Esame della motilità oculare. Introduzione. Simona Simonetta Ortottista Assistente di Oftalmologia Clinica Oculistica Università degli Studi - Milano

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1 4 SEMEIOTICA Capitolo 4 Semeiotica 223 Simona Simonetta Ortottista Assistente di Oftalmologia Clinica Oculistica Università degli Studi - Milano Luciano Graceffa Ortottista Assistente di Oftalmologia Ospedale Policlinico IRCCS - Milano Esame della motilità oculare Introduzione Lo studio delle anomalie oculomotorie richiede tempo, attenzione ed esperienza. L esame della motilità oculare si esegue sempre per primo, sia perché da solo ci porta spesso alla diagnosi sia perché ci indirizza sulla scelta degli esami successivi, permettendoci di identificare sia le ipo che le iperfunzioni muscolari e consentendoci così di valutare l integrità del sistema oculomotorio dalle vie sopranucleari sino ai muscoli oculomotori. In questo lungo cammino dal nucleo sino al muscolo diversi sono gli insulti patogeni che possono portare a deviazioni oculari incomitanti (Tabella 1). Come in ogni approccio diagnostico anche nell esame della motilità oculare l anamnesi riveste un ruolo fondamentale e non è destituita dall introduzione di tecnologie utili nell esplorazione del sistema neurovisivo. L esame della motilità oculare si sviluppa attraverso i seguenti passaggi: ispezione, semeiotica delle palpebre, semeiotica dell esoftalmo, esame

2 224 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE della motilità oculare estrinseca ed intrinseca, diagnostica complementare. MUSCOLI trauma, incarceramento, infiammazione, disordini infiltrativi GIUNZIONI NEUROMUSCOLARI miastenia grave, botulismo NERVI CRANICI E NUCLEI Cervello ischemia, emorragia, sclerosi multipla, tumori, traumi Spazio subaracnoideo ipertensione endocranica, aneurisma, meningite, sarcoidosi, malattie autoimmuni Seno Cavernoso tumori, sinusite, trombosi, fistola carotido-cavernosa, sindrome di Tolosa Hunt Orbita traumi, tumori, infezioni Tabella 1. Cause di deviazioni oculari incomitanti Ispezione L ispezione deve avere inizio non appena il paziente entra in ambulatorio. Da questa valutazione è necessario trarre il maggior numero di informazioni possibili. L ispezione del paziente mirerà innanzitutto all individuazione di una posizione viziata del capo e, quindi, alla valutazione dei parametri orbito facciali e dell orientamento delle rime palpebrali. In questa fase preliminare è già possibile formulare ipotesi diagnostiche appropriate. Posizione anomala del capo La Posizione Anomala del Capo (PAC) è un atteggiamento che spesso viene assunto da un soggetto colpito da una alterazione oculomotoria per evitare o ridurre la diplopia e per riconquistare una visione binoculare singola. È una po- DIAGNOSI DIFFERENZIALE PAC di origine extraoculare PAC di origine oculare Presente alla nascita Molto accentuata Difficile mobilizzazione del capo No alterazioni MOE No alterazioni sensoriali Asimmetrie facciali frequenti Permane all occlusione di un occhio Inizio più tardivo Meno accentuata e variabile Mobilizzazione del capo possibile Alterazioni oculomotorie presenti Alterazioni sensoriali presenti (diplopia ambliopia) Di più raro riscontro anche se non infrequenti Scompare all occlusione di un occhio Tabella 2. Caratteristiche della PAC di origine oculare ed extraoculare PAC da Cause EXTRAOCULARI PAC da Cause OCULARI PER MANTENERE O MIGLIORARE L AV CENTRALE Torcicollo muscolare congenito Torcicollo Spastico Torcicollo in alterazioni del tratto cervicale Torcicollo da cause Malformative Torcicollo da cause irritative Torcicollo da cause audiologiche e vestibolari Torcicollo funzionale Difetti rifrattivi non corretti o mal corretti Nistagmo Ptosi DA STRABISMO Paralisi e paresi oculomotorie Plagiocefalie Esotropia essenziale infantile (EEI) Atteggiamenti alfabetici della deviazione Sindromi restrittive Tabella 3. Cause delle PAC oculari ed extraoculari

3 Capitolo 4 Semeiotica 225 sizione capace di riportare gli occhi del paziente fuori dal campo d azione del muscolo o dei muscoli deficitari. La PAC è un atteggiamento compensatorio del capo che può comparire anche in patologie non di pertinenza oculistica, pertanto è necessario differenziare le due diverse forme di torcicollo soprattutto al fine di una adeguata terapia. In ambito diagnostico prima e riabilitativo poi, lo studio della PAC deve rappresentare un proficuo campo di collaborazione tra l oftalmologia, la fisiatria e l ortottica. Le PAC possono essere distinte in PAC di origine oculare e PAC di origine extraoculare (Tabelle 2 e 3). La descrizione della posizione anomala del capo va effettuata rilevando: la rotazione del capo, la pozione del mento e l inclinazione del capo come mostrato nella figura 1. Nel caso di deficit muscolare la posizione viziata del capo viene assunta per mantenere una visione bifoveale con Figura 1. Rilevazione della PAC muscolo deficitario Occhio destro affetto Testa ruotata Mento Testa inclinata Testa ruotata Occhio sinistro affetto Mento Testa inclinata D S RL S D RM RS D Elevato D S Elevato S D Abbassato S S Abbassato D RI OI S Elevato D D Elevato S OS S Abbassato S D Abbassato D Tabella 4. Posizione anomala del capo nei diversi deficit muscolari in OD e OS

