Strongiloidosi: la malattia, la diagnosi, la terapia. Zeno Bisoffi, Dora Buonfrate

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1 Strongiloidosi: la malattia, la diagnosi, la terapia Zeno Bisoffi, Dora Buonfrate

2 Alcune storie di vita

3 Caso n. 1 Giovane donna tailandese con una rettocolite ulcerosa... Non migliora con la salazopirina

4 Caso n. 2 Signora di 82 anni, residente in una città del Veneto Crisi asmatiche ricorrenti...

5 Caso n. 3 Contadino settantacinquenne di Rimini... ha impegnato tutte le sue risorse economiche da oltre 20 anni nella vana speranza di guarire da un prurito generalizzato, persistente e incoercibile

6 Caso n. 4 Ottantenne cittadino Deperisce di giorno in giorno Dimagrimento (10 Kg) Non ha più forze Penso che mia moglie mi stia avvelenando

7 Caratteristiche comuni Eosinofilia Ricerche parassitologiche: ripetutamente negative Mielocentesi, biopsie ossee, broncoscopie negative Storia di contatto cutaneo con il terreno Diagnosi?

8 Parassiti multietnici? larva rabditoide di Strongyloides stercoralis, il parassita padano Larva L1 di S. stercoralis μ

9 Trasmissione

10 Un geniale ospite Peculiarità: - Replicazione asessuata (no sex we are British ) - Cicli di autoinfestazione - Cronicizzazione di malattia, che si automantiene senza nuove esposizioni ambientali

11 Spettro clinico

12 Immunodepressione iperinfestazione - disseminazione Letalità: 50-86% Segarra Newnham. Annals of Pharmacotherapy 2007

13 1 3 mm Femmina partenogenetica di S. stercoralis

14 E il maschio? Dei maschi si può fare a meno

15 Some million people are estimated to be infected worldwide (probably an underestimate) Estimate of at least 370 million people infected (or at least 50% hookworm global prevalence)

16 Bassa sensibilità Parassitosi sottodiagnosticada Esame diretto delle feci Esame delle feci con metodi di arricchimento Coltura in agar Alta sensibilità Sierologia

17 DIAGNOSI Reazione Positiva Reazione Negativa Immunofluorescenza indiretta (CMT Negrar): sensibilità > 97% e specificità > 98% per titoli anticorpali 1:20. Test ideale per inclusione in trial clinici e monitoraggio efficacia terapeutica Boscolo M, Gobbo M, Mantovani W, Degani M, Anselmi M, Badona Monteiro G, Marocco S, Angheben A, Mistretta M, Santacatterina M, Tais S and Bisoffi Z. Evaluation of an Indirect Immunofluorescence Assay for Strongyloidiasis as a Tool for Diagnosis and Follow-up. Clin Vac Immunol 2007

18 Epidemiologia (Italia) Fabrizio F. Abrescia, Alessandra Falda, Giacomo Caramaschi, Alfredo Scalzini, Federico Gobbi, Andrea Angheben, Maria Gobbo, Renzo Schiavon, Pierangelo Rovere, and Zeno Bisoffi Emerg Infect Dis 2009 Available fromhttp://wwwnc.cdc.gov/eid/article/15/9/ htm

19 Prevalence in Italy: memories of the past Silvana Mangano in Riso amaro (1949)

20 Risaie in Italia del Nord

21 Caso n. 5 Immigrato ghanese di 38 anni Diagnosi di linfoma Inizia terapia immunosoppressiva Febbre settica incontrollabile, shock ileo paralitico, ARDS

22 Succo gastrico

23 Escreato

24

25 Adult female of Strongyloides stercoralis collected in bronchial fluid. Scale bar = 400 μm.

26 Una bomba de relojeria Acute Strongyloidiasis: A Rarity. Chronic Strongyloidiasis: A Time Bomb! Eric Caumes MD 1,2,*, Jay S. Keystone MD 3, ; 18(2): ) Dobbiamo individuare quelli che hanno in corpo la bomba senza saperlo 2) Il trattamento non può avere altro obiettivo se non di rimuovere completamente la bomba

27 Scaglia M et al. Ther. Infect Dis Keiser et al Clin Microbiol Rev. 2004; Marti H et al. Am J Trop Med Hyg TERAPIA Obiettivo: eradicazione completa Unico farmaco registrato in Italia albendazolo: efficacia tra il 38% e il 45%: INACCETTABILE

28 Ivermectin vs albendazole Suputtamongkol Y et al. Efficacy and safety of single and double doses of ivermectin versus 7-day high dose albendazole for chronic strongyloidiasis. PLoS Negl Trop Dis May 10;5(5):e1044.

29 Tiabendazolo vs ivermectina Table 4 - Outcome at follow-up (month 3 rd- 6 th ) in the two arms (92 patients whith IFAT titer >=80) Measures of efficacy Ivermectin Thiabendazole p All criteria fulfilled 32/47 (68.1%) 31/45 (68.9%) 0.93 Patients with partial response 1 included Efficacy based on negativization of direct tests 41/47 (87.2%) 40/45 (88.9%) /24 (91.7%) 27/27 (100%) 0.22^ Bisoffi Z et Al. Plos Neglect Trop Dis 2011

30 Tossicità Table 5 Side effects (analysis on all 223 patients included in trial) Side effects Ivermectin Thiabendazo le Grade 1 19/115 (16.5%) Grade 2 5/115 (4.3%) All 24/115 (20.9%) 36/108 (33.3%) 43/108 (39.8%) 79/108 (73.1%) p Effetti avversi (p<0.01) Eff. avversi I T Vertigini 10% 46% Nausea 6% 36% Vomito 2% 13% Sonnolenza 4% 0% Effetti avversi nel 21% dei pazienti trattati con ivermectina e nel 73% con tiabendazolo Bisoffi Z et Al. Plos Neglect Trop Dis 2011

31 Confronto dei due farmaci ivermectina prima scelta necessaria valutazione di diversi schemi terapeutici (singola dose insufficiente??) in corso trial randomizzato doppio cieco su due dosaggi (dose singola vs. quattro dosi totali)

32 Screening phase: identification of patients with positive serology or stool Informed consent signing and inclusion of patient Group A: 200 mcg/kg of ivermectin on day 1 Group B: 200 mcg/kg ivermectin on days 1,2,15 and 16 Follow up visits at 6 and 12 months COHEMI- KICK OFF MEETING- 25TH AND 26TH MARCH 2011, MILAN,

33 Monitoraggio del trattamento Metodiche dirette insufficienti IFAT (diminuzione di almeno due titoli) ELISA commerciali in corso di valutazione

34 Conclusioni Questioni aperte: e il maschio?

35 Ciclo vitale dello S. stercoralis Peculiarità: - Replicazione asessuata - Cicli di autoinfestazione

36 Lieto fine

37 Strongyloides può uccidere! Grazie