I sistemi di monitoraggio di Kt/V dell accesso vascolare: utilità pratica. D. C. Massarenti

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1 I sistemi di monitoraggio di Kt/V dell accesso vascolare: utilità pratica D. C. Massarenti

2 Kt/V Moltiplicando K (la clearance) per t (tempo) si ottiene un volume (poiché ml/min min = ml, o L/h h = L), e il prodotto K t rappresenta il volume di fluido (sangue) depurato dall'urea o da qualunque altro soluto durante una singola seduta dialitica. V è un volume, espresso in ml o L Quindi il rapporto K t / V è definito "numero adimensionale" e si può definire come un multiplo del volume di plasma depurato dall'urea diviso per il volume di distribuzione dell'urea Quando Kt/V = 1,0, un volume di sangue uguale al volume di distribuzione dell'urea è stato completamente depurato da questa molecola

3 Kt/V La relazione fra il rapporto Kt/V e la concentrazione di urea C alla fine della dialisi si può ottenere da una equazione differenziale che descrive la clearance di qualsiasi sostanza dall'organismo quando la concentrazione della sostanza decade in modo esponenziale Modificazioni della portata (ml/min)dell accesso vascolare influenzano

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11 A small error (4.2%) in urea mass balance was found (dialysate greater than blood-water urea clearances). EID correlated with dialysate urea clearance (r = 0.92) with virtually no difference. These data indicate that EID can provide an accurate indication of effective urea clearances obtained during hemodialysis and is of value in monitoring dialysis adequacy.

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28 This study evaluates the efficiency of Qa measurement with on-line conductivity (OLC- Qa) and blood temperature monitoring (BTM- Qa) in comparison with the gold standard saline dilution method (SDM-Qa). Mean values were 1,021.7 ± ml/min SDM-Qa, ± ml/min OLC-Qa (p = 0.007) and 1,094.9 ± ml/min with BTM-Qa (p = NS). Biases and ρ c obtained were ml/min (ρ c 0.58) OLC-Qa and 73.2 ml/min (ρ c 0.89) BTM-Qa. The limits of agreement (bias ± 1.96 SD) obtained were from 1,119 to ml/min (OLC-Qa) and to ml/min (BTM-Qa).

29 This study evaluates the efficiency of Qa measurement with on-line conductivity (OLC- Qa) and blood temperature monitoring (BTM- Qa) in comparison with the gold standard saline dilution method (SDM-Qa). Mean values were 1,021.7 ± ml/min SDM-Qa, ± ml/min OLC-Qa (p = 0.007) and 1,094.9 ± BTM-Qa and OLC-Qa ml/min are with valid BTM-Qa noninvasive (p = NS). and practical Biases and methods ρ c obtained to estimate were Qa, although BTM-Qa was more accurate ml/min and (ρ c 0.58) had better OLC-Qa concordance and 73.2 than ml/min OLC-Qa (ρ c compared 0.89) with SDM-Qa. BTM-Qa. The limits of agreement (bias ± 1.96 SD) obtained were from 1,119 to ml/min (OLC-Qa) and to ml/min (BTM-Qa).

30 This study evaluates the efficiency of Qa measurement with on-line conductivity (OLC- Qa) and blood temperature monitoring (BTM- Qa) in comparison with the gold standard saline dilution method (SDM-Qa). Mean values were 1,021.7 ± ml/min SDM-Qa, ± ml/min OLC-Qa (p = 0.007) and 1,094.9 ± BTM-Qa long-term and OLC-Qa ml/min hemodialysis are with valid BTM-Qa patients noninvasive (p (42 = NS). and arteriovenous practical Biases and methods fistulas/8 ρ to estimate arteriovenous c obtained were Qa, although grafts) BTM-Qa were was more studied accurate ml/min Bland-Altman and (ρ had better and Lin s concordance coefficient than (ρ OLC-Qa c ) were compared used to study with SDM-Qa. accuracy and precision c 0.58) OLC-Qa and 73.2 ml/min (ρ c 0.89) BTM-Qa. The limits of agreement (bias ± 1.96 SD) obtained were from 1,119 to ml/min (OLC-Qa) and to ml/min (BTM-Qa).