4 226 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE conseguente VBS (Visione Binoculare Singola) ed è rappresentata da quella posizione capace di portare gli occhi del paziente fuori dal campo d azione del muscolo o dei muscoli deficitari (Tabella 4). Ove ciò non sia possibile il paziente può assumere una posizione viziata del capo che viene definita paradossa (ovvero non in accordo con il deficit muscolare presente) che potrà essere finalizzata a: separare il più possibile le due immagini, minimizzando la diplopia sfruttare alcune zone di soppressione: in pazienti neurologici spesso si assiste al concomitare di deficit campimetrici (quadrantopsie, emianopsie), tali aree di soppressione possono essere sfruttate per eliminare la diplopia sfruttare il cosiddetto meccanismo della macchia cieca cioè fare cadere la seconda immagine in macchia cieca: anche se raramente questa condizione si riscontra in pazienti con un esotropia compresa tra 25Δ e 35Δ ed una deviazione verticale di 5Δ. verticale del cranio, caratterizzata da diversi gradi di deformazione. Orbite poco profonde di ridotto volume, esoftalmo, strabismo quasi sempre divergente, nistagmo, papilledema con atrofia ottica. disostosi cranio-facciale di Crouzon: obliquità antimongoloide delle rime palpebrali, esoftalmo per scarsa profondità dell orbita, muscolo obliquo superiore più corto e, quindi, ipofunzionante, ipertelorismo, exodeviazione marcata. ipertelorismo: distanza abnorme tra i due occhi. Può essere l espressione di un anomalia ossea isolata o associarsi a gravi anomalie craniche. Allargamento e depressione della sella nasale, abnorme separazione delle orbite con aumento della distanza intercantale interna, della distanza interpupillare e della distanza intercantale esterna. Spesso si associa a strabismo divergente. plagiocefalia: è dovuta ad una precoce ossificazione della sutura coronale monolaterale che determina accorciamento del tetto dell orbita e arretramento trocleare (Figura 3) con conseguente ipofunzione del muscolo GO ed iperfunzione del muscolo PO omolaterale. Nelle forme più gravi possono associarsi alterazioni complesse della MOE e PAC. Figura 2. Torticollometro Esistono in commercio degli strumenti detti torticollometri (Figura 2) che, indossati dal paziente, forniscono un dato quantitativo della deviazione del capo, consentendo la valutazione di modificazioni nel tempo e nello spazio. Caratteristiche orbito-facciali Con la semplice ispezione possono essere rilevati sia gli aspetti caratteristici della facies che le piccole asimmetrie di viso e orbite. Le anomalie craniche di interesse oftalmico sono diverse; le più importanti, perché provocano anomalie oculomotorie, sono: oxicefalia o turricefalia: abnorme sviluppo Figura 3. Plagiocefalia con arretramento trocleare in OD Posizione e orientamento delle rime palpebrali Le rime palpebrali sono orientate secondo la rotazione delle orbite. Esistono varianti razziali legate alla rotazione delle orbite rispetto al piano sagittale: le razze caucasiche presentano il canto esterno più basso del canto interno (atteggiamento antimongoloide delle rime) a causa di

5 Capitolo 4 Semeiotica 227 Figura 4. Orientamento delle rime palpebrali e possibili atteggiamenti alfabetici associati una exciclorotazione delle orbite secondaria ad una lieve ipoplasia dell osso zigomatico; le razze mongole presentano il canto esterno più alto del canto interno (atteggiamento mongoloide delle rime) a causa di una inciclorotazione delle orbite secondaria ad una lieve iperplasia dell osso zigomatico. Lievi rotazioni delle orbite non alterano l orientamento dei muscoli, mentre rotazioni più importanti, alterando l orientamento dei muscoli, possono indurre sindromi alfabetiche di origine orbitaria. L orientamento delle rime viene valutato dalla inclinazione di una linea immaginaria che unisce i canti interno ed esterno di ciascun occhio. L obliquità delle fessure palpebrali è segno di torsione delle orbite e deve spingere l esaminatore a ricercare la presenza di un atteggiamento alfabetico (Figura 4). Oltre all orientamento è utile valutare anche la posizione delle rime palpebrali. Queste possono essere disposte molto vicine tra loro - stenopia - simulando un esodeviazione oppure possono essere molto distanti tra loro - euriopia - simulando un exodeviazione. La presenza di epicanto può simulare un esodeviazione inesistente o rendere più evidente un esodeviazione reale. L epicanto è una piega cutanea che sormonta il canto interno, può essere mono o bilaterale, simmetrico o asimmetrico ed avere diverse forme: sopraciliare, palpebrale, tarsale e inverso. L esame viene completato dalla valutazione e quantificazione della distanza interpupillare (DI), della distanza intercantale mediale (DCM) e laterale (DCL) (Figure 5 e 6). Figura 5. DI, DCM, DCL Figura 6. Nomogrammi per età di DI, DCM DCL

6 228 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE Figura 7. Segno di Jellinek Figura 8. Classificazione descrittiva della ptosi Semeiotica delle palpebre L esame obiettivo delle palpebre è volto a ricercare la presenza di alterazioni della statica e della dinamica palpebrale. Sul piano ispettivo può essere rilevata la presenza di una alterazione della pigmentazione della cute della palpebra superiore che spesso caratterizza l oftalmopatia tireotossica (Segno di Jellinek) (Figura 7). Figura 9. Rilevazione del MRD Esame della statica palpebrale Nel soggetto normale la palpebra superiore ricopre di 1-2 mm. il limbus superiore, mentre la palpebra inferiore si colloca al margine corneale inferiore. La rima palpebrale in un soggetto adulto misura mediamente 30 mm, mentre l ampiezza della fessura palpebrale è mediamente di 10 mm. Dal punto di vista ispettivo la palpebra può essere ptosica o retratta. Ptosi La ptosi è un abbassamento di entità variabile della palpebra superiore, legato a un deficit del muscolo elevatore della palpebra. La ptosi palpebrale va distinta sempre dalla pseudoptosi, la sua valutazione infatti va sempre effettuata ad occhio esaminato fissante (per evitare di diagnosticare ad esempio una ptosi inesistente in un ipotropia dell occhio esaminato). Occorre rilevare se esiste una variabilità della ptosi in relazione all affaticamento del paziente, oppure se la ptosi è costante nel tempo. La ptosi può essere classificata in modo descrittivo oppure misurando il Margin Reflex Distance MRD (Figure 8 e 9) ovvero la distanza che intercorre tra il riflesso luminoso corneale ed il bordo libero della palpebra superiore, durante la misurazione l occhio deve essere fissante. Tale valore ci permette di quantificare eventuali variazioni nel tempo. La ptosi monolaterale si accompagna spesso ad deficit del muscolo retto superiore che è innervato dalla branca superiore del III nervo cranico. La ptosi bilaterale si associa spesso a miastenia grave o accompagna alcune gravi forme di miopatia.

