BPCO, device inalatori: quale tecnica di un corretto utilizzo Irene Fregonese

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1 BPCO, device inalatori: quale tecnica di un corretto utilizzo Irene Fregonese Bologna, 13 Maggio 2018

2 La sottoscritta Irene Fregonese ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

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4 μ definita Obiettivi della terapia inalatoria μ μ terapeutica. Ottenere un erogatore in grado di: produrre un aerosol con una frazione respirabile (quota di più particelle fini μ con modificazioni dia etro < μ ) i gradocavità di depositare il farmaco asuperficie livello bronchiale mantenere una performance costante in diversevelocità condizioni di così utilizzo (es. a bassi flussi inspiratori) consentire un è utilizzo semplice e senza errori in tutti i pazienti Profondità di penetrazione in rapporto alle dimensioni delle particelle Islam N et al., International Journal of Pharmaceutics 2008; 60:1 11

5 Vantaggi e svantaggi della terapia inalatoria VANTAGGI Elevate concentrazioni locali di farmaco Ridotte concentrazioni sistemiche di farmaco Ridotti effetti collaterali Rapidità di azione Superamento di problemi di assorbimento gastroenterico Dose non dipendente dalla funzionalità epatica e renale SVANTAGGI Il deposito nei polmoni e una frazione relativamente bassa della dose totale di aerosol Una serie di variabili (corretto utilizzo dei dispositivi, pattern respiratorio...) influiscono sul deposito nei polmoni e sulla riproducibilità della dose Mancata conoscenza dell ottimale e corretto uso dei dispositivi per aerosol Il numero e la variabilità dei dispositivi confondono i pazienti e i clinici Mancanza di un informazione tecnica standardizzata per i clinici

6 Il successo della terapia inalatoria dipende dalla combinazione di diversi fattori: farmaco, paziente e inalatore Paziente Cor r etta tecnica inalator ia Ader enza alla ter apia Farmaco Efficacia Sicur ezza Inalatore Facile utilizzo Er ogazione di dosi costanti e pr ecise Deposizione polmonar e di far maco Adattato da Ibrahim M et al. Med Devices (Auckl). 2015;8:

7 I dispositivi per la somministrazione di farmaci per via inalatoria NEBULIZZATORI (ad ultrasuoni o aria compressa) SPRAY o MDI (Metered dose inhaler) con o senza Camera di Inalazione EROGATORI DI POLVERE o DPI (dry powder inhaler) Soft Mist Inhaler Laube BL et al., Eur Respir J 2011; 37:

8 Nebulizzatori ad aria compressa VANTAGGI Facili da usare (paziente non collaborante) Possibilità di somministrare più farmaci Marcus P et al., Advances in Therapy 2005: 22 (4): Laube BL et al., Eur Respir J 2011; 37: Melani A., ACTA BIOMED 2007; 78: SVANTAGGI Variabilità del dosaggio Tempo di somministrazione lungo Fa ilità di contaminazione Costosi e ingombranti

9 Nebulizzatori ad ultrasuoni VANTAGGI Maggiore rapidità di nebulizzazione rispetto ai nebulizzatori ad aria compressa Berger et al., Expert Opin. Drug Deliv. 2005;2(6): Laube BL et al., Eur Respir J 2011; 37: SVANTAGGI Inadeguato per sospensione di farmaci (steroidi inalatori) Non per preparati viscosi Diametro particelle > 6 micron Rischio di alterare le proprietà di alcuni farmaci

10 Inalatori predosati a pressione (MDI) spray VANTAGGI Sono piccoli e facilmente trasportabili Notevolmente più economici dei nebulizzatori Non richiedono manutenzione o sterilizzazione Multidose Rapidità di somministrazione Fa ilità d uso Riprodu i ilità delle dosi Performance indipendente dal flusso inspiratorio Laube BL et al., Eur Respir J 2011; 37: Berger et al., Expert Opin. Drug Deliv. 2005;2(6): SVANTAGGI Diffi oltà di impiego: coordinazione ventilo-motoria (mano-polmone) Elevata deposizione oro-faringea Alcuni contengono come propellente il CFC, il cui uso e dannoso all ambiente e sarà bandito definitivamente tra alcuni anni Anche gli HFA sono dannosi per l ambiente, anche se in misura notevolmente inferiore ai CFC Possibilità che si verifichino reazioni broncoostruttive paradosse Mancanza (in alcuni casi) di un contatore di dosi