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33 Q a-id and Q a-us were not significantly different, showing a difference in Q a at 32 ± 469 ml/min. Q a-id was significantly different between patients with or without stenosis (508 ± 241 vs. 1,125 ± 652 ml/min, p < 0.05). Among patients with a Q a <500 ml/min by Q a-id, 5 had a stenosis detected by ultrasonography (sensitivity 83%), and 3 had no stenosis (false-positive rate 18%). The measurement of the access flow rate by the Q a-id method has a clinical relevance to the detection of vascular access stenosis..

34 Reproducibility of thermodilution and ionic dialysance, expressed as relative differences, was not significantly different from saline dilution Recirculation, measured by saline dilution, was 0% (0 4%), the same as the 0% measured by thermodilution, with correct placement of bloodlines and corrected for cardiopulmonary recirculation. The integrated access flow measurement devices, thermodilution and ionic dialysance, are reasonable alternatives to using saline dilution to measure Qa: Thermodilution showed better precision and correlation They are reliable, make monitoring of vascular access easier, incur no extra costs, and use no additional consumables.

35 BTM BTM ( Termodiluizione, Fresenius Medical Care,Bad Homburg,Germania ) che consente di determinare il ricircolo totale con una tecnica non invasiva basata su di un bolo di temperatura del dialisato, la temperatura del bagno subisce una variazione di circa 2,5 C, il filtro si comporta da scambiatore di calore, se non c è ricircolo verrà scaldato/raffreddato solo il sangue venoso, altrimenti anche la temperatura del sangue arterioso verrà cambiata, in misura dipendente dall entità del ricircolo della fistola. OCM OCM ( dialisanza ionica,fresenius Medical Care ),i basa sul l equivalenza fra la diffusività del sodio e la clearance dell urea in quanto tali molecole hanno dimensioni simili e attraversano la membrana del filtro in modo quasi identico. Questo consente di effettuare una monitorizzazione continua della risposta in aumento di conducibilità del dialisato in ingresso al filtro di dialisi, viene quindi misurato l aumento di conducibilità sul dialisato in uscita, la differenza è dovuta alla quantità di sodio che attraversa la membrana, si ottiene indirettamente la clearance del filtro rispetto all urea nelle condizioni correnti di flusso ematico e di flusso di dialisato.

36 TRANSONIC Transonic, la tecnologia di diluizione a ultrasuoni Transonic è riconosciuta come la tecnologia di misurazione del flusso dell accesso vascolare "gold standard" per la sorveglianza dei pazienti in emodialisi durante il trattamento. Esso utilizza la tecnologia di diluizione con indicatore a ultrasuoni per misurare: Flusso sanguigno erogato (flusso nel tubo di dialisi, flusso della pompa): i sensori a ultrasuoni agganciati alle linee ematiche del tubo di emodialisi trasmettono i livelli di ultrasuoni attraverso la parete del tubo nel flusso sanguigno. Ricircolo dell'accesso: utilizzando i principi di diluizione degli indicatori, gli stessi sensori rilevano il reflusso diretto della soluzione salina dalla linea venosa alla linea arteriosa dopo un cambiamento di indicatore della soluzione salina nella linea venosa. Flusso di accesso: dopo aver invertito le linee del sangue, i sensori misurano Access Flow con il metodo brevettato Krivitski.

37 Nostra esperienza 37 Pazienti (20 M - 61±8 anni) sottoposti a bicarbonato-dialisi trisettimanale Accesso vascolare protesico Durante i primi 90 della sessione dialitica misurazione del ricircolo (%) e della portata (ml/min) dell accesso vascolare con metodo diluizione ultrasuoni (gold standard) e successiva misurazione del ricircolo (termodiluizione ed emoconcentrazione) e della dialisanza jonica a linee nella corretta posizione ed a linee invertite. Sono state eseguite due serie di misurazioni per singolo metodo durante la stessa seduta (+ 200 sedute HD analizzate) I dati sono stati utilizzati per il calcolo della portata secondo la formula di Krivitsky, Mercadal, Schneditz e Wijnen I dati sono stati analizzati per determinare il coefficiente di correlazione