7 Capitolo 4 Semeiotica 229 Figura 10. Corretta rilevazione dell ampiezza della fessura palpebrale RETRAZIONE PALPEBRALE LIEVE MODERATA GRAVE Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera superiore fino a 2 mm Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera fino a 2 mm in alto e 3 mm in basso Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera fino a 6 mm in alto e 4 mm in basso Tabella 5. Classificazione della retrazione palpebrale Retrazione La retrazione palpebrale è spesso accompagnata da esoftalmo che ne aggrava l aspetto ed è spesso indicativa di disturbi tiroidei, può verificarsi in seguito a somministrazione di parasimpaticomimetici e nella sindrome dorsale mesencefalica. La figura 10 mostra la procedura per la corretta misurazione dell ampiezza della fessura palpebrale. La classificazione della retrazione palpebrale in base al grado di gravità è mostrata in tabella 5. Esame della dinamica palpebrale Lo studio della dinamica palpebrale analizza l escursione palpebrale, annotando eventuali acinesie oculo-palpebrali (lid-lag) o sincinesie oculo-palpebrali (rigenerazioni aberranti del III n. c.). L esame della funzionalità palpebrale è utile anche per identificare la causa di una ptosi. L elevazione palpebrale è ridotta nella oftalmoplegia esterna cronica progressiva, nella distrofia miotonica, nelle mitocondriopatie, nelle ptosi congenite od acquisite, nelle paralisi del III n.c.; mentre è ridotta e variabile nella miastenia. Per misurare l escursione della palpebra superiore si pone un righello millimetrato in corrispondenza del margine palpebrale superiore, mentre l esaminato guarda in basso (Figura 11), quindi si chiede all esaminato di guardare in alto e si mi-

8 230 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE Figura 11. Rilevazione dell escursione della palpebra superiore Figura 12. Neutralizzazione del frontale e quantificazione della funzione dell elevatore palpebrale sura in millimetri. Mentre si esegue questa misurazione bisogna neutralizzare la funzione del frontale come mostrato in figura 12. La funzione dell elevatore palpebrale viene definita buona se maggiore o uguale a 12 mm, sufficiente se compresa tra 11 e 6 mm e scarsa se inferiore a 6 mm. Segno di Graefe o Lid Lag o ritardo palpebrale. Nel passaggio dello sguardo dall alto verso il basso la palpebra superiore segue con ritardo il movimento del bulbo oculare, lasciando in evidenza una strisciolina di sclera durante l esecuzione di tale movimento (Figura 13). Tale segno va ricercato sempre nel caso di retrazione della palpebra superiore, specie se marcata e talora si associa ad incompleta chiusura palpebrale. Pseudo Segno di Graefe da reinnervazione paradossa in pregressa paralisi del III n.c. è una retrazione palpebrale nei movimenti di sguardo in basso. Questa frequente rigenerazione aberrante è provocata dall innervazione dell elevatore palpebrale da parte di fibre destinate al muscolo retto inferiore. Le sincinesie tra l attività dell elevatore della palpebra superiore ed altri muscoli oculoestrinseci, come lo pseudo segno di Graefe, sono indicative di rigenerazione aberrante del III nervo cranico. Segno di Stellwagg: rarità dell ammiccamento palpebrale. Segno di Rosenbach: tremore dell orbicolare all occlusione moderata delle palpebre. Semeiotica dell esoftalmo L esoftalmo o proptosi può essere mono o bilaterale. Assile o non assile. L esoftalmo può causare Figura 13. Segno di Graefe

9 Capitolo 4 Semeiotica 231 Figura 14. Esoftalmometro di Hertel un valore medio di 17 mm e una deviazione standard di ± 2,8 mm. Esistono altre metodiche di rilevamento dell esoftalmo. Tra queste ricordiamo l esoftalmometria di Luedde (Figura 16) che viene eseguita appoggiando l esoftalmometro al margine osseo del canto orbitario esterno. Figura 15. Rilevazione della proptosi con esoftalmometro di Hertel in OD e in OS compromissione visiva con alterazioni oculomotorie e diplopia. Lo strumento più utilizzato nella pratica clinica per la misurazione dell esoftalmo è rappresentato dall esoftalmometro di Hertel. (Figura 14). Lo strumento deve essere appoggiato ai due margini orbitari esterni. La distanza tra i due margini orbitari esterni detta distanza intercantale esterna o Distanza Canti Esterni (DCE), viene rilevata sulla scala millimetrata dello strumento e deve essere sempre annotata poiché serve da punto di repere per le successive misurazioni essendo, nell esaminato adulto, un valore morfologicamente stabilizzato. Gli occhi dell esaminato e dell osservatore devono essere allineati (evitando errori di parallasse). L occhio esaminato deve essere fissante poiché quella che viene rilevata è la protrusione dell apice corneale rispetto al margine orbitario esterno (Figura 15). I valori dell esoftalmometria nella popolazione normale hanno una distribuzione Gaussiana con Figura 17. Esoftalmometria con righello Figura 16. Esoftalmometro di Luedde L esoftalmometro di Luedde può essere facilmente sostituito da una semplice righello (Figura 17). Durante la misurazione l occhio esaminato deve essere fissante e la rilevazione può essere effettuata con l esaminato in posizione eretta o supina. Il rilievo di un enoftalmo (retrazione del globo oculare) è un segno importante in diagnosi differenziale. L enoftalmo nello sguardo in alto si verifica ogni volta che un muscolo agonista di quel movimento (in questo caso il RS) tenta di contrastare l azione dell antagonista (in questo caso il RI) che non si rilascia, provocando così una retrazione del bulbo oculare all interno dell orbita come spesso accade nell oftalmopatia distiroidea (Figura 18).

10 232 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE Figura 18. Rilevazione dell enoftalmo MOVIMENTI OCULARI Muscolo Azione Primaria Azione secondaria Azione terziaria Retto Mediale RM Adduzione Retto Laterale RL Abduzione Retto superiore RS Elevazione Adduzione Intorsione Retto inferiore RI Depressione Adduzione Extorsione Obliquo superiore OS Intorsione Depressione Abduzione Obliquo inferiore OI Extorsione Elevazione Abduzione Tabella 6. Funzioni dei muscoli extraoculari L enoftalmo si può riscontrare anche nella sindrome di Duane. In questo caso, l enoftalmo viene rilevato sul piano orizzontale dove assistiamo alla cocontrazione del RL e del RM. Esame della motilità oculare estrinseca Prima dell esame della motilità oculare estrinseca è consigliabile effettuare un test di dominanza oculare sia perché è spesso richiesto da altri riabilitatori ma, soprattutto, perché quando il paziente fissa con l occhio non dominante le risposte ai test possono risultare poco attendibili per questo motivo. L esame della motilità oculare estrinseca (MOE) prevede le seguenti valutazioni: fissazione, duzioni, versioni, vergenze, movimenti saccadici, movimenti di inseguimento, valutazione del riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR), valutazione della risposta al nistagmo optocinetico, valutazione della presenza del fenomeno di Bell. L esame della motilità oculare Figura 19. Esame della fissazione con microperimetro

