impulsi Nuove proposte in aritmologia e cardiostimolazione in questo numero

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1 impulsi Anno IV - n. 1 Gennaio 2008 Nuove proposte in aritmologia e cardiostimolazione in questo numero La sincope: dalle linee guida alla pratica clinica di Michele Brignole Classificazione, cause e terapie della sincope di Fabrizio Ammirati Case Report - Episodi sincopali che hanno richiesto l impianto di ICD di Fabrizio Ammirati Case Report - Sincope ricorrente risolta con pacemaker di Fabrizio Ammirati FAQ - Amiodarone e sincope di Francesco Pelliccia Attualità - Le linee guida sulla sincope, tra diagnosi e trattamento di Francesco Pelliccia Panorama News - Dronedarone, l antiaritmico di riferimento per il futuro? di Francesco Pelliccia Congress Report - Le novità in cardioaritmologia di Francesco Pelliccia 123

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3 impulsi Nuove proposte in aritmologia e cardiostimolazione LA COPERTINA SOMMARIO Anno IV - n. 1 Gennaio 2008 COLOPHON Anno IV - n 1 Gennaio 2008 Reg.Trib. di Milano n. 384 del 10/06/2003 Realizzazione redazionale a cura di: MEDICOM Divisione di Springer-Verlag Italia Srl Editore: Springer-Verlag Italia Srl Direzione e Redazione: Via P. C. Decembrio, Milano tel fax Direttore Responsabile Maria Antonietta Argentiero Redazione: Nicola Miglino, Paola Gregori Hanno collaborato a questo numero: Maria Frigerio, Silvia Galvanin, Francesca Macera, Fabrizio Oliva, Francesco Pelliccia, Gastone Sabbadini, Gianfranco Sinagra Art Director: Massimiliano Caleffi Impaginazione: Marco Lorenti Produzione: Laura Mantovani Stampa: Lineadue-Marnate (VA) contiene I.P. PAG 2 PAG 6 PAG 15 PAG 18 PAG 19 PAG 21 PAG 25 PAG 26 L editoriale La sincope: dalle linee guida alla pratica clinica Michele Brignole Focus on Classificazione, cause e terapie della sincope Fabrizio Ammirati Case Report Episodi sincopali che hanno richiesto l impianto di ICD Fabrizio Ammirati Case Report Sincope ricorrente risolta con pacemaker Fabrizio Ammirati FAQ Amiodarone e sincope Francesco Pelliccia Attualità Le linee guida sulla sincope, tra diagnosi e trattamento Francesco Pelliccia Panorama News Dronedarone, l antiaritmico di riferimento per il futuro? Francesco Pelliccia Congress Report Le novità in cardioaritmologia Francesco Pelliccia 1

4 L editoriale La sincope: dalle linee guida alla pratica clinica Modelli standardizzati di gestione del paziente e unità multidisciplinari specializzate nei PS potrebbero, in futuro, migliorare diagnosi, durata dei ricoveri e risultati long-term Michele Brignole Centro Aritmologico, Dipartimento di Cardiologia, Ospedali del Tigullio, Lavagna mbrignole@asl4.liguria.it Ci sono due motivi principali per valutare un paziente con sincope. Il primo è fare una diagnosi, cioè definire il meccanismo che ha causato la perdita della coscienza. Nella maggioranza dei pazienti la sincope recidivante determina una condizione preoccupante o inabilitante, che non è immediatamente minacciosa per la vita, ma può diminuirne la qualità e mettere il paziente a rischio di traumatismi secondari. La determinazione del meccanismo responsabile è il requisito preliminare per l individuazione della terapia specifica in grado di impedire le recidive sincopali. Il trattamento della sincope differisce frequentemente dal trattamento della malattia di fondo. La terapia dovrebbe infatti essere mirata sia a eliminare la causa della sincope sia a curare la malattia di fondo che predispone alla sincope. Le decisioni terapeutiche per entrambe le situazioni dipendono notevolmente dalla valutazione dell importanza prognostica relativa che i medici attribuiscono alla sincope e alla malattia di fondo. Il secondo motivo è di determinare la prognosi, cioè stratificare il rischio di eventi clinici avversi futuri a cui il paziente è sottoposto direttamente a causa della sincope o, più genericamente, a causa della malattia di fondo, di cui la sincope è soltanto una delle manifestazioni cliniche. I medici dovrebbero essere istruiti a non confondere l importanza prognostica della sincope con quella della malattia di fondo. In genere, quando la causa non è banale o evidente, il paziente con sincope viene indirizzato al sistema dell emergenza, tipicamente il Pronto Soccorso (PS) dell ospedale di riferimento. Spesso la valutazione eseguita in PS di un paziente che si presenta con sincope non permette di chiarirne il meccanismo con certezza. Il medico dell emergenza deve allora determinare quale di questi soggetti necessita un ulteriore valutazione diagnostica e se effettuarla mediante un ricovero immediato oppure una prenotazione in un ambulatorio dedicato. Il ruolo e la responsabilità del medico del PM si è ampliato dagli sforzi di determinare una causa specifica di sincope (diagnosi) a quella della stratificazione di rischio e dei risultati clinici (prognosi), simile al processo della valutazione del dolore al petto [1]. Una volta che la valutazione di PS è completata, la gestione ottimale successiva del paziente (da chi e dove) rimane tuttora un argomento di frequente dibattito. Una via standardizzata convalidata di triage non è stata infatti ancora stabilita. Stratificazione del rischio A breve (entro 10 giorni) Pochi studi hanno valutato direttamente il rischio a breve termine. Il pericolo di eventi minacciosi per la vita nei giorni successivi alla sincope è ovviamente il motivo principale per il ricovero ospedaliero immediato e per una valutazione diagnostica esauriente. Nello studio Short-Term Prognosis of Syncope (StePS) [2], il quadro di ECG anormale, trauma concomitante, assenza dei prodromi e il sesso maschile è stato associato con un elevato rischio a 10 giorni di morte o eventi avversi seri (definiti come rianimazione cardio-polmonare, impianto di pacemaker o di defibrillatore automatico o necessità di ricovero in unità di cura intensa) o di re-ospedalizzazione precoce. Tuttavia, a causa del basso tasso relativo degli eventi, la loro utilità clinica è stata limitata da un valo- 2

