STRONGYLOIDES STERCORALIS: UN PARASSITA CHE RITORNA O CHE NON SE NE E MAI ANDATO?

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1 STRONGYLOIDES STERCORALIS: UN PARASSITA CHE RITORNA O CHE NON SE NE E MAI ANDATO? Risultati di uno studio di sorveglianza condotto nel nord-est Italia e proposte operative Verona, 4 marzo 2015 CASO CLINICO Paola Rodari Maurizio Gulletta Clinica di Malattie Infettive e Tropicali - Spedali Civili Brescia

2 UNA MENINGITE STRANA Sig. ANGELO Castelcovati, 18/06/1935 Anamnesi lavorativa: impresario edile, attualmente pensionato 27/01/2015 Comparsa di febbre, cefalea, episodio di vomito e perdita di controllo sfinterico. All arrivo in PS: stato soporoso, presenza di rigor nucalis RACHICENTESI DIAGNOSTICA

3 UNA MENINGITE STRANA ESAME CHIMICO-FISICO: aspetto torbido leucociti 4.000/µl (prevalentemente polimorfonucleati) glucosio 46 mg/dl (glicemia 262 mg/dl) proteine 840 mg/dl ANTIGENI SOLUBILI: negativi ESAME MICROSCOPICO: presenza di cocchi Gram+ e bacilli Gram-

4 EMOCOLTURA E LIQUORCOLTURA: K. pneumoniae multisensibile

5 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA BPCO di grave entità con frequenti riacutizzazioni, overlap con asma Cardiopatia ischemica cronica (IMA nel 2003 e nel 2014) Ipertensione arteriosa Diabete mellito Fibrillazione atriale parossistica Sospetta poliangioite eosinofila necrotizzante (sindrome di Churg-Strauss) in terapia steroidea: PREDNISONE 25 mg/die

6 2012 Eosinofilia: GB 7.970/µl, eosinofili 2.000/µl (25,5%) Esame coproparassitologico: negativo su 3 campioni IgE totali: 794 UI/ml (V.N < 100) IgE per Aspergillus fumigatus: 1,59 KUA/l (basso livello) 2014 Posto il sospetto di sindrome di Churg-Strauss: lunga storia di asma eosinofilia storia di neuropatia periferica

7 08/2014: RICOVERO presso MEDICINA EGDS CON BIOPSIA: gastrite cronica. All esame istologico ricerca di H. pylori negativa, numerosi eosinofili COLONSCOPIA CON BIOPSIA: diverticolosi, non visibili i micropolipi precedentemente segnalati, emorroidi. All esame istologico focale colite cronica non attiva con aspetti iperplastici ed occasionali eosinofili CONCLUSIONI: l esito degli esami eseguiti non consente di confermare il sospetto clinico di sindrome di Churg-Strauss. L infiltrazione della mucosa gastrica orienta per una forma di gastroenterite eosinofilia.

8 09/2014: RIVALUTAZIONE PNEUMOLOGICA CONCLUSIONI: visita di controllo dopo inizio del trattamento steroideo. Il paziente riferisce poca tosse produttiva, soprattutto notturna. Miglioramento del dolore gli arti inferiori. 10/2014: TC TORACE Polmoni bene espansi. Piccoli noduli fibrosclerotici in sede subpleurica agli apici. Sottili tralci distelectasici nel segmento anteriore del lobo superiore destro. Un poco ispessite le pareti bronchiali periferiche in particolare nei lobi inferiori. Modesto enfisema diffuso. Non adenopatie ilo-mediastiniche. Non versamento pleurico né pericardico.

9 12/2014: VALUTAZIONE IMMUNOLOGICA Paziente inviato nel sospetto di malattia di Churg-Strauss. Assume dosaggi moderati di cortisone. CONCLUSIONI: benché l ipotesi di malattia di Churg-Struass non possa essere esclusa con certezza, questa appare poco probabile. Attualmente il paziente appare in discreto compenso grazie ad una terapia cortisonica condotta a dosaggi relativamente ridotti; non appare in questo momento consigliabile l inserimento di immunosoppressori.

10 12/2014: RICOVERO presso NEUROLOGIA DIAGNOSI ALLA DIMISSIONE: meningoencefalite a genesi disimmune, incremento IgE, infezione delle vie urinarie da E. fecalis. RMN ENCEFALO: in sede sovratentoriale lesioni compatibili con esiti ischemici nella sostanza bianca fronto-parietale, bilateralmente ed in sede temporale destra. Lieve atrofia corticale diffusa. Puntiformi raccolte negli spazi subaracnoidei con restrizione della diffusione nel solco frontale superiore di sinistra, nei solchi corticali in sede frontale destra e nel solco postcentrale di destra compatibili con essudato di natura infiammatoria.

11 IPERINFESTAZIONE DA STRONGYLOIDES!!!

12 COME DIMOSTRARLO? SPEDALI CIVILI - BRESCIA Dosaggio IgE: totali 705 KU/l, IgE Ascaris 0,51 kua/l e Anisakis 0,24 kua/l Esame coproparassitologico: negativo su 3 campioni LABORATORIO CMT - OSPEDALE SACRO CUORE DI NEGRAR Sierologia per Strongyloides stercoralis (11/02/15): IFAT 1:40 Biologia molecolare su liquor (18/02/15): PCR negativa per Strongyloides stercoralis Biologia molecolare su espettorato (18/02/15): PCR positiva per Strongyloides stercoralis, presenza di larve all esame microscopico Esame delle feci (in corso)

13 COME DIMOSTRARLO? Revisione della biopsia gastrica e colica: si conferma presenza di rare larve di Strongyloides stercoralis

14 PERCHE SOSPETTARLO? Criterio epidemiologico: prevalenza di sindrome di Churg-Strauss: circa 18/ Strongyloides stercoralis fra le principali cause di eosinofilia nel paziente anziano (Pirisi, 2006) Screening nei pazienti candidati a terapia cortisonica: esame coproparassitologico presenta bassa sensibilità (Olsen, 2009) sierologia è l esame di scelta (Boscolo, 2006)

15 PROBLEMI IRRISOLTI Terapia: non esistono formulazioni parenterali per i farmaci antiparassitari (se non per uso veterinario) non esistono linee guida/trattamenti standardizzati nei casi di disseminazione o iperinfestazione da Strongyloides stercoralis SI NAVIGA A VISTA

16 MUMMIA DI ASRU (EGITTO, A.C) Tapp E et al, Disease in Ancient Egypt. Mummies, diasease and ancient culture (1998) GRAZIE PER L ATTENZIONE!