11 Capitolo 4 Semeiotica 233 Figura 20. Posizione della fissazione in oftalmoscopia viene completato con l esecuzione di altri esami diagnostici complementari. Una buona conoscenza delle azioni dei muscoli extraoculari (Tabella 6), così come la corretta denominazione dei diversi movimenti oculari, rappresentano la base di ogni valutazione. Esame della fissazione La fissazione normale consente il mantenimento stabile sulla fovea dell immagine dell oggetto fissato. Come è noto la fissazione non è mai completamente stabile, infatti durante la fissazione gli occhi compiono continuamente dei micromovimenti fisiologici non identificabili ad occhio nudo ma solo con strumenti sofisticati come il microperimetro (Figura 19). L esame della fissazione può essere condotto con metodo ispettivo oppure con diverse metodiche strumentali tra cui l oftalmoscopio. Nel metodo ispettivo l esaminato fissa una mira stabile a distanza mentre l esaminatore valuta la fissazione. Si valuta la prontezza con cui l occhio assume la fissazione, la stabilità della stessa e la posizione del Riflesso Luminoso Corneale (RLC) rispetto al centro pupillare. La fissazione può risultare: centrale e stabile: l occhio esaminato fissa prontamente la mira e si mantiene apparentemente immobile (movimenti oculari inferiori a 1 ); il RLC può apparire in posizione lievemente decentrata rispetto al centro pupillare, in base all angolo K presente. fissazione instabile: l occhio esaminato si dirige verso la mira in modo esitante, prende fissazione a scatti con movimenti nistagmoidi; spesso il visus dell occhio esaminato è basso ( 1/10). fissazione eccentrica: l occhio fissa con una certa stabilità ma il RLC si trova decentrato, in una posizione anomala. L immagine della mira cade su di una porzione di retina eccentrica detta pseudo fovea. L occhio mantiene la fissazione monoculare in posizione di deviazione oculare che grossolanamente corrisponde all angolo di deviazione presente. Si possono evidenziare nistagmo od altre oscillazioni oculari. L esame all oftalmoscopio si esegue monocularmente, si valuta la fissazione mediante la proiezione della stellina sul fondo oculare. L esaminato viene invitato a fissare la stellina che andrà così a cadere sulla fovea. Le caratteristiche della fissazione valutabili con questo strumento sono la posizione (fissazione centrale o eccentrica (Figura 20) e la stabilità (stabile o instabile). Esame delle duzioni Le duzioni sono movimenti monoculari attorno agli assi X, Y, Z di Fick (Figura 21). Figura 21. Assi di Fick

12 234 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE TERMINOLOGIA Adduzione Abduzione Sopraduzione Infraduzione Incicloduzione o intorsione Excicloduzione o extorsione MOVIMENTO Rotazione del bulbo intorno all asse verticale Z di Fick in direzione del naso. Rotazione del bulbo intorno all asse verticale Z in direzione della tempia. Rotazione del bulbo intorno all asse X che induce un movimento verticale verso l alto. Rotazione del bulbo intorno all asse X che induce un movimento verticale verso il basso. Rotazione del bulbo intorno all asse anteroposteriore Y che induce una rotazione del meridiano corneale verticale verso il naso. Rotazione del bulbo intorno all asse anteroposteriore Y che induce una rotazione del meridiano corneale verticale verso la tempia. Tabella 7. Duzioni Nell esame delle duzioni si osserva un solo occhio per volta mentre l altro viene schermato e l esaminato compie con l occhio scoperto movimenti a comando o di inseguimento portando l occhio nelle posizioni più estreme possibili del campo di sguardo (Tabella 7), vengono abitualmente indagate le nove pozioni diagnostiche di sguardo. In questo modo vengono valutate le azioni di tutti i muscoli extraoculari e quantificati eventuali deficit. Per la quantificazione dei deficit è stato proposto un grading che va da una limitazione lieve ( 1) fino all incapacità di superare la linea mediana ( 4) così come per le iperfunzioni il grading va da +1 a +4 (Figura 22). Sebbene il rilievo dell ampiezza di duzione sia utile sotto molti punti di vista, non bisogna dimenticare che all ispezione monoculare anche un muscolo deficitario può eseguire una normale escursione dell occhio grazie all influenza di un impulso nervoso abnorme. Nel caso in cui l impedimento al movimento di un muscolo sia dovuto a restrizioni o, comunque, a fattori meccanici, il deficit risulterà uguale all esame delle duzioni e delle versioni. Per questo è sempre opportuno confrontare l esame delle duzioni con quello delle versioni. L esame delle duzioni attive prevede la valutazione dell escursione massima del muscolo esaminato (anche se deficitario) ovvero l escursione massima che l occhio può compiere in condizioni di massima innervazione nelle diverse direzioni testate. Il campo d escursione può essere valutato qualitativamente con la semplice ispezione del movimento, oppure quantitativamente (elettrooculografia, arco). L incicloduzione e l excicloduzione non sono movimenti volontari e pertanto non sono valutabili con questa metodica. L esame delle duzioni passive o duzioni forzate prevede la rotazione passiva dell occhio, mediante l utilizzo di pinze da congiuntiva. Essendo una Figura 22. Schema di registrazione delle ipo e delle iperfunzioni

13 Capitolo 4 Semeiotica 235 TERMINOLOGIA MOVIMENTO Destroversione Entrambi gli occhi si muovono verso destra Levoversione Entrambi gli occhi si muovono verso sinistra Sopraversione o sursumversione Entrambi gli occhi si muovono verso l alto Infraversione o deorsumversione Entrambi gli occhi si muovono verso il basso Destrocicloversione Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso destra Levocicloversione Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso sinistra Tabella 8. Versioni manovra invasiva l esecuzione di questo test è affidata all Oftalmologo. Il riscontro di un deficit muscolare all esame delle duzioni passive indica la presenza di un fenomeno restrittivo secondario a deficit di tipo meccanico. È indispensabile eseguire il test delle duzioni forzate ogni volta che è necessario distinguere una limitazione della motilità di tipo neurogeno da una limitazione di tipo restrittivo. Nel campo delle duzioni forzate va collocato l Active Force Generation. Questo esame viene eseguito in anestesia topica, l occhio viene pinzato al limbus e mantenuto in posizione primaria; al paziente viene chiesto di guardare dal lato dove è stato riscontrato il deficit muscolare. L esaminatore deve paragonare la forza muscolare impiegata dal paziente per compiere tale movimento rispetto a quello dell occhio controlaterale sano. Questo test risulta particolarmente utile nella valutazione della forza residua di un muscolo affetto da paralisi mentre risulta di scarsa utilità, a meno che non si utilizzi un quantizzatore delle forze, nelle paresi inveterate. Esame delle versioni Il movimento oculare sincrono, coordinato e consensuale è chiamato movimento di versione. Normalmente i due occhi si muovono in modo sincrono e consensuale come risultato di una innervazione simmetrica (Tabella 8). Nello sguardo verso destra ci sono due muscoli agonisti che si contraggono simultaneamente (RL destro e RM sinistro) mentre i loro antagonisti omolaterali (RM destro e RL sinistro) si rilasciano simultaneamente. I muscoli che lavorano appaiati vengono chiamati muscoli YOKE. Pertanto, nel movimento di versione verso destra il RL destro e il RM sinistro sono detti yoke agonisti così come il RM destro e il RL sinistro sono detti yoke antagonisti. Secondo la legge di Hering muscoli agonisti ed antagonisti yoke ricevono uguale innervazione. Le versioni possono essere volontarie o involontarie (evocate, ad esempio, da stimoli ottici o acustici). Le posizioni cardinali di sguardo abitualmente indagate sono 6, in ciascuna posizione cardinale di sguardo un muscolo per ciascun occhio è il principale responsabile di quel movimento (Tabella 9). L esame delle versioni si esegue attraverso le posizioni cardinali di sguardo, in visione binoculare. L esaminato deve seguire una mira lumi-