5 impulsi re predittivo positivo molto basso (fra 11% e 14%). Nello studio San Francisco Syncope Rule [3], il quadro di ECG anormale, dispnea, ematocrito <30%, pressione arteriosa sistolica <90 mmhg o una storia di scompenso cardiaco ha avuto una sensibilità del 98% e una specificità del 56% nel predire eventi clinici gravi entro 7 giorni della presentazione in PS (definiti come morte, infarto miocardico, aritmia, embolia polmonare, stroke, emorragia subaracnoidea, emorragia significativa, o una qualsiasi circostanza responsabile di reospedalizzazione o nuovo accesso al PS). Tuttavia, in uno studio successivo di convalida [4] il San Francisco Syncope Rule ha avuto una sensibilità e una specificità più basse che nello studio originale (89% e 42% rispettivamente). Entrambi gli studi hanno indicato che il rischio di morte e di eventi avversi è alto nei pochi giorni che seguono l episodio sincopale nei pazienti ad alto rischio così giustificando lo sforzo per la loro identificazione, l ospedalizzazione immediata e la valutazione intensiva. La maggior parte delle morti e degli eventi avversi precoci sembrano essere collegati con la severità della malattia di fondo piuttosto che con la sincope. Ad esempio, tra i pazienti dello studio StePS [2], 5 (0,7%) sono morti entro 10 giorni e le cause della morte sono state coagulazione intravascolare disseminata, edema polmonare acuto, dissezione aortica, embolia polmonare e stroke. Similmente, nella valutazione nello studio EGSYS [5], 10 pazienti (1%) sono deceduti prima della dimissione: morte improvvisa in un caso, non improvvisa e cardiaca in tre, malattia polmonare in due soggetti, cancro in tre. Le raccomandazioni dell American College of Emergency Physicians [1] per l ospedalizzazione dei pazienti con sincope inspiegata, basate sulla valutazione del rischio sono riassunte in Tab. 1. Tabella 1. Fattori che conducono alla stratificazione di alto rischio di eventi avversi (ricovero ospedaliero raccomandato) usato nelle linee guida dell American College of Emergency Physicians [1] Età avanzata e comorbidità associate* ECG anormale (ischemia, anche acuta, disritmie o disturbi importanti della conduzione) Ematocrito <30 (se verificato) Storia o presenza di scompenso cardiaco, di malattia coronarica o di cardiopatia strutturale * Studi differenti hanno utilizzato età diverse come valore soglia discriminante. L'età è probabilmente una variabile continua che riflette la salute cardiovascolare dell'individuo piuttosto che un valore arbitrario A lungo termine (entro 1 anno) Nello studio StePS [2], gli eventi clinici a un anno furono correlati con età >65 anni, storia di neoplasia, malattie cerebrovascolari, cardiopatie strutturali e aritmie ventricolari. Tali risultati suggeriscono l importanza prognostica della presenza delle comobidità piuttosto che della sincope in sé, come suggerito dai fattori di rischio di lunga durata quali malattie cardiache, neoplasie e eventi cerebrovascolari. Martin e coll. [6] studiarono 252 pazienti con sincope per sviluppare un sistema di classificazione di rischio e successivamente verificarono tale sistema in un gruppo di convalida di 374 pazienti. I fattori predittivi di aritmia o di mortalità a un anno nel gruppo di convalida risultarono essere: ECG anormale, storia di aritmia ventricolare, storia di scompenso cardiaco o età >45 anni. L incidenza di eventi (aritmia clinicamente importante o morte) a 1 anno è variata da 0% per quelli con nessuno dei 4 fattori di rischio a 27% per quelli con 3 o 4 fattori. Nello studio OESIL [7] la mortalità è aumentata significativamente a un anno nei pazienti con età >65 anni, storia di malattia cardiovascolare, assenza di prodromi sincopali ed ECG anormale (0% per nessun fattore, 0,8% per 1 fattore; 19,6% per 2; 34,7% per 3; 57,1% per 4). Di nuovo, analogamente agli eventi di breve durata, la maggior parte delle morti e degli eventi avversi gravi sembrano essere correlati alla severità della malattia di fondo piuttosto che alla sincope in sé. I pazienti ad alto rischio devono essere seguiti molto attentamente e devono ricevere indagini diagnostiche e terapie adeguate. Tuttavia, la presunzione che una valutazione immediata in ospedale possa migliorare il risultato clinico di tali pazienti a rischio non immediato non è mai stata dimostrata, e potrebbero essere raccomandabili strategie alternative. Diagnosi e trattamento della sincope Al contrario delle raccomandazioni dell American College of Emergency Physicians [1], che sono basate sulla valutazione della stratificazione di rischio, le raccomandazioni per il ricovero in ospedale delle linee guida della Società Europea di Cardiologia [8] sono basate sulla valutazione del meccanismo della sincope e del relativo trattamento. Le raccomandazioni sono riassunte nella Tab. 2. Un nuovo modello di gestione Un recente trial randomizzato di un singolo centro, lo studio Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS) [9], ha dimostrato che una Unità di Osservazione della Sincope in PS (Syncope observational Unit), fornita di risorse adatte e basata su una collaborazione multidisciplinare, potrebbe migliorare il rendimento diagnostico, ridurre i ricoveri ospedalieri e ottenere risultati favorevoli a lungo termine per quanto riguarda la sopravvivenza e la riduzione delle recidive sincopali. Dopo la valutazione iniziale comprendente anamnesi completa, esame obiettivo e ECG standard i pazienti ricevono te- 3

6 L editoriale Tabella 2. Criteri per il ricovero ospedaliero per la diagnosi e il trattamento della sincope raccomandati dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia [8] Per la diagnosi Ricovero fortemente raccomandato in caso di pazienti con: cardiopatia significativa sospetta o certa anomalie ECG indicative di sincope aritmica sincope che avviene durante sforzo fisico sincope che provoca ferite severe storia familiare di morte improvvisa Ricovero qualche volta raccomandato in caso di pazienti: con o senza malattia di cuore ma con: - inizio improvviso di palpitazioni poco prima della sincope - sincope nella posizione supina - storia familiare sospetta - trauma significativo secondario con cardiopatia lieve quando vi è sospetto per sincope cardiaca con sospetto malfunzionamento di pacemaker o ICD Per il trattamento Ricovero fortemente raccomandato per il trattamento in caso di pazienti con: aritmie cardiache come causa di sincope sincope dovuta a ischemia coronarica sincope secondaria a malattie cardiache o cardio-polmonari strutturali stroke o disordini neurologici focali sincope neuromediata cardio-inibitoria quando è indicato un impianto di pacemaker lemetria cardiaca continua fino a 6 ore, controllo ogni ora dei segni vitali e della pressione in ortostatismo ed ecocardiogramma nei pazienti con esame cardiovascolare o ECG anormali. Qualora occorresse, sono messi a disposizione del medico di PS Tilt test, massaggio del seno carotideo e consulenza aritmologica (e di altri specialisti). Dopo completamento della valutazione nell Unità di Osservazione della Sincope, se non necessita di ricovero, il paziente può ricevere una dimissione protetta con prenotazione presso l Unità di Valutazione della Sincope (Syncope Management Unit) dove completerà l iter diagnostico e verrà consigliata la terapia più idonea. Al momento dell arrivo del paziente in PS, la preoccupazione che pazienti apparentemente in buono stato possano avere eventi clinici gravi a breve termine è spesso il motivo per eseguire una valutazione estensiva che è molte volte non necessaria, inconcludente e molto costosa [10-14]. Un recente studio prospettico, Evaluation of Guidelines in Syncope Study-2 (EGSYS-2) [15,16] ha valutato un nuovo metodo di gestione del paziente con sincope basato sull applicazione rigorosa delle raccomandazioni delle linee guida della Società Europea di Cardiologia [8]. Per aumentare l aderenza e la correttezza di utilizzo di tali raccomandazioni, i medici avevano a disposizione un software interattivo decision-making basato su tali linee guida; inoltre personale esperto era a disposizione sia a livello locale che centrale per consigliare e verificare l appropriatezza del percorso diagnostico. Lo studio ha dimostrato che è possibile standardizzare tale percorso e che questo processo permette di ottenere un rendimento diagnostico notevolmente aumentato, di ridurre i ricoveri inappropriati, il consumo di risorse e i costi relativi rispetto a un gruppo di controllo trattato in maniera tradizionale. Anche se i risultati degli studi SEEDS ed EGSYS-2 sono difficili da riprodurre nella pratica clinica corrente, questi risultati devono essere considerati prove preliminari incoraggianti a favore della creazione di unità per lo studio della sincope sia in PS che in ospedale in grado di fornire triage e valutazioni dei pazienti più efficienti e più efficaci. La strategia generale del concetto di unità specializzata per lo studio della sincope (Syncope Unit) è proposta nella Fig. 1. Parecchie domande critiche rimangono ancora senza risposta. Il modello di Syncope Unit proposto dallo studio SEEDS è adatto soltanto nei grandi centri di riferimento che hanno risorse sufficienti quali il monitoraggio ECG continuo, la disponibilità di esami cardiologici, del Tilt test e di consulenze specialistiche immediate? L addestramento e gli sforzi educativi fatti dal personale medico nello studio EGSYS-2 possono essere effettuati con successo in altri ospedali? Dovrebbe essere valutato un modello più semplice di base adatto alla maggior parte dei ospedali generali? Quali dati clinici supplementari devono essere richiesti per convalidare i risultati di un modello standardizzato di Syncope Unit che possa essere adattato in tutte le situazioni ospedaliere? La definizione e la gestione del soggetto con sincope continueranno a essere una sfida. È facile prevedere che il concetto di gestione di tale paziente e di Syncope Unit continuerà a evolversi e a essere raffinato con studi ulteriori per poter alla fine definire il percorso di gestione ottimale (efficiente ed efficace) del paziente con sincope. Bibliografia 1. Huff JS, Decker WW, Quinn J et al (2007) Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 49: Costantino G, Perego F, Dipaola F et al (???????) Short and long-term prognosis of syncope, risk factors and role of hospital admission. Results from the STePS 4

