Corso Ufficiale di Lezioni di Scienze psichiatriche Prof. Giovanni Muscettola Ordinario di Psichiatria
I testi di riferimento Conciso Biondi, Carpiniello, Muscettola ed al: Manuale di psichiatria, Elsevier, 2009 Completo Cassano: Psicopatologia e clinica Psichiatrica UTET,2006 Per approfondire la psicopatologia: Bellodi: Psicopatologia funzionale Masson,2005
Riferimenti terminologici Psichiatria: Cura della Mente Disciplina medica tesa alla diagnosi ed al trattamento dei disturbi psichici e alla promozione della salute mentale Psicologia: Funzionamento della mente Disciplina che studia i comportamenti e le forme dell esperienza Psicologia Clinica: Ambito della Psicologia che si occupa delle relazioni umane, delle valutazioni del funzionamento psichico, d interventi terapeutici non farmacologico
Riferimenti terminologici (II) Salute: stato complesso di benessere fisico, psichico e sociale (non solo assenza di malattia) Salute mentale: - Vissuto di soddisfazione psichico (autoaccettazione, autonomia, equilibrio) - Capacità di riconoscimento,controllo e gestione della realtà intrapsichica (capacità di adattamento e/o di risoluzione di difficoltà) e relazionale (riconoscimento, accettazione e rispetto dell altro)
Riferimenti terminologici (III) Disturbo mentale: un insieme di sintomi (sindrome) o una modalità di comportamento, non considerabile come risposta normale all evento, che induce nell individuo un alterazione psichica o uno stato di sofferenza
L evoluzione storica della psichiatria Dall ira divina dell antica Grecia alla possessione demoniaca medioevale Dalla tortura all isolamento e alla reclusione Le teorie medico-naturalistiche Il manicomio e la diversità Psicoanalisi: un significato all incomprensibilità dei comportamenti malati Psichiatria biologica: un tentativo di comprensione neurochimica e morfofunzionale dei disturbi psichici Psichiatria sociale: teorie che legano la soffernza psichica ad un alterazione dell interazione tra individuo, società e cultura
Pseudo-antinomie in Psichiatria Normale Patologico (il sottile confine della pazzia ) Fattori genetici e fattori ambientali Alterazioni fisiche e psichiche Patologie poco gravi (nevrosi) e molto gravi (psicosi) Vissuti intrapsichici (subiettivi) e comportamenti (obiettivi)
Peculiarità della Disciplina psichiatrica Globale (mente e corpo) Stigmatizzata (dall uomo della strada e talvolta anche dai medici) Talvolta illiberale (cura chi non ha coscienza di malattia e/o non accetta la cura) Talvolta negata (antipsichiatria) Disciplina medica che utilizza strategie terapeutiche non mediche (psicoterapia, programmi sociali)
La circolarità mente-corpo Disturbi psicosomatici (somatoformi) somatizzazione, conversione, ipocondria, dismorfismo corporeo Disturbi somatopsichici Meningiomi frontali e mania, Tumore della testa del pancreas e depressione Ipertiroidismo e depressione agitata Feocromocitoma ed ansia Cushing e disturbi dell umore Addison e astenia
Due assiomi per il futuro medico L incapacità a trovare una spiegazione medica alla sintomatologia presentata dal paziente NON implica una natura psicogena dei sintomi La presenza di un problema di ordine psicologico non esclude una sottostante o concomitante patologia organica
I sistemi diagnostici in Psichiatria La classificazione internazionale OMS (ICD-10) La classificazione americana del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR) Assi Diagnostici I Disturbi psichici II Disturbi di personalità III Condizioni mediche generali IV Problemi psicosociali e ambientali V Valutazione globale di funzionamento
Intervista psichiatrica Raccolta della storia clinica presente e passata Prerequisito per la valutazione dello stato mentale Intervento di supporto psicoterapeutico aspecifico
Aspetti generali dell intervista Interesse e generica accettazione per quanto il paziente riferisce Atteggiamento neutrale (evitare commenti verbali o mimici) Duttilità nel corso del colloquio (non troppo interventista, né del tutto passivo) Assenza di pregiudizi o moralismi verso quanto viene riferito dal paziente