14 236 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE POSIZIONE DI SGUARDO ALTO a DESTRA ALTO a SINISTRA ORIZZONTALE DESTRA ORIZZONTALE SINISTRA IN BASSO DESTRA IN BASSO SINISTRA MUSCOLI AGONISTI YOKE RS D OI S RS S OI D RL D RM S RL S RM D RI D OS S RI S OS S MUSCOLI ANTAGONISTI YOKE RI D OS S RI S OS D RM D RL S RM S RL D RS D OI S RS S OI D Tabella 9. Posizioni cardinali di sguardo e muscoli yoke nosa puntiforme che viene spostata attraverso le posizioni cardinali di sguardo nelle quali, un muscolo per ciascuno dei due occhi, è responsabile del movimento. Questo esame permette di evidenziare 1 ipofunzione di un muscolo oculare. Contemporaneamente all esame nelle posizioni cardinali di sguardo si esaminano anche le posizioni di sguardo situate sulla linea mediana, ovvero l elevazione (20-25 verso l alto) e l abbassamento (20-25 verso il basso) rispetto alla posizione primaria. Questa valutazione ci consente di valutare l eventuale presenza di atteggiamenti alfabetici della deviazione in A,V, X, Y o λ. In tutto si indagheranno nove posizioni di sguardo (Figura 23) i cui risultati saranno registrati nell apposito schema (Figura 24) con la stessa codifica delle duzioni. Quando si evidenzia una limitazione nel campo d azione di un muscolo è bene individuarne la causa. La diagnosi differenziale tra cause innervazionali o da restrizione meccanica si basa sul test delle duzioni forzate. Figura 23. Le nove posizioni diagnostiche di sguardo

15 Capitolo 4 Semeiotica 237 Figura 24. Schema per la registrazione di iper ed ipofunzioni Esame delle vergenze Esistono movimenti in convergenza, in divergenza, in verticalità e in direzione rotatoria (ciclo vergenze). I movimenti di vergenza consentono agli occhi di muoversi su di un piano in modo disconiugato e permettono la conservazione di un immagine binoculare singola di un oggetto che si avvicina (convergenza) o si allontana (divergenza) (Tabella 10). Abitualmente le vergenze sono movimenti semiriflessi, ma possono essere anche volontari. La vergenza verticale è caratterizzata da depressione di un occhio ed elevazione dell occhio adelfo, è sicuramente il più debole dei movimenti di vergenza. La ciclovergenza è caratterizzata da una debole intorsione (inciclovergenza), o extorsione (exciclovergenza) di entrambi gli occhi, atta a correggere deviazioni torsionali eventualmente presenti. Convergenza Entrambi gli occhi si muovono intorno all asse Z verso il naso Divergenza Entrambi gli occhi si muovono intorno all asse Z verso le tempie Vergenza verticale Positiva Elevazione di OD con abbassamento di OS Negativa Elevazione di OS con abbassamento di OD Ciclovergenza Inciclovergenza Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso l interno Exciclovergenza Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso l esterno Tabella 10. Esame delle vergenze

16 238 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE La convergenza Nel movimento di convergenza entrambi gli occhi ruotano in direzione nasale intorno all asse Z di Fick, grazie alla contrazione simultanea dei due muscoli retti mediali e al contemporaneo rilasciamento dei due muscoli retti laterali. La convergenza è legata all accomodazione ed alla miosi pupillare fenomeni sincinetici che consentono la visione ottimale per vicino. La sincinesia accomodazione-convergenza è denominata convergenza accomodativa, esiste infatti per ogni individuo, un rapporto preciso tra convergenza accomodativa e accomodazione, tale rapporto viene denominato (rapporto CA/A). Un elevato rapporto CA/A indica una convergenza eccessiva, mentre un rapporto basso indica convergenza insufficiente. Il valore normale di CA/A va da 4 a 6 di convergenza per ogni diottria di accomodazione. Esistono anche altri tipi di convergenza: la convergenza volontariamente indotta - che verrà trattata nelle vergenze fusionali - la convergenza tonica e la convergenza totale (Figura 25). Per convergenza tonica (T) si intende il movimento orizzontale compiuto dagli assi visivi per passare dalla posizione di riposo anatomico (R) alla posizione di riposo fisiologico. L innervazione tonica diminuisce con l età. Quando gli occhi sono privi di ogni impulso nervoso assumono una posizione determinata da fattori anatomici (questa posizione viene assunta dagli occhi dopo la morte prima che intervenga il rigor mortis). Durante il sonno profondo e l anestesia generale gli occhi assumono una posizione uguale o molto simile a quella anatomica. Il costante tono innervativo di base di un individuo vigile contrasta, grazie alla convergenza tonica, la fisiologica posizione di riposo in divergenza dei bulbi. La convergenza totale (k) è l insieme della convergenza tonica, accomodativa e fusionale. Si valuta identificando il Punto Prossimo di Convergenza (PPC), ovvero il punto più vicino agli occhi in cui è ancora possibile mantenere una visione binoculare singola. La rilevazione del PPC viene eseguita in visione binoculare ad esaminato emmetropizzato mediante il regolo di Livingstone od un righello. Una mira non accomodativa viene fatta scorrere in modo lento ed uniforme verso il Figura 25. I diversi tipi di convergenza naso del paziente, finché quest ultimo non la percepisce sdoppiata. Si registra il punto di sdoppiamento dell immagine come punto di rottura R. Quindi, si torna indietro fino al punto in cui la mira torna singola e si registra questo punto come recupero di VBS. Lo studio della convergenza risulta utile in diverse situazioni: - quando si sospetta un oftalmoplegia internucleare (OIN): la funzione di adduzione del muscolo retto mediale colpito è abolita all esame delle versioni e all esame delle duzioni ma è conservata alla manovra della convergenza - se si sospetta una Sindrome di Parinaud: deficit di elevazione e /o abbassamento con paralisi della convergenza e comparsa di nistagmo retrattorio nel tentativo di convergere - in caso di patologia pupillare associata: pupilla poco reagente alla luce ma normoreagente alla accomodazione/convergenza (pupilla di Adie). Le vergenze fusionali È possibile valutare la fusione motoria mediante lo studio delle vergenze fusionali in convergenza, in divergenza e in verticale. L esame delle vergenze fusionali è possibile per lontano e per vicino. Le vergenze fusionali si possono valutare nell ambiente - utilizzando le stecche dei prismi di Berens - o strumentalmente al sinottoforo. Il prerequisito per la valutazione delle vergenze fusionali (motorie) è la presenza di fusione sensoriale. Divergenza fusionale È consigliabile iniziare con la valutazione della

