Fondazione di Ricerca e Cura Giovanni Paolo II Università Cattolica del Sacro Cuore Falsa cup syndrome da localizzazione di carcinoma (T1) nella mammella controlaterale alle linfoadenopatie Eleonora Cucci Roma, 7 Novembre 2014 U.O.C. Diagnostica per Immagini
G. D A. 61 aa Madre deceduta a 53 aa per ca mammella 13.07.2010: ricovero presso altro nosocomio per approfondimento diagnostico di tumefazioni latero-cervicali, sovraclaveari, sottoclaveari ed ascellari a sinistra. La pz è stata sottoposta ad ecografia collo e TC total body con mdc: conferma delle linfoadenopatie suddette. Non ulteriori reperti significativi. Esami laboratoristici nella norma. Markers tumorali nella norma tranne un lieve aumento del CEA (5,70 ng/ml; v.n.<3,50). Nel sospetto di malattia emolinfoproliferativa, la pz è stata sottoposta a linfoadenectomia ascellare sinistra: meta massiva intralinfonodale da ca gelatinoso riferibile verosimilmente ad una derivazione mammaria ER+, PR+, ERB-B2 0. MX ed Eco 19.08.2010 presso altro nosocomio: non alterazioni evidenziate 24 Agosto 2010 giunge alla nostra osservazione per la richiesta di RM mammelle con mdc per cup syndrome
A B Nelle immagini T1w pre contrasto (Fig.A) e nelle immagini 3D- FSPGR post-contrasto tardive (Fig.B) si documenta nel qii della mammella DX presenza di massa spiculata, delle dimensioni massime di circa 7 mm. C Nello studio contrastografico dinamico (Fig C) la massa localizzata nel qii della mammella DX presenta lento e progressivo enhacement (curva dinamica di tipo 1). Il reperto, di natura indeterminata, è meritevole di second look ecografico. Non alterazioni della mammella SN, omolateralmente alle linfoadenopatie.
Nel qii DX, nella verosimile sede dell alterazione evidenziata alla RM, si documenta areola tenuemente iperecogena rispetto al tessuto adiposo sottocutaneo, associata ad iperecogenicità perilesionale, di natura sospetta (BIRADS U4)
Dopo posizionamento di repere radiopaco, si conferma all esame MX (proiezioni CC e ML e con compressione diretta in CC) la presenza di opacità spiculata nel qii DX (BIRADS R5) CC ML
FNA: Ago 22 g. Due prelievi. REFERTO: striscio con discreta cellularità, costituito da gruppi di elementi epiteliali con dismorfismi citocariologici e tendenza alla discoesione. Non si apprezza componente mioepiteliale periferica. Reperto suggestivo per lesione proliferativa epiteliale con atipie, come per carcinoma. Materiale amorfo ed emazie nel fondo. (Col. Papanicolau; X10)
TERAPIA NEOADIUVANTE (iniziata a settembre 2010): Myocet 60mg/mq-Taxotere 75mg/mq i. Rivalutazione RM con mdc dopo 4 cicli con SD (nodulo qii dx di dimensioni massime di 6 mm vs 7 mm con picco iniziale di enhancement ridotto del 50% ). Prosegue con altri 2 cicli di CT. QUADRANTECTOMIA INFERO-INTERNA DX + linfoadenectomia ascellare bilaterale (presso altra Sede a maggio 2011): parenchima mammario con modificazioni fibrotiche nel cui contesto si osservano microfocolai di carcinoma duttale in situ di basso grado, unico focolaio di neoplasia lobulare in situ e piccola quota di carcinoma infiltrante (0,3 mm su sezione istologica). Radioterapia: Mammella DX (50Gy)+ boost letto tumorale (60Gy) Mammella SN (50Gy) + N ascellari, sovraclaveari e laterocervicali (50Gy)
Discussione 1. Errore di percezione L errore di percezione è tra le cause di mancata identificazione di carcinoma alla MX. Si verifica quando la lesione è inclusa nel campo di vista, è evidente ma non è riconosciuta dal radiologo [1]. La mancata percezione è dovuta a fattori psicofisiologici: il livello di allerta dell osservatore, la stanchezza, la durata dell osservazione, fattori distraenti, la conspicuità della lesione, il referto errato di un precedente radiologo [2]. Riteniamo che nel caso presentato possa aver influito l aspettativa che la lesione eteroformativa fosse nella mammella omolaterale alle linfoadenopatie (sinistra) e non controlateralmente.
Discussione 1. Errore di percezione 2. Lesione iperecogena della mammella L iperecogenicità di una formazione non consente di escludere l ipotesi di malignità. Lo 0,4% delle lesioni neoplastiche appare iperecogeno all esame ecografico [3].E necessario valutare ulteriori segni ecografici associati e correlare i reperti con altre metodiche. 3. Second-look ecografico Le lesioni maligne identificate alla RM sono generalmente evidenziabili al second look ecografico soprattutto se alla RM si presentano come masse [4].
Discussione 1. Errore di percezione 2. Lesione iperecogena della mammella 3. Second-look ecografico 4. Drenaggio linfatico controlaterale Il drenaggio linfatico della mammella è variabile. Il 25% delle linfoscintigrafie documenta una localizzazione del linfonodo sentinella in una sede extraascellare come la catena mammaria interna, parenchima mammario, regione clavicolare o il tessuto adiposo sottocutaneo [5]. Rari sono i casi riportati di drenaggio linfatico da carcinoma mammario all ascella controlaterale [6].
Bibliografia 1. Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD et al. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics 2003; 23: 881-95 2. Pinto A, Brunese L. Spectrum of diagnostic errors in radiology. World J Radiol 2010; 2:377-83 3. Linda A, Cuiani C, Lorenzon M et al. Hyperechoic lesions of the breast: not always benign. AJR 2011; 196:1219-24 4. Abe H, Schmidt RA, Shah RN et al. MR-direct ( second-look ) ultrasound examination for breast lesions detected initially on mri: MR and sonografic findings. AJR 2010; 194:370-77 5. Barranger E, Montravers F, Kerrou K, et al. Controlateral axillary lymph node drainage in breast cancer: a case report. J. Surg Oncol 2004; 86:167-9 6. Facchini G, Caraglia M, Nasti G, et al. Small tumor of the medial breast presenting with a controlateral lymph node involvement detected on positron emission tomography scan. Ann Oncol 2007; 18: 1579-87