7 impulsi Perdita Transitoria di Conoscenza/Sincope inviata al Pronto Soccorso (PS) Diagnosi sospetta o inspiegata Stratificazione di rischio Alto rischio o criteri delle linee guida per il ricovero Syncope Observational Unit (in PS-OBI fino a 24 ore)* Basso rischio: Dimissione da PS SYNCOPE MANAGEMENT UNIT in ospedale se appropriato per la diagnosi o il trattamento* SYNCOPE MANAGEMENT UNIT ambulatoriale se appropriato per la diagnosi o il trattamento** PS: Pronto soccorso; OBI: Osservazione Breve Intensiva * La valutazione fino a 24 ore in PS-OBI è stata esaminata e convalidato nello studio SEEDS (9) ed è basata su due fattori. In 24 ore, i medici dell emergenza dovrebbero essere in grado di decidere se il paziente dovrà rimanere nell'ospedale per ulteriori valutazioni/terapia o potrà essere dimesso con eventuale prenotazione presso la Sincope Unit Ambulatoriale. Quando una degenza in ospedale dura meno di 24 ore, il paziente può essere mantenuto in osservazione senza essere ricoverato, quindi potenzialmente riducendo l'utilizzazione delle risorse. ** Il modello di Syncope Management Unit è stato sviluppato in aderenza rigorosa alle raccomandazioni delle linee guida della Società Europea di Cardiologia (8) e convalidato nello studio EGSYS 2 (15,16). Figura 1. Un modello per la gestione della sincope (Short-Term Prognosis of Syncope) Study. J Am Coll Cardiol???;???????:????-???? 3. Quinn J, McDermott D, Stiell I et al (2006) Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 47: Sun BC, Mangione CM, Merchant G et al (2007). External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 49: Disertori M, Brignole M, Menozzi C et al (2003) Management of patients with syncope referred urgently to general hospitals. Europace 5: Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN (1997) Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 29: Colivicchi F, Ammirati F, Melina D et al (2003) Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J 24: Brignole M, Alboni P, Benditt D et al (2004) Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope Update Europace 6: Shen WK, Decker WW, Smars PA et al (2004) syncope evaluation in the emergency departments (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope management. Circulation 110: Brignole M, Disertori M, Menozzi C et al (2003) Management of syncope referred urgently to general hospitals with and without syncope units. Europace 5: Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G et al (1999) The management of syncope in the hospital: the OESIL study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). G Ital Cardiol 29: Ammirati F, Colivicchi F, Santini M (2000) Diagnosing syncope in clinical practice: implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial the OESIL 2 Study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 21: Del Greco M, Cozzio S, Scillieri M et al (2003) Diagnostic pathway of syncope and analysis of the impact of guidelines in a district general hospital. The ECSIT study (Epidemiology and Costs of Syncope in Trento). Ital Heart J 4: Benditt DG (2006) Syncope management guidelines at work: first steps towards assessing clinical utility. Eur Heart J 27: Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A et al (2006) A new management of syncope: propspective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hsopitals. Eur Heart J 27: Brignole M, Ungar A, Bartoletti A et al (2006) Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace 8:

8 Focus on Classificazione, cause e terapie della sincope Dalle forme neuromediate a quelle cardiache, l aspettativa di qualità di vita e la prognosi variano considerevolmente, ma esistono numerose terapie possibili Fabrizio Ammirati FESC, Direttore UOC Cardiologia Ospedale GB Grassi ASL RM D La sincope è un sintomo definito come perdita di coscienza transitoria a risoluzione spontanea che in genere causa caduta a terra [1]. Può avere un insorgenza rapida con recupero spontaneo. Talvolta, può essere annunciata da sintomi prodromici come vertigini, astenia intensa, obnubilamento del visus, sudorazione algida, pallore, peso epigastrico e così via. La presincope si caratterizza per la comparsa di sintomi prodromici non seguiti da perdita di coscienza. Fisiopatologia Il meccanismo fisiopatologico che sottintende alla sincope è una ipoperfusione cerebrale transitoria. Un anossia che dura 5-10 secondi è sufficiente a provocare una perdita di coscienza. Se tale condizione dura più a lungo, si associano mioclonie e, talvolta, incontinenza sfinterica che possono rendere più difficile una diagnosi differenziale con crisi epilettica (Fig. 1) o con altre forme di perdita di coscienza causate da altri meccanismi fisiopatologici (ad esempio disturbi elettrici della corteccia cerebrale nell epilessia) [2]. Le diverse tipologie di perdita di coscienza transitoria La classificazione delle perdite di coscienza transitorie della European Society of Cardiology (ESC) [1] si basa sul meccanismo fisiopatologico e distingue le perdite di coscienza in: sincope propriamente detta; una drastica riduzione o una completa interruzione acuta e transitoria della perfusione cerebrale cui consegue un anossia delle aree del sistema nervoso centrale e in particolare del sistema reticolare ascendente del tronco encefalico deputato al mantenimento dello stato di coscienza vigile; disturbi che assomigliano alla sincope, con o senza perdita della conoscenza, dovuti ad altri meccanismi fisiopatologici non correlati ad ischemia cerebrale (come, ad esempio, l epilessia, le perdite di coscienza psicogene, i disturbi metabolici e così via). La sincope comprende le seguenti forme: sincopi neuromediate (sincope vasovagale, seno-carotidea, situazionale, glossofaringea e trigeminale) in cui l ipoperfusione cerebrale transitoria è dovuta a vasodilatazione-ipotensione associata a calo della frequenza causata da un riflesso mediato dal sistema nervoso autonomo sincope ortostatica da insufficienza neurovegetativa dovuta alla perdita dei meccanismi di compenso cardiovascolare come la vasocostrizione periferica finalizzati a sostenere la pressione arteriosa e il circolo cerebrale al momento dell assunzione dell ortostatismo sincope da aritmie cardiache quando sia tachi che bradi-aritmie determinano un drastico calo della gettata cardiaca (disfunzione sinusale, malattia del sistema di conduzione atrio-ventricolare, tachicardia parossistica sopraventricolare e ventricolare, malattie aritmogene congenite ereditarie, malfunzionamento di dispositivi impiantati come pacemaker e/o defibrillatori, pro-aritmia indotta da farmaci) sincope da malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari quando a un aumentato fabbisogno circolatorio non consegue un incremento della gettata cardiaca a causa di alterazioni strutturali cardiache (valvulopatie, ischemia, infarto miocardico acuto, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, mixoma atriale, dissezione aortica acuta, malattie del pericardio/tamponamento, embolia polmonare/ipertensione polmonare) sincope cerebrovascolare o da furto vascolare quando per motivi anatomici o funzionali il sangue destinato all irrorazione cerebrale viene stornato a irrorare gli arti superiori. I disturbi con o senza perdita della conoscenza che assomigliano alla sincope, causa di attacchi che non possono definirsi sincopali in senso stret- 6

9 impulsi cause cardiache nel 20% circa dei casi, a cause neurologiche (epilessia ecc.) nell 8% circa, a patologie psichiatriche nel 2% circa e a causa metabolica nel 3% dei casi. In circa il 30% dei casi le sincopi rimangono indeterminate al termine degli accertamenti clinici di routine. Prognosi dei pazienti Figura 1. Effetti dell ipoperfusione cerebrale in sincope vasovagale cardioinibitoria indotta da Tilt test in donna di 37 anni. Durante riflesso vasovagale asistolia e ipotensione (BP) determinano anossia cerebrale che si manifesta con rallentamento dell attività elettrica cerebrale all EEG: onde alfa si trasformano in lente onde theta (T) e delta (D) per poi esitare in EEG piatto (F). L ECG e l EEG sono piatti per circa 30 secondi in concomitanza con la perdita di coscienza. Dopo pochi secondi di clinostatismo ricompare un ritmo cardiaco seguito da contrazioni tonico cloniche (A) e dalla ricomparsa di onde delta (D), theta (T) e alfa con ripresa della coscienza T=onde theta; D=onde delta; F=EEG piatto; A=artefatti da clonie; BP unessessable=pressione arteriosa non rilevabile; Coscience Recovery=ripresa della coscienza [2]. to si dividono in: disturbi con riduzione o reale perdita dello stato di coscienza per disordini metabolici (ipossia, ipoglicemia ecc.), iperventilazione con ipocapnia, epilessia (da disturbo elettrico della corteccia cerebrale), intossicazioni, narcolessia disturbi con apparente perdita di coscienza come la catalessia, i dropattacks, la sincope psicogena (disturbi di somatizzazione). Epidemiologia La sincope rappresenta un evento frequente nella pratica clinica. Nel Framingham Heart Study il 3% circa della popolazione ha accusato almeno un episodio sincopale nell arco di circa 25 anni [3]. Negli Stati Uniti la sincope sarebbe responsabile del 3% delle visite in pronto soccorso e dell 1% dei ricoveri ospedalieri. Nella Regione Friuli la sincope determinerebbe lo 0,9% degli accessi al pronto soccorso e l 1,2% dei ricoveri. Dati analoghi sono stati raccolti nello studio OESIL [4] condotto in 16 ospedali della Regione Lazio da cui emerge che la sincope è stata responsabile dello 0,9% delle visite in pronto soccorso e del 1,4% del totale dei ricoveri e che circa la metà (57%) di questi pazienti viene ricoverato per accertamenti e cure. Questi dati mostrano che la sincope rappresenta un problema clinico nient affatto raro e di rilevante impatto sociale e ospedaliero. Distribuzione delle cause di sincope Nelle diverse casistiche pubblicate le sincopi sono complessivamente riconducibili nella maggior parte dei casi 35-60% a sincope neuromediata, a I pazienti con sincope di natura cardiaca o associata a cardiopatia hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti affetti da altre forme di sincope. Le sincopi indeterminate, spesso erroneamente considerate di natura benigna, presentano un incidenza di mortalità non trascurabile. I soggetti, peraltro più numerosi, in cui la sincope è stata identificata come esclusivamente di natura neuromediata hanno un basso rischio di mortalità simile alla popolazione generale non affetta da sincope [3] (Fig. 2). In generale, indicatori di prognosi sfavorevole sono: età avanzata presenza di cardiopatia strutturale scompenso cardiaco frazione d eiezione (FE) <35 % studio elettrodisiologico (SEF) positivo gravi patologie non cardiache concomitanti. Qualità della vita delle persone affette da forma ricorrente Quando ricorrente, anche se a bassa mortalità come la forma neuromediata, la sincope può incidere in maniera rilevante sulla qualità della vita. Infatti, nel timore di una possibile recidiva, il paziente cambia le proprie abitudini di vita (76% dei casi), si autolimita nella guida dell auto (64%) e nel 39% è costretto a cambiare lavoro [ ]. Infine il 60% dei pazienti può sviluppare una sindrome ansioso-depressiva o turbe caratteriali. Nel 20-40% dei casi, la sincope si associa a traumi che nel 5-10% dei casi sono sufficientemente gravi da richiedere il ricovero ospedaliero per cure ortopediche e chirurgiche [9]. In 7