17 Capitolo 4 Semeiotica 239 divergenza fusionale per lontano e per vicino. La stecca dei prismi viene posta davanti all occhio dell esaminato con il suo valore più basso a base interna mentre il paziente fissa una mira per lontano. Il valore del prisma davanti all occhio esaminato viene progressivamente aumentato fino al prisma che induce diplopia. Questo punto viene indicato come punto di rottura della fusione in divergenza per lontano. Quindi, il valore del prisma viene progressivamente ridotto sino ad identificare il punto di recupero in divergenza ovvero il punto in cui l esaminato riferisce di vedere nuovamente singolo. La stessa procedura viene ripetuta con una mira posta a circa 33 cm. Convergenza fusionale La stecca dei prismi viene posta davanti all occhio dell esaminato con il valore più basso a base esterna mentre il paziente fissa una mira per lontano. Il valore del prisma davanti all occhio esaminato viene progressivamente aumentato fino al prisma che induce diplopia. Questo punto viene indicato come punto di rottura della fusione in convergenza per lontano. Quindi, il valore del prisma viene progressivamente ridotto sino ad identificare il punto di recupero in convergenza ovvero il punto in cui l esaminato riferisce di vedere nuovamente singolo. La stessa procedura viene ripetuta con una mira posta a circa 33 cm. Ciò che conta ai fini clinici non è tanto l entità della fusione in convergenza o in divergenza quanto l estensione totale della fusione che indica l ampiezza fusionale cioè il valore totale della capacità fusionale dell esaminato dalla rottura in divergenza alla rottura in convergenza (Tabella 11). Le vergenze fusionali verticali La capacità di fusione verticale si valuta anteponendo agli occhi dell esaminato la stecca verticale dei prismi ed annotando il punto di rottura (diplopia). Normalmente l ampiezza di vergenza fusionale verticale è piccola e misura infatti 2-4. L esame delle vergenze verticali positive si esegue anteponendo il prisma a base bassa davanti all occhio destro ed aumentandone il potere fino al punto di rottura (diplopia verticale) oppure anteponendo il prisma a base alta davanti all occhio sinistro dell esaminato ed aumentandone il potere fino al punto di rottura (diplopia verticale). Per valutare le vergenze fusionali negative i prismi sono invertiti rispetto all esempio sopra riportato. Le vergenze fusionali verticali possono essere valutate per lontano anche al sinottoforo, anche se è preferibile, poiché meno dissociante e più reale, la misurazione in ambiente con le stecche di prismi. Al sinottoforo la supravergenza viene valutata spostando in basso il braccio del sinottoforo davanti all occhio destro del paziente e in alto il braccio del sinottoforo posto davanti all occhio sinistro, sino al punto in cui compare diplopia (punto di rottura della vergenza fusionale). L infravergenza viene valutata spostando in alto il braccio del sinottoforo davanti all occhio destro del paziente e in basso il braccio posto davanti all occhio sinistro sino al punto in cui compare diplopia. In alcuni casi, l ampiezza della vergenza fusionale verticale può essere assai cospicua come spesso accade, ad esempio, nei pazienti con paralisi congenita dell obliquo superiore che possono sviluppare un ampiezza fusionale verticale che raggiunge anche 20 e consente di mantenere una visione binoculare singola. Le ciclovergenze fusionali Lo stimolo alla ciclovergenza fusionale è la disparità retinica torsionale. L inciclovergenza è la risposta motoria a uno stimolo di exciclodisparità retinica dovuta ad una exciclodeviazione causata da una contrazione dei muscoli motori vertica- DISTANZA D ESAME COVERGENZA AMPIEZZA FUSIONALE DIVERGENZA ESTENSIONE ORIZZONTALE ESTENSIONE VERTICALE 6m cm Tabella 11. Valori fisiologici dell ampiezza fusionale

18 240 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE VOLONTARI RIFLESSI SPONTANEI FASE RAPIDA DEL NISTAGMO MOVIMENTI SACCADICI attivati volontariamente (dall interno) evocati dall esterno stimoli uditivi, tattili etc. di ricerca, movimenti rapidi durante il sonno (fase REM) sia nistagmo fisiologico che patologico Tabella 12. Tipi di movimenti saccadici li superiori e dal contemporaneo rilasciamento dei muscoli motori verticali inferiori. L exciclovergenza è la risposta motoria a uno stimolo di iniclodisparità retinica dovuta ad una inciclodeviazione causata da una contrazione dei muscoli motori verticali inferiori e dal contemporaneo rilasciamento dei muscoli motori verticali superiori. Esame dei movimenti saccadici I movimenti saccadici (Tabella 12) sono movimenti oculari coniugati rapidi di spostamento della fissazione. Sono movimenti preprogrammati, ovvero programmati prima dell esecuzione del movimento stesso e finalizzati a portare rapidamente l immagine sulla fovea. Sono movimenti oculari nell ordine del centesimo di millisecondo (arrivano a /sec con una latenza di 200 µsec), che possono essere evocati sia da stimoli visivi che uditivi, possono essere volontari o riflessi. I movimenti saccadici possono essere riflessi o intenzionali. Possono essere eseguiti a comando verbale (saccadi da stimolo uditivo) oppure possono comparire per stimoli tattili o mnemonici (posizione di un oggetto nello spazio. È possibile modificarne l ampiezza ma non la velocità. Sono movimenti così rapidi che, di norma, non possono sfruttare controlli a feedback, le correzioni avvengono con piccoli movimenti saccadici che seguono quello primario. Nella pratica clinica la valutazione dei movimenti saccadici avviene con la semplice osservazione, invitando l esaminato a dirigere rapidamente gli occhi a comando da uno stimolo visivo ad un altro. Per evocare le saccadi la velocità di movimento dello stimolo deve essere superiore ai 40 al secondo. Si valutano nelle diverse direzioni di sguardo orizzontale e verticale. Dei movimenti saccadici vengono osservate le tre caratteristiche fondamentali (Tabella 13): la latenza, la velocità relativa, la precisione. Questi movimenti possono essere registrati con l elettro-oculografia motoria. L imprecisione di un movimento saccadico viene denominata dismetria saccadica ed è rappresentata dal mancato raggiungimento del bersaglio di fissazione (saccadi ipometriche) o dal superamento del bersaglio (saccadi ipermetriche). Ovviamente, se un muscolo diventa paretico il movimento saccadico diventa ipometrico, mentre nelle iperfunzioni si registreranno saccadi ipermetriche. Esame dei movimenti di inseguimento I movimenti d inseguimento o Pursuit sono movimenti oculari coniugati lenti di mantenimento della fissazione di un oggetto che si muove lentamente. Il sistema del movimento lento di inseguimento provoca il movimento degli occhi nello spazio per mantenere stabile sulla fovea l immagine di un particolare bersaglio visivo in lento movimento in modo da mantenere una visione perfet- NORMALI Veloci Pronti Accurati Tabella 13. Valutazione movimenti saccadici MOVIMENTI SACCADICI ALTERATI Lenti Prolungati Inaccurati

