutazione iniziale nella diagnosi di sincope neuromediata: 36-38% nei pazienti afferiti al DEU 13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia Lunga storia di sincope Prolungato ortostatismo, ambienti caldi e affollati Paura, emozione, dolore, strumentazione Durante il pranzo o in fase postprandiale Immediatamente dopo sforzo fisico In concomitanza con rotazione o compressione del collo
ause di sincope Dati da 3 Syncope Units (Alboni 2001) 49% 39% 72% Neuromediata ardiaca Indeterminata 12% 3% 25% ardiopatia n=191 Non cardiopatia n=146
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Stop accertamenti
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Sincopi ricorrenti Valutazione ambulatoriale Stop accertamenti Tilt test e/o MS
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Sincopi ricorrenti onsulenza cardiologica Valutazione ambulatoriale Ricovero Stop accertamenti Tilt test e/o MS Tests cardiologici
Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Sincopi ricorrenti onsulenza cardiologica Valutazione ambulatoriale Ricovero Stop accertamenti Tilt test e/o MS NEG. Tests cardiologici
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test I I I Sincope ricorrente in assenza di cardiopatia, o in presenza di cardiopatia quando è stata esclusa una causa cardiaca di sincope Sincopeisolataoraraincontestoad alto rischio (trauma o attività lavorativa a rischio) Quando può essere di valore clinico dimostrare al paziente la suscettibilità alla sincope vasovagale Livello di evidenza
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test I I I Sincope ricorrente in assenza di cardiopatia, o in presenza di cardiopatia quando è stata esclusa una causa cardiaca di sincope Sincopeisolataoraraincontestoad alto rischio (trauma o attività lavorativa a rischio) Quando può essere di valore clinico dimostrare al paziente la suscettibilità alla sincope vasovagale Livello di evidenza
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test I I I Sincope ricorrente in assenza di cardiopatia, o in presenza di cardiopatia quando è stata esclusa una causa cardiaca di sincope Sincopeisolataoraraincontestoad alto rischio (trauma o attività lavorativa a rischio) Quando può essere di valore clinico dimostrare al paziente la suscettibilità alla sincope vasovagale Livello di evidenza
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B
lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B
Tasso di positività del tilt test in funzione della presentazione clinica della sincope neuromediata (Petix 2009) 70 60 % di positività 50 40 30 20 10 0 Vasovagale tipica (n=195) Vasovagale atipica (n=163) Situazionale (n=52)
Presentazione clinica della sindrome seno-carotidea Sindrome seno carotidea spontanea In stretta relazione a stress meccanico accidentale del seno carotideo (rasatura della barba, rotazione improvvisa del collo) Rara, 1% di tutte le cause di sincope Sindrome seno carotidea provocata Quando la sincope, di natura inspiegata, viene riprodotta mediante massaggio dei seni carotidei Frequente, 26-60% di tutte le cause di sincope
Distribuzione della sindrome seno carotidea per decadi di età (Puggioni 2001)
lasse Indicazioni per il massaggio seno carotideo I Il MS è raccomandato nei pazienti di età > 40 aa con sincope inspiegata alla valutazione iniziale a meno che non ci sia rischio di stroke Evidenza B I I Il MS dovrebbe essere eseguito per una durata di 10 sec. in posizione supina ed eretta con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e pressione arteriosa Il MS è considerato patologico se riproduce la sincope in concomitanza di asistolia > 3 sec. e/o calo pressorio > 50 mmhg: Questa risposta è diagnostica della causa di sincope in assenza di altre potenziali cause B B
lasse Indicazioni per il massaggio seno carotideo I Il MS è raccomandato nei pazienti di età > 40 aa con sincope inspiegata alla valutazione iniziale a meno che non ci sia rischio di stroke Evidenza B I I Il MS dovrebbe essere eseguito per una durata di 10 sec. in posizione supina ed eretta con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e pressione arteriosa Il MS è considerato patologico se riproduce la sincope in concomitanza di asistolia > 3 sec. e/o calo pressorio > 50 mmhg: Questa risposta è diagnostica della causa di sincope in assenza di altre potenziali cause B B
lasse Indicazioni per il massaggio seno carotideo I Il MS è raccomandato nei pazienti di età > 40 aa con sincope inspiegata alla valutazione iniziale a meno che non ci sia rischio di stroke Evidenza B I I Il MS dovrebbe essere eseguito per una durata di 10 sec. in posizione supina ed eretta con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e pressione arteriosa Il MS è considerato patologico se riproduce la sincope in concomitanza di asistolia > 3 sec. e/o calo pressorio > 50 mmhg: questa risposta è diagnostica della causa di sincope in assenza di altre potenziali cause B B
Resa diagnostica del massaggio dei seni carotidei Sensibilità Specificità Metodo dei sintomi 49% 95% Metodo convenzionale 41% 85%
Nei pazienti con una diagnosi clinica di sospetta sincope neuromediata il rilievo di una risposta cardioinibitrice durante il massaggio seno-carotideo predice, con una probabilità del 89%, che una lunga pausa asistolica sia responsabile anche della sincope spontanea