10 Focus on Probabibiltà di sopravvivevza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 Nessuna sincope Cause vasovagali o altro Cause sconosciute Cause neurologiche Cause cardiache 5 10 Follow-up (anni) 15 Modificata da Soteriades ES et al [3] Figura 2. Curve di sopravvivenza delle diverse cause di sincope nella popolazione dello studio Frammingam Anamnesi L anamnesi rappresenta il migliore strumento per la diagnosi della sincope con una performance che oscilla tra 45% e 85%. Se non conclusiva, l anamnesi permette comunque la formulazione di un ipotesi diagnostica che orienta il successivo percorso clinico. L algoritmo diagnostico per le perdite di coscienza dell ESC [1] propone come primo approccio tre domande chiave: la prima domanda ( Siamo in presenza di una sincope? ) è finalizzata a individuare una perdita di coscienza da ipoperfusione cerebrale transitoria da cause cardiocircolatorie, la seconda domanda ( Si rilevano in anamnesi dati che suggeriscono la diagnosi? ) e la terza ( È presente una cardiopatia? ) orientano verso un ipotesi diagnostica e un immediata stratificazione del rischio. Infatti, il principale obiettivo è l identificazione di una sincope cardiaca a maggiore rischio di mortalità. L anamnesi può aiutare ad acquisire elementi che possono identificare forme di sincope a prognosi peggiore che devono essere sospettate quando si rilevi uno dei seguenti criteri: età >65 anni anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari o per morte cardiaca improvvisa anamnesi personale positiva per pregresse malattie cardiovascolari (compresa ipertensione) sincope preceduta da palpitazioni sincope correlata allo sforzo (soprattutto se si manifesta durante quest ultimo) sincope in posizione supina questi casi si impone l adozione di misure terapeutiche. Identificazione delle cause di sincope Sincope Anamnesi, Es. obiettivo, PAS in clino/ortostatismo, ECG Valutazione iniziale La valutazione iniziale consiste nell anamnesi, nell esame obiettivo e nell ECG ed è finalizzata a formulare un ipotesi diagnostica. Il secondo step prevede l esecuzione di esami strumentali guidati dall ipotesi diagnostica (Fig. 3). Diagnosi certa o sospetta Valutare/confermare patologia/disordine Diagnosi + Trattamento Patologia strutturale cardiaca ECG patologico Valutazione cardiaca + Trattamento Sincope indeterminata Trattamento Non patologia cardiaca ECG normale Frequente o severa Valutazione SNA + Rivalutazione Isolata/rara Non altre valutazioni Figura 3. Flow-chart per la valutazione diagnostica della sincope secondo le linee guida dell ESC 8

11 Tilt test Il test, di facile esecuzione, è alquanto sicuro e permette la diagnosi in circa il 56% dei casi dei pazienti con sincope vasovagale o da ipotensione ortostatica. La posizione eretta prolungata determina un sequestro di sangue venoso nelle zone declivi del corpo, sia per l assenza dell azione di pompa della muscolatura scheletrica degli arti inferiori sia per la forza di gravità. Ne consegue una riduzione del ritorno venoso al cuore, un ridotto riempimento ematico delle camere cardiache con aumento della contrazione del muscolo cardiaco a camere ventricolari semi-vuote che determina l innesco di un riflesso che, attraverso le fibre vagali afferenti, il sistema reticolare del tronco dell encefalo e le fibre efferenti, esita in vasodilatazione sistemica con calo della pressione arteriosa fino a valori inapprezzabili e/o una cardio-inibizione con rallentamento della frequenza cardiaca fino a bradicardie estreme e/o asistolia. Il risultato di tali modificazioni emodinamiche è una scarsa irrorazione cerebrale con conseguente anossia corticale e perdita di coscienza. I diversi tipi di riflesso vasovagale innescati dal Tilt test sono riportati in Tabella 1. Se il Tilt test risulta positivo: in assenza di segni di cardiopatia indica una sincope vasovagale con prognosi benigna mentre in presenza di cardiopatia indica un riflesso vasovagale che, ai fini di una valutazione prognostica, va considerato in funzione alla entità della cardiopatia. Anche se negativo, nel caso siano presenti segni clinici e strumentali di cardioimpulsi Tabella 1. Classificazione delle forme di sincope vasovagale secondo lo studio VASIS basato sull andamento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in corso di sincope indotta da Tilt test [24] Tipo di sincope vasovagale Tipo 1 Mista Tipo 2 A Caratteristiche Calo della pressione arteriosa e successivamente della frequenza cardiaca che si mantiene al di sopra di 40 bpm o calo della frequenza al di sotto dei 40 bpm per meno di 10 con o senza asistolia <3 Cardioinibizione: calo della frequenza cardiaca al di sotto dei 40 bpm per più di 10 senza asistolia Tipo 2 B Cardioinibizione con asistolia superiore ai 3 Tipo 3 Vasodepressiva: ipotensione arteriosa marcata con frequenza cardiaca che non cala di più del 10% al momento della sincope assenza di prodromi recente insorgenza con basso numero di ricorrenze (<2 episodi di sincope). L esame obiettivo Il rilievo di soffi cardiaci patologici o di segni di scompenso cardiaco (III tono, ritmo di galoppo, stasi polmonare ecc.) stratificano una sincope a prognosi peggiore. Il rilievo di calo pressorio durante la misurazione della pressione arteriosa in ortostatismo identifica un ipotensione ortostatica collegata a una scarsa qualità di vita piuttosto che a una pessima prognosi. L ECG È di facile acquisizione e di fondamentale importanza per eseguire una valutazione e una stratificazione del paziente con sincope. Un ECG anormale deve alimentare il sospetto di una cardiopatia sottostante e indirizzare verso un approfondimento diagnostico. Alterazioni ECG fortemente suggestive di cardiopatia sottostante e/o di sincope aritmica sono: blocchi seno-atriali blocchi atrio-ventricolari blocchi bifascicolari (BBS; BBdx + EAS; BBdx + EPS ecc.) tachicardie ventricolari sostenute e non segni di ipertrofia del ventricolo sinistro alterazioni significative del tratto ST (sopra e sottoslivellamento) QT lungo sindrome di W-P-W malfunzioni del pacemaker. Alterazioni ECG suggestive di probabile cardiopatia sottostante e/o sincope aritmica sono: bradicardia sinusale disturbi di conduzione intraventricolare aritmie minori (extrasistolia sopra e ventricolare) tachiaritmie sopraventricolari alterazioni lievi della ripolarizzazione ventricolare alterazioni della ripolarizzazione ventricolare in V1-V2 (sospetta sindrome di Brugada). Esame di secondo livello Il massaggio del seno carotideo è utile per effettuare una diagnosi di sindrome del seno carotideo. Questa è espressione di un malfunzionamento degenerativo dei glomi carotidei tipica delle persone anziane. La stimolazione meccanica del seno carotideo può determinare vasodilatazione e bradicardia con sincope o presincope. Viene effettuato per circa 10 secondi sia in clino- sia in ortostatismo al di sotto della cartilagine tiroidea in corrispondenza della pulsazione carotidea. Il test è indicato nei pazienti con età >40 anni. Si considera positivo se riproduce i sintomi spontanei e se compare un asistolia >3 secondi e/o un calo pressorio superiore a 50 mmhg. Può essere diagnostico nel 49% degli anziani con cadute a terra traumatiche. Le controindicazioni sono: presenza di soffio carotideo, malattia dell arteria carotide con evidenza di stenosi del 70%, stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti. Solo lo 0,17% (3 su 1.719) dei massaggi si può complicare con un ischemia cerebrale [6]. 9