19 Capitolo 4 Semeiotica 241 MOVIMENTI D INSEGUIMENTO Inseguimento foveale Inseguimento legato all intero campo visivo (fase lenta del nistagmo optocinetico NOC) FASE LENTA VESTIBOLARE VERGENZE Tabella 14. Movimenti oculari lenti ta (Tabella 14). È un movimento volontario per la cui esecuzione è necessaria la presenza dello stimolo in movimento lento, non si può eseguire come semplice risposta ad uno stimolo verbale. L inseguimento oculare viene valutato qualitativamente facendo osservare una mira di fissazione che si muove lentamente, con una velocità di al secondo, nelle diverse direzioni all interno del campo di sguardo dell esaminato. È necessario che mira ed occhi si muovano alla stessa velocità ed il movimento oculare sia continuo e non saccadizzato. La valutazione e la quantificazione precisa dei movimenti d inseguimento si ottiene mediante l elettro-oculogramma motorio (EOGM) o in elettro-oculografia ad infrarosso. I movimenti di inseguimento si alterano con l età e sotto l effetto di droghe ed alcool. Esame del riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR) Il riflesso vestibolo-oculomotorio è finalizzato a stabilizzare l immagine retinica durante i movimenti del capo. È evocato dalla stimolazione dei recettori ampollari ed otolitici ed ha la funzione di evocare movimenti oculari rapidi e simmetrici in direzione contraria ai movimenti della testa. I movimenti vestibolari degli occhi hanno la funzione di mantenere l immagine sulla fovea quando la testa si muove in qualsiasi direzione o piano sia Figura 26. Movimenti oculari vestibolari esso orizzontale (yaw), verticale-saggitale (pitch) e verticale coronarico (roll) (Figura 26). Nella pratica clinica il test più usato è quello della manovra della testa di bambola (doll s eye). L esaminatore ruota rapidamente la testa del paziente in entrambe le direzioni sul piano orizzontale a destra e a sinistra. Se la testa dell esaminato viene ruotata di 10 verso destra gli occhi dell esaminato compiranno un movimento sincrono e simultaneo di 10 verso sinistra. La valutazione del riflesso oculocefalico è molto utile per precisare se un disturbo oculomotorio è d origine sopranucleare o meno. Il movimento oculare indotto dalla manovra descritta avviene grazie all attivazione del sistema vestibolare. Il soggetto è invitato a guardare un oggetto posto in posizione primaria mentre l esaminatore ruoterà il suo capo nel piano del deficit muscolare, precedentemente identificato all esame della motilità oculare, in entrambe le direzioni. Quando il movimento del capo permette di superare il deficit il test ci orienterà verso una paralisi sopranucleare, viceversa se il movimento del capo non permetterà di vincere il deficit il test ci orienta verso una lesione nucleare internucleare o periferica. Esame del nistagmo optocinetico Il sistema optocinetico affianca il sistema vestibolo-oculare e viene attivato quando la testa viene ruotata e mantenuta in questa posizione e gli occhi raggiungono il limite dell orbita, oppure durante i movimenti molto lenti della testa (in cui il VOR è meno rapido). Per evocare il nistagmo optocinetico possiamo utilizzare il tamburo di Barany (tamburo rotante costituito da una serie di strisce bianche e nere), con l utilizzo di questo strumento riusciamo a evocare una serie di movimenti oculari lenti, ciascuno dei quali è seguito da un movimento rapido correttivo di ri-

20 242 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE fissazione. Questa serie di movimenti fisiologici è denominata nistagmo optocinetico (NOC). Va ricordato che questo test è dirimente nella determinazione della natura congenita od acquisita dell esotropia. L esame viene eseguito nel seguente modo: il nistagmo optocinetico viene evocato mostrando all esaminato il tamburo di Barany mentre uno dei due occhi viene schermato alternativamente. Nel bambini molto piccoli il nistagmo è evocabile solo se lo stimolo si muove in direzione temporo nasale e non viceversa. Se il piccolo esaminato fissa con OD il nistagmo sarà evocabile solo se lo stimolo si muove da destra verso sinistra e non viceversa, questa risposta asimmetrica è normale fino a 6 mesi poi diventa evocabile in entrambe le direzioni con la maturazione visuomotoria. Tale asimmetria permane per tutta la vita nel paziente affetto da esotropia essenziale infantile (EEI). L evocazione del NOC ci permette di valutare l integrità del sistema d inseguimento lento. Esame del fenomeno di Bell I bulbi oculari al comando di chiusura forzata vanno incontro ad una fisiologica elevazione ed exciclotorsione. Nelle paralisi di sguardo verso l alto la persistenza del fenomeno di Bell è segno di lesione sopranucleare. Nei deficit marcati d elevazione associati a retrazione palpebrale (esempio oftalmopatia distiroidea) il fenomeno di Bell è assente o gravemente alterato pertanto il paziente può andare incontro ad una pericolosa esposizione corneale nelle ore notturne che deve essere assolutamente prevenuta. Motilità oculare intrinseca L esame della motilità oculare intrinseca (MOI) prevede: valutazione della statica e della dinamica pupillare e valutazione della funzione accomodativa. Esame della statica e della dinamica pupillare L esame delle pupille deve essere eseguito prima di tutto in condizioni mesopiche invitando il paziente a fissare un oggetto posto sufficientemente lontano da non indurre l accomodazione. Illuminando l occhio dal basso per qualche secondo si valuta il diametro pupillare, se si rileva un anisocoria la dimensione del diametro pupillare deve essere rivalutata alla luce. Ricordiamo che fisiologicamente la pupilla è spostata leggermente nasalmente in entrambi gli occhi e che il diametro pupillare normale è 3-4 mm. Il diametro pupillare può variare da 0,5-1 mm a 8-9 mm Nei soggetti normali la risposta pupillare ad uno stimolo luminoso inviato ad un solo occhio induce una costrizione pupillare sia nell occhio illuminato (riflesso fotomotore diretto) che nel controlaterale (riflesso fotomotore consensuale). È possibile valutare anche il Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD). Questo test (Figura 27) compara le vie pupillari afferenti, destra e sinistra. La quantità di luce inviata a ciascun occhio deve essere identica, bisogna prestare una particolare attenzione nel caso in cui vi sia strabismo manifesto. Figura 27. Esame del RAPD Se viene illuminato un occhio ove non funzioni la via afferente non si induce risposta pupillare in nessuno dei due occhi. Se si illumina l occhio controlaterale sano si induce una normale risposta pupillare in entrambi gli occhi. Nel caso in cui in un occhio vi sia un alterazione della via visiva afferente, la miosi sarà però più accentuata quando viene illuminato l occhio normale e meno marcata quando viene illuminato l occhio leso. La risposta diretta alla luce può essere quantificata con una scala da 0 a +3 dove: 0 = reazione pupillare assente 1 = riflesso pupillare torpido