11 Camere di inalazione VANTAGGI Riducono la velo ità delle particelle del farmaco Consentono l aumento della dose inalata da 2 a 4 volte rispetto al solo MDI Permettono la completa evaporazione del propellente prima che il paziente inali l aerosol stesso Contribuiscono a ridurre considerevolmente la richiesta di coordinazione fra l erogazione e la contemporanea inspirazione dell aerosol Contribuiscono a evitare lo spreco di farmaco conseguente al cattivo uso delle bombolette Consentono una notevole riduzione degli effetti collaterali locali o da assorbimento generalizzato conseguenti alla deposizione di elevate percentuali di farmaco in bocca e faringe Lavorini F and Fontana GA. Expert Opin. Drug Deliv. 2009: 6 (1): SVANTAGGI Sono grandi e scomodi rispetto al solo MDI Risultano più costosi e ingombranti rispetto al solo MDI Possono richiedere qualche operazione di assemblaggio Il paziente può erroneamente erogare più puff per volta nella camera prima di inalare e/o ritardare l inspirazione dopo l erogazione del puff Capacità elettrostatica

12 Erogatori di polveri o DPIs VANTAGGI Uso anche in pazienti non coordinati Buona riproducibilità della dose erogata Maneggevolezza Assenza di propellente Contatore di dosi Laube BL et al., Eur Respir J 2011; 37: Islam N et al., International Journal of Pharmaceutics 2008; 60:1-11 Berger et al., Expert Opin. Drug Deliv. 2005;2(6): SVANTAGGI Ne essità di applicare uno sforzo inalatorio sufficiente per estrarre la polvere dal dispositivo Possibilità che la polvere scateni la tosse

13 MDI vs NEBULIZZAZIONE MDI Dosi precise e riproducibili Rapidità di esecuzione (pochi secondi) Elevata praticità (maneggevolezza) Laube BL et al., Eur Respir J 2011; 37: Melani A., ACTA BIOMED 2007; 78: NEBULIZZAZIONE Dosi variabili e più alte rispetto a MDI, per maggiore dispersione del sistema Tempi di esecuzione più lunghi (10-15 minuti) Scarsa praticità (necessaria manutenzione, scomodo trasporto)

14 Fattori che influenzano la scelta del device

15 à Caratteristiche dell inalatore ideale I fattori correlati che maggiormente ostacolano l aderenza alla terapia inalatoria includono: la complessità del regime terapeutico (frequenza delle somministrazioni, numero di farmaci) le difficoltà nell uso dell inalatore Makela et al, Respir Med 2013; 107:

16 PRINCIPALI ERRORI DEVICES MDI Mancanza di coordinazione tra l attivazione del MDI e l inalazione Periodo di apnea dopo l attivazione troppo breve Flusso inspiratorio troppo rapido Scuotimento inadeguato prima dell uso Brusca interruzione dell inspirazione quando l aerosol raggiunge la gola Respirare con il naso Uso del MDI oltre il numero di dosi previsto (nei dispositivi che non hanno contadosi) DPI Mancata foratura o apertura della dose Mancata attivazione Espirare nel boccaglio Applicare un flusso inspiratorio troppo basso Non espirare fino a volume residuo prima di inalare Apnea inadeguata o inesistente Non controllare il contatore per verificare se il device sia vuoto È bene ricordare come sia buona norma sciacquare sempre la bocca dopo ogni erogazione per ridurre il rischio di irritazioni o candidosi del cavo orale NEBULIZZATORI Assemblaggio scorretto del dispositivo Perdita del farmaco inclinando alcuni nebulizzatori Non tenere correttamente il boccaglio in bocca durante la nebulizzazione Respirare con il naso Scorretta manutenzione e disinfezione dell apparecchio con possibilità di contaminazione batterica

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18 J van der Palen et al, npj Primary Care Respiratory Medicine (2016)