12 Focus on 5 in posizione supina (fase basale) 20 ortostatismo a 60 (fase passiva) 15 dopo somministrazione di nitroglicerina sl 400 µg (fase potenziata) End-point: induzione sincope (test positivo) o completamento del test (test negativo) Figura 4. Protocollo italiano per l esecuzione del Tilt test patia, è necessario un approfondimento diagnostico volto alla ricerca di una sincope di natura cardiaca. Nella Figura 4 è riportato il Protocollo Italiano di esecuzione del Tilt test [7]. L ecocardiogramma È un esame di fondamentale importanza in quanto permette di diagnosticare la presenza, il tipo e l entità di una cardiopatia. Permette di valutare la frazione di eiezione che rappresenta un importante parametro per la valutazione prognostica. MiddleKauff e coll. [8] e Link e coll. [9] hanno dimostrato che in pazienti con sincope e cardiopatia, una bassa FE (rispettivamente <30% e <25%) rappresenta un fattore predittivo positivo di morte improvvisa a 2 anni, indipendentemente da altri accertamenti. Lo studio Madit 2 [10] e SCD-HeFT [11] hanno dimostrato che i pazienti con cardiopatia ischemica o di altra eziologia con FE <35%, si giovano dell impianto di ICD come prevenzione primaria per la morte improvvisa. La presenza di sincope in tali pazienti rappresenta un ulteriore indice prognostico negativo che dovrebbe orientare verso l impianto profilattico di defibrillatore, anche in assenza di chiare dimostrazioni di sincope aritmica. In tali casi, allo stato attuale, l impianto di defibrillatore automatico impiantabile (ICD) viene indicato in classe 2A nelle linee guida [12-13] (Tab. 2). Lo Studio Elettrofisiologico Il registro Avid [14] e lo studio Esvem [15] hanno dimostrato che la prognosi dei pazienti con sincope e studio elettrofisiologico (SEF) positivo, non differisce da quella dei pazienti con arresto cardiaco spontaneo per tachicardia e/o fibrillazione ventricolare. Nonostante ciò, il ruolo dello SEF nella stratificazione dei pazienti con sincope è molto dibattuto a causa della notevole variabilità in sensibilità e specificità a seconda dell ambito clinico in cui viene effettuato. In generale, si possono fare alcune considerazioni. Il SEF è scarsamente utile nell identificazione di eventuali bradiaritmie a causa della bassa sensibilità e specificità e in tale ambito clinico viene ormai raramente utilizzato. Nella ricerca di tachiaritmie, invece, ha una sensibilità e specificità variabile a secondo del contesto clinico, raggiungendo una performance diagnostica maggiore e più attendibile in pazienti con sincope indeterminata e alterazioni ECG e/o cardiopatia sottostante. L induzione durante SEF di tachicardia ventricolare polimorfa rappresenta una risposta aspecifica (SEF dubbio); l induzione invece di una tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta, soprattutto se associata a sincope, è da considerarsi un risultato indicativo di un alto rischio di possibile mortalità aritmica (SEF positivo). Qualora i pazienti fossero affetti da cardiopatia ischemica, sincope e FE >35%, il SEF conserva un valore nella stratificazione del rischio: se positivo è predittivo di morte improvvisa, se negativo identifica una prognosi favorevole. In presenza di cardiopatia ischemica, sincope e FE <35%, invece, lo studio elettrofisiologico ha un peso minore in quanto le caratteristiche cliniche già identificano un paziente a rischio aumentato indipendentemente dal risultato dello studio. Nei soggetti con cardiopatia dilatativa non ischemica, inoltre, non si è dimostrato utile nella stratificazione prognostica [16]: in tale ambito la sincope di per sé predice la morte improvvisa a un anno nel Tabella 2. Raccomandazioni per l impianto di defibrillatore ICD in pazienti affetti da sincope secondo linee guida AIAC Classe I Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità allo studio elettrofisiologico di TV ad alto impatto emodinamico o di FV (Livello di evidenza B) Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e inducibilità di TV sostenuta allo studio elettrofisiologico (Livello di evidenza C) Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE depressa ( 35%) (Livello di evidenza C) Classe II Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C) 10

13 impulsi 28% dei casi soprattutto nelle persone con FE inferiore a 25-30%. Nella cardiomiopatia ipertrofica la sincope rappresenta un fattore predittivo di mortalità soprattutto se si manifesta in pazienti giovani e se è correlata all esercizio fisico; in tale ambito il SEF non è utile in stratificazione e prognostica. Il loop recorder impiantabile Permette la registrazione costante dell elettrocardiogramma per un periodo lungo fino a due anni. È un piccolo dispositivo (con un involucro di titanio, poliuretano e silicone di 8 cc di volume e di 17 g di peso) privo di elettrocateteri che presenta sulla superficie un dipolo in grado di registrare, a contatto con il sottocutaneo, una derivazione ECG. Il dispositivo viene impiantato sottocute e, in genere, in regione pettorale, in maniera alquanto semplice e con anestesia locale. È in grado di rilevare in maniera automatica eventuali alterazioni del ritmo in funzione della programmabilità di alcuni parametri (come la frequenza cardiaca minima e massima, pause asistoliche, durata del QRS ecc). Il paziente può, altresì, attivare con un telecomando esterno la registrazione dell ECG in caso di sintomi. Il loop recorder memorizza fino a 42 minuti di ECG. Il dispositivo può funzionare da 18 a 24 mesi; la programmazione e l interrogazione viene effettuata con un programmatore di pacemaker. I tracciati ritenuti significativi possono essere stampati e analizzati. Gli studi ISSUE 1 e 2 [17] hanno dimostrato l utilità clinica di tale dispositivo. In particolare, lo studio ISSUE 1 ha dimostrato che circa il 50% delle sincopi spontanee registrate al loop recorder sono dovute a bradiaritmie (asistolia, blocchi AV). In presenza di cardiopatia, la sincope spontanea sembra, invece, un meccanismo eterogeneo caratterizzato anche da tachiaritmie ventricolari [18]. Nello studio ISSUE 2 il loop recorder, utilizzato precocemente nel percorso diagnostico, ha permesso la diagnosi di certezza nell 82% risparmiando ulteriori accertamenti e rendendo più appropriate ed efficaci le conseguenti terapie adottate (impianto di pacemaker, defibrillatore, ablazione transcatetere, terapia antiaritmica), con netta riduzione delle recidive sincopali. Approccio basato sull applicazione di score Recentemente per semplificare l approccio clinico alla sincope e per ottenere una rapida stratificazione prognostica sono stati da più autori proposti degli score di valutazione. Sulla validità di tale approccio si rimanda all editoriale di questo numero della rivista. Trattamento della sincope vasovagale In genere, non è indicata alcuna terapia quando: la sincope è un evento raro legato a circostanze particolari, prevedibili ed evitabili è associata a prodromi prolungati e non complicata da traumi non incide sulla qualità della vita il paziente è giovane. In questi casi la semplice informazione e rassicurazione del paziente può risultare efficace nel ridurre le recidive sincopali. La terapia viene, invece, considerata quando la sincope si manifesta: con frequenti ricorrenze in maniera improvvisa senza essere annunciata da sintomi prodromici complicata da traumi di varia gravità. I presidi terapeutici che attualmente vengono utilizzati nella pratica clinica sono sostanzialmente i seguenti: terapia conservativa, terapia farmacologia ed elettrostimolazione. Terapia conservativa È ormai noto che una corretta informazione e rassicurazione del paziente sulla natura benigna dei sintomi riduce la ricorrenza degli episodi sincopali. Di seguito sono riportati alcuni consigli utili per evitare la sincope: sfuggire, in genere, a situazioni già note al paziente come potenziali cause di episodi sincopali evitare la stazione eretta e prolungata evitare gli ambienti caldi e affollati non praticare esercizio fisico intenso in luoghi caldi usare farmaci ipotensivi sotto controllo medico assumere la posizione supina dopo i pasti in caso di sincope post-prandiale aumentare l apporto idrico e salino utilizzare calze elastiche mingere da seduti in caso di sincope post-minzionale evitare l assunzione di farmaci alfalitici in caso di ipertrofia prostatica per gli uomini. Il paziente inoltre può essere aiutato a riconoscere i sintomi prodromici e ad adottare misure per evitare la perdita di coscienza come: assumere ai primi sintomi la posizione distesa con le gambe sollevate incrociare le gambe contraendo ritmicamente i muscoli [19] stringere le mani a pugno (hand grip) in maniera intensa possibilmente con una pallina di gomma anti-stress [20] prendersi le mani con le dita a uncino (arm tensing) al centro del torace ed esercitare una forza verso l esterno con entrambe le braccia mantenendo la presa [20]. L hand grip e l arm tensing rappresentano uno sforzo in grado di contrastare il calo della pressione e della frequenza cardiaca durante il riflesso vasovagale. Il Tilt-training può essere utile nell allenare il paziente con ripetuti Tilt test a riconoscere i sintomi di una sincope incipiente e ad aumentare la tolleranza all ortostatismo [21]. Cura farmacologica La scarsa conoscenza dei meccanismi fisiopatologici del riflesso vasovagale ha favorito l utilizzo di numerose categorie di farmaci nella prevenzione degli episodi sincopali. Il razionale della scelta del farmaco ha, di volta in volta, tenuto presente e privilegiato singoli aspetti delle diverse fasi fisiopatologiche del riflesso vasovagale. In modo apparentemente paradossale sono stati utilizzati farmaci con meccanismo d azione opposto e contrario (ad es. beta-bloccanti e alfa-mi- 11