21 Capitolo 4 Semeiotica 243 ETÀ in anni PPA in cm Ampiezza Accomodativa in diottrie , , , , ,5 Tabella 15. Capacità accomodativa ed età (da I vizi di refrazione - Paliaga 7 modificato) 2 = riflesso pupillare leggermente torpido 3 = riflesso pupillare normale Infine, può essere utile valutare anche la risposta pupillare all accomodazione-convergenza. Esame dell accomodazione L esame dell accomodazione comincia con la valutazione del punto prossimo d accomodazione (PPA) che si esegue monocularmente con paziente emmetropizzato, mediante Regolo di Livingstone o righello. La mira di fissazione è la mira del test di Duane, ovvero una sottile linea verticale di 3 mm d altezza e 0.2 di spessore. La mira viene avvicinata all occhio del paziente finché questo non riferisca di vederla sfuocata, quello è il PPA. Bisogna ricordare che l inverso di questa distanza espresso in metri corrisponde alla misura dell accomodazione in diottrie. I valori attesi sono età dipendenti (Tabella 15). Il PPA è alterato, ovvero più lontano dall occhio rispetto al previsto nel deficit totale del III n. c. ed in qualunque caso siano interessate le fibre del III n. c. deputate all efferenza della MOI, in questo caso si associa a midriasi. Head Tilting Test o test di Bielschowsky La manovra di Bielschowsky o Head Tilting Test (HTT) è impiegato nella diagnostica della paralisi del IV nervo cranico. È positiva quando la testa viene piegata dal lato dell occhio sede del deficit e questo compie un chiaro movimento di elevazione (Figura 28). È di particolare utilità nel caso si debba fare una diagnosi differenziale fra la paresi del muscolo grande obliquo di un occhio e del muscolo retto superiore dell occhio controlaterale. È possibile trovare un test di Bielschowsky paradosso quando il paziente fissa con l occhio paretico, in questo caso sarà l occhio sano a scendere invece che il malato ad elevare. Per ovviare a ciò sarà sufficiente penalizzare l occhio paretico e ripetere l HTT: il paziente in questo caso sarà costretto a fissare con l occhio sano e l occhio sede del deficit salirà dietro la lente quando la testa sarà piegata sulla spalla corrispondente all occhio colpito. I risultati dell HTT possono essere registrati utilizzando lo schema di Gobin (Figura 29). Esami diagnostici complementari Figura 28. Head Tilting Test

22 244 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE Figura 29. Schema di Gobin per la registrazione dei risultati dell HTT Figura 30. Three steps test Test di Parks o Three Steps Test Nel 1958 Parks ha modificato la manovra di Bielschowsky introducendo il Three Steps Test (Figura 31 e Tabella 16). Il test permette di valutare la presenza di una divergenza verticale in posizione primaria e di stabilire se è presente una deviazione verticale positiva D/S o una deviazione verticale negativa S/D (Primo Step). È possibile rilevare se l incremento della deviazione verticale presente avviene in destroversione o in levoversione (Secondo Step). Infine, si valuta l incremento della deviazione verticale nell inclinazione della testa su spalla destra e poi su spalla sinistra (Terzo Step). Bisogna ricordare che il terzo step è valido nelle paralisi recenti e se l occhio sano è fissante, altrimenti resta dubbio. Test di Franceschetti-Borsotti Un altro strumento utilizzato per effettuare l esame delle escursioni oculari mediante lo studio soggettivo della diplopia è il cicloforometro di Franceschetti, particolarmente indicato per la determinazione di deviazioni incomitanti specie se accompagnate da deviazioni cicloverticali. Cicloforometro di Franceschetti: si tratta di un vetro di Maddox rosso, a bacchette multiple, delle dimensioni di 10x10 cm montato su di un perno girevole che permette vari orientamenti dei cilindri, in modo tale da consentire il calcolo in gradi dell eventuale ciclotorsione presente. Tale schermo è montato su di uno stativo ed è regolabile in altezza. Convenzionalmente l esaminato viene posto a 4 m. dalla croce di Maddox, al cui centro è posta una sorgente luminosa. Il cicloforometro viene posto davanti all occhio sinistro dell esaminato. Prima si effettua l esame della motilità orizzontale (il cicloforometro posto davanti al paziente ha i cilindri posti a 180, ed il paziente vede con l occhio sinistro una linea luminosa rossa verticale). 1 Step 2 Step 3 Step Muscolo deficitario DV in p. p. OCCHIO PIÙ ALTO DESTRO DV + (D/S) SINISTRO DV - (S/D) La DV aumenta nello sguardo a: La DV aumenta inclinando la testa a: DESTRA DESTRA OI sinistro DESTRA SINISTRA RI destro SINISTRA DESTRA OS destro SINISTRA SINISTRA RS sinistro DESTRA DESTRA RS destro DESTRA SINISTRA OS sinistro SINISTRA DESTRA RI sinistro SINISTRA SINISTRA OI destro Tabella 16. Test di Parks o three steps test