Ma, attenzione, il magico apparecchio nebulizzatore (in tutte le sue forme, compresi gli inalatori portatili, quelli con farmaco predosato,

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1 richiesto da una terapia orale o parenterale. La terapia con aerosol è, infatti, consigliata in particolar modo per bronchiolite (che colpisce il sistema respiratorio dei bambini di età inferiore ad un anno con maggiore prevalenza nei primi 6 mesi di vita e maggiore incidenza tra novembre e marzo), bronchite asmatica e laringite, mentre c è qualche lecito dubbio terapeutico sull efficacia in caso di otite media acuta, faringo/tonsillite e rinofaringite. In caso di bronchite asmatica, con bronco- Benedetto aerosol È il dispositivo medico più amato dagli italiani e dai bambini in particolare, per le patologie respiratorie. Vantaggi terapeutici e avvertenze da seguire di Benedetta Ceccarini s Che cosa c è di più comodo dell aerosol, cioè di uno dei dispositivi medici più amati e più comperati dagli italiani? Metti la mascherina, stai seduto, puoi leggere, messaggiare, navigare sul tablet, anche guardare la tivù (ma alzando il volume...) e in minuti la terapia casalinga è bella che fatta. Senza dove ricorrere, specialmente nel caso di bambini e anziani, a pratiche più scomode come sciroppi, supposte, pastiglie un po troppo grandi, per non parlare delle temibili iniezioni. Ma, attenzione, il magico apparecchio nebulizzatore (in tutte le sue forme, compresi gli inalatori portatili, quelli con farmaco predosato, con separatore eccetera), non funziona con tutte le malattie delle alte vie respiratorie, pur avendo vantaggi terapeutici elevati: permette al farmaco impiegato di agire direttamente sull organo bersaglio, evitando il ricorso alla somministrazione per via sistemica e offrendo l opportunità di ottenere lo stesso effetto con un dosaggio minore di quello OPTIMASALUTE 15

2 spasmi ricorrenti che provocano gravi difficoltà respiratorie si possono fare inalazioni immettendo nell ampolla dell apparecchio un farmaco broncodilatatore come il salbutamolo e corticosteroidi, mentre per la bronchiolite si fanno cicli solo con la soluzione ipertonica. Nella laringite ipoglottica, con tosse a foca, si opta per l aerosol con soluzione fisiologica e cortisone. Se proprio vogliamo ripetere l efficacia dei vecchi, cari suffumigi, in caso di disturbi delle alte vie aeree, si può procedere ad inalazioni con aerosol utilizzando però soltanto soluzione fisiologica, che produce vapore acqueo e idrata le mucose rendendo più fluido il muco. Nebulizzatori, inalatori & C.: valutiamoli uno per uno Tipo Vantaggi Svantaggi Nebulizzatore pmdi (inalatore predosato pressurizzato) MDI che eroga particelle ultrafini pmdi + spaziatore pmdi attivato dal respiro DPI (inalatori a polvere secca) Non richiede coordinazione del paziente Efficace a volume respiratorio corrente Adatto a tutte le età (compresi i bambini <4 anni) Adatto a situazioni d emergenza Possibile supplemento di ossigeno Possibile combinazione di differenti sostanze Tascabile e compatto Non necessita di preparazione Difficile da contaminare Meno costoso di altri inalatori Dose trasportata e dimensione delle particelle indipendenti dalla manovra inalatoria Alta riproducibilità tra dosi Adatto alle situazioni d emergenza Disponibile per la maggior parte delle formulazioni di farmaci inalatori Elevata deposizione polmonare Ridotta deposizione orofaringea Minor importanza di una tecnica inalatoria ottimale Ridotta necessita di ricorrere a spaziatore Ridotta necessità di MDI attivato col respiro Adatto per bambini piccoli e adulti con deterioramento funzionale Riduzione della deposizione orofaringea Adatto per le situazioni d emergenza Supera i problemi di coordinazione Piccoli e tascabili Attivati dal respiro Minor richiesta di coordinazione del paziente La maggior parte possiede il contatore di dosi Non necessita di propellente Disponibile per molte sostanze Ingombro Lentezza tempi di erogazione Necessita di pulizia e manutenzione Possibile degradazione del farmaco (ultrasuoni) Imprecisione della dose assunta Costoso Richiede coordinazione attivazione-inspirazione Elevata deposizione orofaringea (senza spaziatore) Inefficiente deposizione polmonare Non adatto per bambini <6 anni (senza spaziatore) Nessun contatore di dose per valutare le dosi rimanenti Richiesto il propellente Sensibile alla temperatura ambientale bassa Disponibile con pochi farmaci Nessun contatore di dose Necessita di spaziatore in caso di effetti collaterali Ritardo, puff multipli e la carica statica riduce la disponibilità polmonare Ingombrante, molto meno tascabile, più costoso rispetto al pmdi da solo Più spaziatori sono specificamente disegnati per un dato pmdi Istruzioni di lavaggio speciali Induce interruzione dell inalazione in alcuni pazienti (effetto freddo) Più ingombrante e rumoroso dei convenzionali pmdi Richiede un flusso inspiratorio più alto per essere attivato Richiesto un flusso inspiratorio moderato Non adatto per bambini d età <4 anni Può non essere adatto per le situazioni d emergenza Possibile sensibilità all umidità Non adatto per trasportare elevate dosi di broncodilatatori Qualche dispositivo è a dose singola Erogazione della dose dipendente dal flusso Erogazione della dose incerta durante le esacerbazioni acute Possibile deposizione orofaringea Più costoso degli MDI Impone conservazione in luogo fresco e asciutto Fonte: Elsevier 16 OPTIMASALUTE