38 Termodiluizione Vs Diluizione Ultrasuoni (DU) Equation: Access Blood Flow ml/min) = 0, DU portata ml/min + 117,78906 Standard Error of slope = 0, % CI for population value of slope = 0, to 0, Correlation coefficient (r) = 0, (r 2 = 0,797847) 95% CI for r (Fisher's z transformed) = 0,80441 to 0, t with 37 DF = 12, Two sided P < 0,0001 Power (for 5% significance) > 99.99%

39 Emoconcentrazione Vs DU Equation: Access Blood Flow ml/min) = 0, DU portata ml/min + 229, Standard Error of slope = 0, % CI for population value of slope = 0, to 0, Correlation coefficient (r) = 0,81139 (r 2 = 0,658354) 95% CI for r (Fisher's z transformed) = 0, to 0, t with 12 DF = 4, Two sided P = 0,0004 Power (for 5% significance) = 95,64%

40 Dialisanza jonica Vs DU Equation: Access Blood Flow dialisanza ml/min) = 0, DU portata ml/min + 178, Standard Error of slope = 0, % CI for population value of slope = 0, to 0, Correlation coefficient (r) = 0, (r 2 = 0,550553) 95% CI for r (Fisher's z transformed) = 0, to 0, t with 13 DF = 3, Two sided P = 0,0015 Power (for 5% significance) = 89,95%

41 Krivitsky formula Vs DU Equation: Access flow rate based on Krivitsky formula ml /min = 0, DU portata ml/min + 286, Standard Error of slope = 0, % CI for population value of slope = 0, to 0, Correlation coefficient (r) = 0, (r 2 = 0,712343) 95% CI for r (Fisher's z transformed) = 0, to 0, t with 46 DF = 10, Two sided P < 0,0001 Power (for 5% significance) > 99.99%

42 Schneditz formula Vs DU Equation: Access flow rate based on Schneditz formula ml/min = 0, DU portata ml/min + 123,22461 Standard Error of slope = 0, % CI for population value of slope = 0, to 0, Correlation coefficient (r) = 0, (r 2 = 0,744796) 95% CI for r (Fisher's z transformed) = 0, to 0, t with 36 DF = 10,25005 Two sided P < 0,0001 Power (for 5% significance) > 99.99%

43 Wijnen formula Vs DU Equation: Access flow rate based on Wijnen formula used ml/min = 0, DU portata ml/min + 138, Standard Error of slope = 0, % CI for population value of slope = 0, to 0,88949 Correlation coefficient (r) = 0, (r 2 = 0,782873) 95% CI for r (Fisher's z transformed) = 0, to 0, t with 39 DF = 11, Two sided P < 0,0001 Power (for 5% significance) > 99.99%

44 W weaknesses punti di debolezza Time consuming Misurazione indiretta Applicazione di formula matematica Inversione delle linee DPI Riduzione della dose dialitica

45 the purpose of checking the integrity of high-flux dialyzers, some machines perform repeated pressure-holding tests during which dialysate is bypassingthe dialyzer. This may account for up to 5% of total treatment time, comparable to the discrepancy observed between techniques

46 T threats minacce Ambiente interno -> resistenza al cambiamento Fossilizzazione su misura

47 O opportunities opportunità Integrazione Implementazione programmi di monitoraggio della portata dell accesso vascolare Elaborazione software con messaggi di warning

48 The initial Kt recommendations were based on sex (minimum Kt of 40 to 45 L for women and 45 to 50 L for men).

49 The impact of monitoring the dose with Kt instead of Kt/V is that identifies 25.8% of patients who did not reach the minimum Kt while achieving Kt/V. The main impediments to achieving an adequate dialysis dose were catheter use, female sex, advanced age, greater body weight, shorter dialysis time and lower Qb.

50 These data suggest that there exist curvilinear outcome-based relationships between BSA and Kt.

51 patients receiving 4 to 7, 7 to 11, or 11 L or more less than the Kt prescribed, mortality would increase by 10%, 25%, and more than 30%, respectively

52 OPTIMAL DIALYSIS ANEMIA MANAGEMENT BP CONTROL FLUID AN D ELECTROLYTES HEMOSTASIS DIALISIS ADEQUACY GOOD NUTRITION ADEQUATE SOLUTE REMOVAL BMD MANAGEMENT

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54 Grazie per l attenzione