Tecnica dell intervista Setting (luogo e tempo) Inizio (eventuali incoraggiamenti ad iniziare da ciò che è prioritario per il paziente) Silenzi del medico e blocchi del paziente La definizione del termine del colloquio Il colloquio con le persone significative per il paziente La scelta tra tecnica direttiva o passiva La consulenza psichiatrica
L esame di stato mentale Apparenza ed attitudine al colloquio Attività motoria e comportamento (generale, mimico, gestuale) Attività verbale e sue caratteristiche Vigilanza, attenzione, capacità di concentrazione Capacità di rievocazione Organizzazione e contenuti del pensiero Senso-percezioni Tono dell umore Insight
Le scale di valutazione Auto-valutazione - STAI di stato e di tratto per l ansia - Zung, Beck per la depressione Etero-valutazione (medico) - Brief Psychiatric Rating Scale - Hamilton Ansia e Depressione - Yale-Brown Ossessioni-Compulsioni - Mini-Mental State funzione cognitiva - SANS-SAPS (sintomi negativi e positivi schizofrenia)
I test psico-diagnostici Livello intellettivo (WAIS) Funzionamento cognitivo e mnesico Test proiettivi (TAT, Rorschach)
Epidemiologia Psichiatrica Diagnosi % Sex Ratio Depressione maggiore 5,8 2F:1M Disturbo bipolare 0,4-1,2 1F:1M Distimia 2,3-3,8 2F:1M Schizofrenia 0,1-1 1F:1M Disturbo d ansia Gener. 2,5-6,5 1F:1M Disturbo di panico 0,4-1,5 2,5F:1M Agorafobia 2,5-6,5 4F:1M Anoressia mentale 0,1-1 50F:1M Bulimia Nervosa 3,8-9 20F:1M
I costi della schizofrenia Negli USA 33 miliardi di dollari per anno, con un occupazione del 25% dei posti letto e del 40% dei posti letto per pazienti cronici 10% di suicidi lifetime e 25-50% tentati suicidi lifetime
I costi della depressione In UK 3 miliardi di sterline per anno come costi indiretti e 500 milioni i costi diretti Fino al 15% dei pazienti depressi si suicida e il 25-50% tenta il suicidio Il 33% dei pazienti ricoverati per problemi medici soffre di sintomi depressivi Il 50% dei pazienti depressi non è correttamente diagnosticato dal medico di famiglia
Il confine tra normalità e patologia in Psichiatria
Il confine tra normalità e patologia Tensione Paura Ansia Tristezza- Lutto Demoralizzazione Depressione Gioia, Euforia, Esuberanza Ipomania e Mania Lucidità reazione iponoica Smemoratezza Involuzione psichica Dispercezioni transitorie Illusioni e Allucinazioni
Lutto non patologico Perdita di un oggetto d amore Reazione dolorosa Il processo del lutto (latenza, accettazione, elaborazione)
Sintomi emozionali del lutto Tristezza, senso di vuoto e di solitudine, perdita di speranza Rabbia, ansia, irritabilità Sentimenti di colpa
Sintomi fisici del lutto Astenia, fiacchezza, vuoto allo stomaco, stringimento in gola Ipersensibilità agli stimoli (acustici, visivi) Senso di trasformazione corporea o psichica
Sintomi cognitivi Incredulità Preoccupazione Confusione Illusioni e allucinazioni transitorie
Sintomi comportamentali Ritiro sociale Comportamento assente Irrequietezza, iperattività Pianto, lamentazione Disturbi del sonno e dell appetito
Demoralizzazione - Distress aspecifico (ansia, rabbia, risentimento, scoraggiamento) - Sensazione d incapacità a gestire situazioni specifiche di stress - Combinazione di 1 e 2 Criterio del confine con la normalità Criterio della soglia (numero dei sintomi) Criterio della derivabilità (reattivo vs endogeno) Criterio della durata (acuta e cronica)
Demoralizzazione Evoluzione della demoralizzazione nel paziente con problemi medici Livello d accettazione: sono sfortunato ma posso farcela sono sfortunato e non ce la faro
Diagnosi differenziale Demoralizzazione: incapacità subiettiva, perdita del piacere anticipatorio Depressione: perdita di motivazione e direzione, perdita del piacere anticipatorio e consumatorio Rilevanza in medicina generale: Demoralizzazione piu frequente della depressione I pazienti con problemi medici e demoralizzazione (sintomi somatici) richiedono prevalentemente interventi medici e non psichiatrici