omplicanze del massaggio seno-carotideo ontroindicazioni Autore N. pazienti Stroke o TIA Munro, TIA 1994 o stroke nei 3 mesi 1600 precedenti 0,45% Soffio carotideo autoctono Davies, 1998 4000 0,28% (a meno che non sia stata esclusa una stenosi carotidea Puggioni, 2002 1719 0,17% emodinamicamente significativa mediante ecodoppler)
lasse I Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Educazione riguardo la natura del disturbo ed il rischio di recidive, rassicurazione riguardo la benignità della condizione Evidenza I Evitare circostanze scantenanti o favorenti I Modificazione o sospensione di farmaci ipotensivi per patologie concomitanti
Recurrence of neurocardiogenic syncope without pharmacological interventions (Natale et al 1996)
Trattamenti aggiuntivi nella sincope vasovagale In caso di : Sincope molto frequente che altera la qualità di vita Sincopi recidivanti imprevedibili (assenza di prodromi) e a rischio di trauma Sincope occorsa durante attività ad alto rischio
Il tilt training per il trattamento della sincope vasovagale: studi non controllati Autore n. pz. FUP (mesi) Recidive sincopali Di Girolamo 1999 Reybrouk 2000 Abe 2002 Kinay 2004 47 18 0 % 38 43 18 % 37 6 8 % 32 12 9 %
Tilt training: studi randomizzati Gurevitz 2007 Duyugu 2008 Recidiva sincopale (%) 60 50 40 30 20 10 0 Training ontrolli 1 mese di training ambulatoriale 2 mesi di training domiciliare Training domiciliare
Manovre isometriche di contropressione Hand grip Arm tensing
HR 112 90 68 45 BP 178 156 133 111 89 67 44 ontrol Hand-grip Tilting HR 112 BP 90 68 45 178 156 133 111 89 67 44 Active Hand-grip 2 min
The Physical ounterpressure Manoeuvres Trial (P-Trial) (van Dijk 2006)
lasse Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Evidenza I Manovre isometriche di contropressione B IIb Il tilt training è potenzialmente utile per l educazione dei pazienti ma i benefici a lungo termine dipendono dalla compliance del paziente A
Actuarial syncope recurrence rate in patients aged > 65 and 65 years (roci et al. 2004)
Farmaci proposti per il trattamento delle sincopi neuromediate Beta bloccanti lonidina Diidroergotamina Disopiramide Efedrina Enalapril Etilefrina Fludrocortisone Midodrina Paroxetina Scopolamina Teofillina
I betabloccanti per il trattamento della sincope vasovagale: trial controllati Recidiva Autore ontrolli n. pz. FUP Farmaco ontrolli p (Mesi) Brignole Placebo 22 10 ± 7 29 % 27 % NS 1992 Sheldon Nessuna 153 12 28 % 28 % NS 1996 terapia Di Gerolamo Nessuna 113 12 11 % 14 % NS 1998 terapia Madrid Placebo 50 12 61 % 46 % NS 2001 Flevari Placebo 30 3 x 3 Nessuna differenza NS 2002 Ventura Placebo 56 12 29% 71 %.004 2002 Sheldon 2004 Placebo 208 12 Nessuna differenza NS
Effects of Paroxetin Hydrochlorid, a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, on Refractory Vasovagal Syncope: A Randomized, Double blind, Placebo controlled Study E. Di Girolamo et al. JA 1999;33:1227 1230
Trial controllati di terapia con alfa agonisti per il trattamento della sincope vasovagale Recidiva ontrolli Farmaco n. pz. FUP Farmaco ontrolli p Di Girolamo 1998 Raviele 1999 Etilefrina 113 12 mesi 13% 14% NS Etilefrina 126 262 gg 24% 24% NS Ward 1998 Midodrina 16 1 x 2 mesi + 7,3 gg liberi da sintomi.0001 Perez-Lugones 2001 Qingyou 2006 Midodrina 61 6 mesi 19% 87%.001 Midodrina 26 6 mesi 20% 80%.05
lasse IIa Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Midodrina nei pazienti con sincope vasovagale refrattaria alle modificazioni dello stile di vita Evidenza B III L evidenza non supporta l impiego dei farmaci beta-bloccanti A
Terapia dell ipotensione postprandiale Mantenimento di un adeguato apporto idrico (500 ml di acqua prima del pasto) Riduzione del volume e del contenuto di glucosio dei pasti Rallentamento dello svuotamento gastrico Octeotride
Elettrostimolazione cardiaca permanente nella sindrome seno carotidea (studi randomizzati) 75% (Mean follow-up = 6 months) 75% (Mean follow-up = 12 months) 57% 50% 50% 40% 25% 25% %6 10% 0% No Pacing Pacing 0% No Pacing Pacing Brignole 1992 laesson 2007
Elettrostimolazione cardiaca permanente nel trattamento della sincope vasovagale Trial FUP (anni) n. paz. PM n. paz. No PM Recidiva PM (%) Recidiva no-pm (%) Braccio di controllo VSP-1 1 27 27 22 70 No terapia VASIS-PM 1 19 23 6 39 No terapia SYDIT 1 46 47 3 34 No terapia ISSUE-2 1 47 392 5 33 No terapia VPS-2 0,5 48 52 33 40 Placebo SYNPAE 1 16 13 44 31 Placebo Tot. 203 554 15 36
Elettrostimolazione cardiaca permanente nel trattamento della sincope vasovagale Trial FUP (anni) n. paz. PM n. paz. No PM Recidiva PM (%) Recidiva no-pm (%) Braccio di controllo VSP-1 1 27 27 22 70 No terapia VASIS-PM 1 19 23 6 39 No terapia SYDIT 1 46 47 3 34 No terapia ISSUE-2 1 47 392 5 33 No terapia VPS-2 0,5 48 52 33 40 Placebo SYNPAE 1 16 13 44 31 Placebo Tot. 203 554 15 36
lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B
lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B
lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B
lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B
The treatment of neurally-mediated syncope A soft therapy for a soft disease But..
Terapia della sincope neuromediata Rassicurazione e norme comportamentali Sincope isolata Sincope ricorrente S. seno carotidea Età < 65aa, prodromi Età > 65aa, no prodromi Manovre isometriche Stop farmaci ipotensivi Midodrina Recidive, traumi, > 40 aa Pacemaker Sincope asistolica Loop recorder