14 Focus on metici) a seconda che se si volesse: intervenire sulla fase iniziale del riflesso (incremento eccessivo di catecolamine beta-bloccanti) intervenire sulla fase finale (ipotensione e vasodilatazione alfa-mimetici) contrastare l incremento della contrattilità miocardica con farmaci inotropi negativi (disopiramide) agire su supposti meccanismi centrali di innesco del riflesso (inibitori del re-uptake della serotonina). La maggior parte delle esperienze pubblicate sull efficacia dei farmaci si attiene a casistiche numericamente scarse, con follow-up brevi, e talvolta con limiti metodologici (studi non controllati con placebo) che non hanno permesso di raggiungere risultati conclusivi sull efficacia dei farmaci testati. D altra parte, assumere cronicamente un farmaco (non sicuramente efficace e con possibili effetti collaterali indesiderati) per prevenire episodi sincopali che, benché ricorrenti, possono essere non frequenti, non sembra essere una valida strategia terapeutica e ha uno scarso rapporto costo-beneficio. In letteratura sono riportati alcuni dati incoraggianti sull efficacia del fludocortisone (incremento della volemia), la midodrina (effetto alfa-mimetico) e la paroxetina (inibitore del re-uptake della serotonina a livello centrale) [22-23] nel ridurre le ricorrenze di sincope vasovagale. Elettrostimolazione Il pacemaker è, in genere, proposto prevalentemente nelle forme cardioinibitorie di tipo 2B e recentemente 2A della classificazione VASIS (Tab. 3) Il 50% delle sincopi spontanee riconoscono una forma cardioinibitoria che può giovarsi della stimolazione cardiaca. La stimolazione ideale nella sincope neuromediata dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: dovrebbe intervenire solo durante il riflesso in quanto, nella maggior parte dei casi, il paziente non necessita di stimolazione costante essere prodotta a bassa frequenza da un pacemaker programmato Tabella 3. Raccomandazioni per l impianto di pacemaker in pazienti affetti da sincope neuromediata secondo linee guida AIAC Classe I Riscontro di sincope e di risposta cardioinibitoria o mista durante massaggio del seno carotideo, eseguito in assenza di qualunque farmaco in grado di deprimere la funzione sinusale e/o la conduzione atrio-ventricolare, in pazienti affetti da sindrome del seno carotideo Classe II Sincope vasovagale cardioinibitoria in pazienti con età >40 anni, recidivante (>5 episodi per anno) o condizionante grave traumatismo o accidente con ritardo A-V sufficientemente lungo da favorire l attività cardiaca spontanea del paziente un parametro guida in grado di identificare l inizio del riflesso per intervenire in maniera appropriata e precoce (in genere il calo della frequenza cardiaca o l aumento della contrattilità ventricolare) dovrebbe essere fisiologica (bicamerale) e a frequenza sostenuta ( bpm) per contrastare il riflesso sia nella componente cardioinibitoria che vasodepressiva sostenendo l emodinamica dovrebbe durare pochi minuti e autolimitarsi per favorire il ripristino della normale attività cardiaca alla regressione del riflesso neuromediato. Tre modalità di stimolazione sono state utilizzate nel trattamento del riflesso neuromediato: La modalità DDI con RH (Rate Hysteresis) La modalità DDD con funzione rate drop response (RDR) La modalità DDD con close loop stimulation (CLS). Lo studio VASIS [24] ha confrontato la stimolazione permanente DDI-RH contro nessuna terapia. Al follow-up di 3,7 anni solo il 5% dei pazienti con pacemaker contro il 61 % dei pazienti non trattati ha presentato recidiva di sincope (p=0,0004). Nel VPS [25] 54 pazienti sono stati randomizzati a stimolazione DDD con funzione RDR confrontata con nessuna terapia. Il pacemaker è stato impiegato anche per le forme miste. Nel follow-up la sincope è recidivata nel 22% dei pazienti con pacemaker contro il 70% dei pazienti senza terapia, con riduzione del rischio relativo del 85,4% (p=0,000022). Il SYDIT [26] ha confrontato, in 93 pazienti, in maniera random, l efficacia della stimolazione permanente DDD- RDR rispetto alla terapia con betabloccante (atenololo 100 mg/die). Nel follow-up i pazienti trattati con pacemaker hanno avuto una significativa minore incidenza delle recidive sincopali (4,3%) rispetto a quelli trattati con atenololo (25,5%) (p=0,0032). Nello studio INVASY [27] la stimolazione con CLS ha ottenuto la completa assenza di recidive sincopali in 41 pazienti con un follow-up medio di 19±4 mesi (Fig. 5). Tre studi clinici randomizzati, ma non controllati con placebo, hanno dimostrato l efficacia della stimolazione bicamerale nel ridurre le recidive sincopali in pazienti con sincope neuromediata ricorrente. In questo contesto le linee guida indicano l impianto di pacemaker in Classe 2 A [21-22] per i pazienti con le seguenti caratteristiche [7]: età >40 anni sincope vasovagale di tipo cardioinibitorio al Tilt test alta sintomaticità per ricorrenze (con più di 5 episodi/anno) traumi gravi o incidenti. Per verificare un possibile effetto placebo della stimolazione, sono stati condotti due studi randomizzati a doppio cieco: il VPS II [28] e il Synpace [29]. Per valutare l effettiva efficacia della stimolazione tutti i pazienti sono stati sottoposti a impianto di pa- 12