19 Il training sull uso corretto dell inalatore è un elemento chiave5 Tecnica inalator ia ottimale (con MDI) MDI Aerolizer Diskus Turbuhaler Adapted from.molimard et al. J Aerosol Med 2003;16; Fino al 90% dei pazienti non usa gli erogatori di polveri (DPI) in modo corretto2 Il 76% dei pazienti che usa i dispositivi MDI commette almeno un errore durante l inalazione3 Se il paziente risulta non controllato, occorre in primo luogo verificare la tecnica inalatoria4 % correct % pazienti con almeno un errore Gli errori con gli inalatori sono frequenti Prima del training Dopo il training Adapted from Giraud et al. Respir Med 2011;105: Khassawneh B et al Respiratory Care 2008; 53; ; 2.Lavorini et al. Respir Med 2008;102: ; 3.Molimard et al. J Aerosol Med 2003;16;249 54; 4.GINA 2014; 5.Giraud et al. Respir Med 2011;105:

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21 Solo il % dei pazienti e in grado di usare correttamente la bomboletta spray dopo aver letto le istruzioni. Solo il % dei pazienti e in grado di usare correttamente la bomboletta spray dopo aver ricevuto istruzioni. Vircov JC et al., Respiratory Medicine 2007 La semplice lettura delle istruzioni non e sufficiente per assicurare un appropriato uso dell inalatore, mentre il training regolare fornito dallo staff medico rappresenta un efficiente strategia per ridurre gli errori della tecnica inalatoria come pure la regolare verifica, durante le visite cliniche, dell uso dell inalatore da parte del paziente e la correzione di eventuali errori. L educazione del paziente svolge un ruolo chiave nel migliorare la tecnica inalatoria e la compliance/aderenza dei pazienti alla terapia inalatoria. Melani AS, Acta Biomed 2007 Un inadeguata tecnica inalatoria può essere associata ad una riduzione fino al 50% della quantità di farmaco che si deposita nel polmone. Haughney J et al., Respiratory Medicine 2010

22 Conseguenze di scarsa aderenza e compliance Fallimenti terapeutici Persistenza di sintomi Assenza di una vita normale Difficoltà ad eseguire esercizi fisici Aumentato stress Assenza dalla scuola/lavoro Trattamento prolungato Frequenti visite di emergenza Aumento dei costi Decessi Horne R. Chest 2006 Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005

23 Educazione terapeutica Per Educazione Terapeutica s intende un insieme di attività educative a favore di specifiche categorie di soggetti, che si attua attraverso la trasmissione di conoscenze, l addestramento a conseguire abilità e a promuovere modifiche dei comportamenti. Presuppone specifiche competenze degli educatori, non solo di tipo scientifico ma anche comunicativo, l utilizzo di specifiche metodologie e la verifica dei risultati. Scopo dell Educazione Terapeutica: L ET ha come scopo quello di migliorare l efficacia delle terapie della malattia cronica attraverso la partecipazione attiva e responsabile della persona al programma delle cure. Il miglioramento non solo degli stili di vita ma anche delle abilità personali nelle attività di supporto alle cure ed alle scelte di modifiche concordate dei trattamenti sono responsabili della maggiore efficacia delle cure stesse e del benessere psico-fisico della persona.

24 Strumenti dell E.T. Comunicazione efficace linguaggio appropriato Simulazioni abilità gestuali strategie educative Contenuti e informazioni rigorose Costruzione di check list con gli interventi individualizzati Illustrazione di opuscolo informativo Counselling Zannini, 2001

25 Interventi Informazioni sulla patologia Scegliere il device più appropriato Controllare la tecnica inalatoria e correzioni Checklist Possesso di devices con placebo Materiale cartaceo ed elettronico Educazione al self-management Educazione alla sospensione dell uso di tabacco Educazione all attività fisica e controllo BMI Incoraggiare le vaccinazioni preventive Rilevazione P.V. Riabilitazione respiratoria Ossigeno terapia Azioni da intraprendere se il trattamento diventa meno efficace/peggioramento dei sintomi Coinvolgimento caregivers Supporto psicologico Multidisciplinarietà