15 impulsi cemaker e randomizzati a stimolazione attiva DDD-RDR o a pacemaker spento (modalità ODO). Benché il gruppo con stimolazione attiva abbia minori ricorrenze di sincope rispetto ai pazienti con pacemaker inattivo, tra i due gruppi non c è stata una differenza statisticamente significativa nella riduzione nelle ricorrenze di sincope (p=ns). Se si effettua però una metanalisi della popolazione totale relativa a 318 pazienti arruolati nei 5 studi si ricava che i pazienti con pacemaker attivo hanno avuto minori recidive di sincope (21%) rispetto ai soggetti senza terapia o con pacemaker inattivo) (44%) (p=0,001). I risultati totali in termini di riduzione delle recidive sincopali rimangono dunque a favore del pacemaker [30]. In conclusione la decisione di impiantare un pacemaker permanente in pazienti affetti da sincope vasovagale deve essere riservata a un sottogruppo selezionato di pazienti sufficientemente anziani, altamente sintomatici per sincope e traumi e non sensibili ai presidi terapeutici conservativi e/o farmacologici precedentemente adottati. Attualmente, nella pratica clinica l impianto di pacemaker viene effettuato in genere in una percentuale alquanto bassa di pazienti, stimabile intorno al 2-4% della totalità dei soggetti affetti da sincope vasovagale ricorrente. Elettrostimolazione nella sindrome del seno carotideo Nella forma prevalentemente cardioinibitoria, la stimolazione bicamerale è indicata come di Classe 1 A dalle linee guida, in quanto risolutiva nel prevenire recidive sincopali. Lo studio SAFE-PACE [31] (studio multicentrico randomizzato) ha dimostrato che le cadute a terra dei pazienti anziani spesso sono dovute a sindrome del seno carotideo e si giovano della stimolazione bicamerale permanente. Conclusioni La Sincope è un sintomo molto diffuso nella popolazione generale e nella Sincope vasovagale indotta da Tilt cardioinibitorio Frequenza cardiaca Dritto Sincope vasovagale indotta da Tilt cardioinibitorio Frequenza cardiaca Figura 5. Caso che mostra l appropriatezza e l efficacia della funzione RDR nel prevenire una sincope vasovagale. a) Il grafico mostra una sincope cardioinibitoria indotta da Tilt test prima dell impianto di PMK. Si nota l asistolia e la concomitante inapprezzabile pressione arteriosa. b) Stesso paziente durante riflesso vasovagale indotto da Tilt test dopo impianto di pacemaker DDD-RDR. Si nota come l intervento del pacemaker a frequenza sostenuta contrasta il calo della pressione arteriosa che rimane stabile intorno a 60 mmhg nella fase critica del riflesso ma che addirittura incrementa fino a 100 mmhg nel proseguo della stimolazione nonostante il paziente sia rimasto in ortostatismo e abbia accusato presencope ma senza arrivare alla sincope pratica clinica. Può avere un peso clinico diverso a seconda delle diverse forme di sincope e del quadro clinico: prognosi benigna nella sincope vasovagale isolata, prognosi maligna se la sincope è associata o dovuta a patologie cardiovascolari. L obiettivo principale è individuare la corretta l eziologia. Eseguire esami clinici in maniera casuale senza metodologia determina un enorme spreco di risorse e un alta percentuale di sincopi indeterminate. Applicando la metodologia suggerita dalle linee guida con un approccio ragionato basato sull anamnesi si risparmiano risorse e si effettuano un Intervento di PMK Dritto Sincope Supino maggior numero di diagnosi. In caso di sospetta patologia cardiaca la sincope deve essere studiata con estrema attenzione in considerazione della pessima prognosi. Il loop recorder si propone come test utile per diagnosticare le sincopi dovute a disturbi del ritmo. L impianto di pacemaker va riservato alle forme bradiaritmiche, ai pazienti con sindrome del seno carotideo, a un sottogruppo di pazienti con sincope vasovagale. Il defibrillatore può essere utilizzato nel caso di prevenzione primaria in pazienti con sincope e cardiopatia con evidenza di disfunzione del ventricolo sinistro con FE <35%. 13

16 Focus on Bibliografia 1. Brignole M, Alboni P, Benditt D et al (2002) Task Force della Società Europea di cardiologia: Linee guida per la diagnosi eil trattamento della sincope. Giac 5: Ammirati F, Colivicchi F, Di Battista G et al (1998) Electroencephalographic correlates of vasovagal syncope induced by head-up Tilt testing. Stroke 29: Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al (2002) Incidence and prognosis of syncope. New Engl J Med 347: Ammirati F, Colivicchi F, Santini M et al (1999) La gestione della sincope in ospedale: lo studio OESIL. Giornale It. Cardiol 29: Brignole M, Menozzi C, Lolli G et al (1992) Long term outcome of paced and nonpaced patients with severe carotids sinus syndrome Am J Cardiol 69: Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F et al (2000) The Italian Protocol : a semplified head-up Tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope. Europace 2: MiddleKauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA (1993) Syncope in advanced heart failure: high risk of sadden death, regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 21: Link MS, Kim KM, Homoud MK et al (1999) Long term outcome of patients with syncope associated with coronary artery disease and enondiagnostic electrophysiologic evaluation. Ann J Card 83: Ammirati F, Colivicchi F, Santini M et al (2001) Prevalence and correlates of sincope-related traumatic injuries in vaso-vagal syncope. Ital Heart J 2: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al (2002) Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346: Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al (2005) Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Eng J Med 352: Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al (2002) ACC/AHA/NASPE 2002: guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhytmia devices. Circulation 106: Lunati M, Bongiorni MG, Boriani G et al (2005) Linee Guida AIAC 2006 all impianto di pacemaker, dispositivi per la sincronizzazione cardiaca (CRT) e defibrillatori automatici impiantabili (ICD). GIAC 8 (4) 14.Anderson JL, Hallstrom AP, Epstein AE et al (1999) Design and results of antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) registry. The AVID Investigators. Circulation 99: Olshansky B, Hahn EA, Hartz VL et al (1999) Clinical significance of syncope in electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring (ESVEM Trial). The ESVEM Investigators. Am Heart J 137: Grimm W, Hoffmann J, Menz V et al (1998) Programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk prediction in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and nonsustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 32: Brignole M, Sutton R, Menozzi C et al (2006) Early application of implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 27: Moya A, Brignole M, Menozzi C et al (2001) Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with Tilt-positive syncope. Circulation 104: Krediet CTP, van Dijk N, Linzer M et al (2002) Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 106: Brignole M, Croci F, Menozzi C et al (2002) Isometric arm counter pressure moneuvres to abort impending vaso-vagal syncope. J Am Coll Cardiol 40: Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H et al (1998) Tilt training: a new treatment for recurrent neurocardiogenic syncope and severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol 21: Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, Kenny RA (1998) Midodrine: a role in the management of neurocardiogenic syncope. Heart 79: Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P et al (1999) Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 33: Sutton R, Brignole M, Menozzi C et al (2000) Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated Tilt-positive cardioinhibitory syncope : pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation 102: Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M (1999) The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. Am J Coll Cardiol 33: Ammirati F, Colivicchi F, Santini M (2001) Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 104: Occhetta E, Bortnik M, Audoglio R et al (2004) Closed loop stimulation in prevention of vasovagal syncope. Inotropy Controlled Pacing in Vasovagal Syncope (IN- VASY): a multicentre randomized, single blind, controlled study. Europace 6: Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE et al (2003) Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. Jama 289: Raviele A, Giada F, Menozzi C et al (2004) A randomized, double-blind, placebocontrolled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent Tiltinduced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eu Heart J 25: Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al (2004) Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update Europace 6: Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L et al (1991) Carotid sinus massage, eyeball compression and head-up Tilt test in patients with syncope of uncertain origin and in healthy control subjects. Am Heart J 122:

17 Case Report impulsi Episodi sincopali che hanno richiesto l impianto di ICD Fabrizio Ammirati FESC, direttore UOC Cardiologia Ospedale GB Grassi ASL ROMA D Uomo, 70 anni Anamnesi Il paziente è un maschio di 70 anni, fumatore, iperteso e ipercolesterolemico. A 60 anni è stato colpito da infarto miocardico (IMA) infero-posteriore in classe funzionale NYHA 2-3. Non riferisce angina. Dopo l IMA inizia una sintomatologia caratterizzata da episodi pre-sincopali recidivanti. Riferisce tre episodi sincopali negli ultimi sei mesi. Gli episodi si sono verificati senza prodromi al risveglio al mattino, alzandosi dal letto, durante minzione notturna e nella fase post-prandiale. Ha riportato traumi lievi. Effettua politerapia con: nitroderivati, beta-bloccanti, ACE-inibitori, omega-3, dicumarolici, statine, furosemide. Esami clinici e strumentali L ECG mostra ritmo sinusale, assenza di aritmie, onda Q in D2-D3-aVF. Le funzionalità renale e tiroidea sono normali, così come la pressione arteriosa in clino e ortostatismo. Sulla base delle caratteristiche degli episodi sincopali quali modalità d innesco (post-prandiale, cambiamenti di postura, post-minzionale), viene formulata un ipotesi diagnostica di sincope neuromediata. Come da protocollo per tale diagnosi, viene pertanto effettuato: il massaggio del seno carotideo (età >40 anni) e un Tilt test. Il massaggio del seno carotideo è positivo per asistolia di msec con riproduzione di sintomi presincopali (Fig. 1). Il Tilt test è positivo al 3 con ipotensione e comparsa di blocco A-V completo di 22 sec con perdita di coscienza e clonie (Fig. 2). Entrambi i risultati depongono per una diagnosi di sincope neuromediata sia da sindrome del seno carotideo che da sincope vasovagale di tipo cardioinibitorio. Si configura l indicazione per un possibile impianto di Figura 1. Andamento della frequenza cardiaca (in blu) e della pressione arteriosa (in rosso) in corso di massaggio del seno carotideo. Si induce una tipica forma di sindrome del seno carotideo di tipo misto caratterizzata da ipotensione e bradicardia con asistolia Figura 2. Sincope vasovagale cardioinibitoria indotta da Tilt test pacemaker bicamerale permanente con funzione Rate Drop Response o Close Loop Response, con disposizione secondo linee guida rispettivamente in Classe 1 per la 15

18 Case Report Mortalità nei 12 mesi per tutte le cause Età >65 anni=1; Malattie cardiovascolari=1; Sincope senza prodromi=1 ECG anormale (escluse le variazioni aspecifiche del tratto S-T)=1 Il paziente è stato pertanto sottoposto a una valutazione aritmologica con un ECG Holter che mostra brevi fasi di tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS), e con uno studio elettrofisiologico endocavitario (SEF) con induzione di tachicardia ventricolare sostenuta (TVS) sincopale interrotta da shock elettrico (Fig. 4). Terapia Il paziente viene pertanto sottoposto a impianto di defibrillatore e dimesso con una terapia farmacologica a base di beta-bloccanti, ACE-inibitori, omega-3, dicumarolici, statine e furosemide. A distanza di sei mesi il paziente accusa un nuovo episodio sincopale senza prodromi né traumi, con ripresa dello stato di coscienza dopo shock del defibrillatore. L interrogazione del dispositivo rileva l erogazione di uno shock appropriato su una tachicardia ventricolare sincopale (Fig. 5) Figura 3. Stratificazione del rischio mediante Oesil Risk Score sindrome del seno carotideo e di classe II A per la sincope vasovagale di tipo cardioinibitorio. Effettuando una valutazione prognostica della sincope emerge che la perdita di coscienza si è manifestata in presenza di cardiopatia e l Oesil risk score è uguale a 3 (Fig. 3), di conseguenza si configura una prognosi non benigna. Pertanto si decide di non accontentarsi della diagnosi fatta ma di approfondire le indagini. Il paziente ha uno score di tre che indica il 34,7% di probabile mortalità a un anno. Vengono pertanto eseguiti: ecocardiogramma, indicato in classe 1 dalle linee guida ESC sia per identificare la presenza di cardiopatia strutturale sia per stratificare il rischio relativo alla cardiopatia di base mediante la determinazione della Frazione di Eiezione (FE). L esame evidenzia un ventricolo sinistro dilatato con spessori parietali ai limiti della norma, cinesi globalmente depressa con FE=31%, ipocinesia diffusa e acinesia della parete inferiore e del setto interventricolare, lieve ectasia aortica, valvole continenti test ergometrico submassimale, negativo per ischemia residua coronarografia, che mostra: quadruplice by-pass aortocoronarico, occlusione tratto medio delle coronarie native, occlusione all origine del by-pass su coronaria destra e del by-pass su ramo marginale della a circonflessa; stenosi 50% del by-pass su DA (a mammaria sinistra), pervietà del by-pass su ramo diagonale con circolo collaterale omocoronarico. In sostanza emerge l indicazione alla rivascolarizzazione sia per le alterazioni coronariche sia per l assenza di ischemia residua. Si configura, pertanto, una diagnosi di cardiopatia ischemica in fase dilatativa con disfunzione del ventricolo sinistro con FE<35% e tachicardia ventricolare non sostenuta non suscettibile di rivascolarizzazione. Figura 4a. Tachicardia ventricolare non sostenuta spontanea Figura 4b. Tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta indotta da SEF 16

19 impulsi Tabella 1. Raccomandazioni ESC per l impianto di defibrillatore ICD in pazienti con diagnosi di sincope aritmica Classe I Sincope associata a TV o FV documentate, in assenza di cause specifiche correggibili Sincope in paziente con pregresso IMA e TV inducibile al SEF Figura 5. Tracciato ricavato dalla diagnostica del defibrillatore che rileva una tachicardia ventricolare sincopale interrotta da uno shock appropriato Commento Benché apparentemente con caratteristiche che potevano far pensare a una sincope neuromediata, il quadro clinico generale deponeva per una sincope a prognosi non benigna. Infatti la sincope, indipendentemente dalla sua eziologia, se si associa a cardiopatia può rappresentare un fattore predittivo indipendente di morte improvvisa. Una cardiopatia con FE<35% configura una condizione ad alto rischio di mortalità. L Oesil risk Score=3 configura un alta probabilità di mortalità a un anno. In maniera corretta, dunque, nonostante la positività del massaggio del seno carotideo e del Tilt test, si è voluta valutare la possibilità di una rivascolarizzazione al fine di migliorare il quadro clinico e la prognosi. Questa ipotesi non è stata praticabile per assenza di miocardio vitale residuo (test ergometrico) e per l anatomia delle lesioni coronariche. Si è dunque andati alla ricerca Classe II Sincope non chiaramente benigna (neuromediata) in paziente con severa depressione della FE Pregresso Ima e FE <35% Sincope in pazienti con sindrome di Brugada, QT lungo, displasia aritmogena del ventricolo destro, cardiomiopatia ipertrofica di una possibile causa aritmica della sincope: l ECG dinamico 24h ha rilevato una TVNS e lo SEF ha indotto una TV sostenuta sincopale, interrotta con defibrillazione elettrica. A questo punto, il paziente è stato sottoposto a impianto di defibrillatore permanente secondo linee guida [1-2]. Tale decisione si è rivelata giusta quando, dopo 6 mesi, il defibrillatore ha erogato uno shock appropriato su una tachicardia ventricolare sincopale spontanea. In Tabella 1 sono riportate le linee guida ESC per l indicazione a impianto di defibrillatore permanente nella sincope. Bibliografia 1. Brignole M, Alboni P, Benditt D et al (2002) Linee guida per la diagnosi ed il trattamento della sincope GIAC 5: Lunati M, Bongiorni MG, Boriani G et al (2005) Linee Guida Italiane all impianto di pacemaker, dispositivi per la sincronizzazione cardiaca (CRT) e defibrillatori automatici impiantabili (ICD). GIAC 8(4) 17

20 Case Report Sincope ricorrente risolta con pacemaker Fabrizio Ammirati FESC, direttore UOC Cardiologia Ospedale GB Grassi ASL ROMA D Uomo, 66 anni una diagnosi di sincope di natura vasovagale con componente vasodepressiva. Una valutazione prognostica indica invece un paziente ad alto rischio di mortalità con un Oesil Risk Score=3 considerando l età superiore a 65 anni, ECG alterato (BBSn), anamnesi di malattie cardiovascolari pregresse (ipertensione). Pertanto si decide di impiantare un loop recorder per ulteriore valutazione e si dimette il paziente. Anamnesi Uomo di 66 anni con ipertensione arteriosa da 20 anni in terapia con ACE-inibitori. Riferisce sincope ricorrente per un totale di 15 episodi. Il primo episodio si è verificato a 49 anni con prodromi di breve durata (pochi istanti) caratterizzati da vertigine, astenia, offuscamento della vista. La sincope non è mai stata complicata da traumi e si presenta senza clonie e incontinenza sfinterica. Gli episodi sono occorsi durante esercizio fisico (normale attività) e ortostatismo in luoghi caldi e affollati. Dopo gli episodi il risveglio è pronto, senza sopore e senza amnesia retrograda. Esami clinici e strumentali L EO cardiaco mostra assenza di soffi e di segni di scompenso, la PA è 140/80 mmhg. L ECG rivela un Blocco di Branca Sinistra (BBSn) completo. Vengono pertanto eseguiti: ecocardiogramma, che evidenzia lieve ipertrofia parietale e frazione di eiezione conservata ECG Holter 24h, che mostra ritmo sinusale; Blocco di Branca Sinistra completo senza aritmie degne di nota e senza pause asistoliche significative TAC cranio ed elettroencefalogramma, entrambi rivelatisi negativi Tilt test positivo per sincope vasovagale vasodepressiva al sintomo, la PA è 57/40mmHg, FC 87. Diagnosi Sulla base della sola positività al Tilt test si configura Follow-up Dopo 3 mesi il paziente accusa una recidiva sincopale con le stesse caratteristiche riportate in anamnesi. Ricontatta prontamente il centro che, interrogando la memoria del loop recorder, identifica una sincope da Blocco Atrio Ventricolare completo transitorio. Pertanto il paziente viene sottoposto a impianto di pacemaker permanente e a distanza di 4 anni non ha più presentato recidive sincopali. Commento Questo caso clinico dimostra l importanza dell inquadramento clinico e soprattutto prognostico della sincope. Infatti tutti gli esami strumentali convenzionali sono risultati negativi e il solo Tilt test è risultato positivo per sincope vasovagale vasodepressiva configurando apparentemente una forma di natura benigna. La stratificazione prognostica effettuata con la sola applicazione dell Oesil Risk Score ha indicato un paziente a rischio. Il loop recorder ha permesso una diagnosi di certezza e l impianto appropriato di un pacemaker che ha risolto definitivamente la sintomatologia. Bibliografia 1. Moya A, Brignole M, Menozzi C et al (2001) Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with Tiltpositive syncope. Circulation 104: Lunati M, Bongiorni MG, Boriani G et al (2005) Linee Guida Italiane all impianto di pacemaker, dispositivi per la sincronizzazione cardiaca (CRT) e defibrillatori automatici impiantabili (ICD). GIAC 8 (4) 18