3 Tutti i pro e i contro della terapia Riassumendo per punti vediamo allora i pro e i contro di questa scelta. Vantaggi Svantaggi 1) Effetto mirato su tessuti e organi interessati; 2) rapidità d azione. Per esempio l insorgenza dell effetto del salbutamolo orale (o albuterolo, farmaco broncodilatatore) è di circa 30 minuti dopo somministrazione, mentre quello inalatorio avviene entro 5 minuti dalla somministrazione; 3) la possibilità di usare bassi dosaggi rispetto alla via sistemica. Proseguendo sull esempio di cui sopra, la dose orale è di 2-4 mg, mentre quella inalata varia da 0,2 mg a 2,5 mg; 4) una rapida biodisponibilità del farmaco nella circolazione sistemica (rispetto alla via orale) dovuta alla maggior accessibilità della superficie di scambio delle vie aeree, alla loro elevata capacità di assorbimento e alla loro minima distanza dal sistema circolatorio; 5) minori effetti collaterali rispetto all assunzione sistemica (orale o iniettabile); 6) una terapia indolore (rispetto alle iniezioni); 7) alcuni farmaci sono terapeuticamente attivi soltanto quando vengono inalati come, per esempio, la maggior parte dei corticosteroidi topici. 1) Il deposito nei polmoni è una frazione relativamente bassa della dose totale dell aerosol somministrata; 2) alcune variabili, tra cui le modalità respiratorie e il modo di utilizzo del dispositivo, possono influire sul deposito nei polmoni e sulla riproducibilità della dose; 3) la difficoltà di coordinare il movimento della mano e l inspirazione (nel pmdi); 4) il rischio di un uso non corretto dei dispositivi per aerosol da parte dei pazienti; 5) il numero e la variabilità dei modelli dei dispositivi possono ingenerare confusione. Infine, vanno considerate alcune variabili che influenzano l efficacia di un principio attivo: caratteristiche dell aerosol (diametro e densità delle particelle, igroscopicità, carica elettrica) età, sesso, stadio della malattia polmonare del paziente, controllo del volume inspiratorio e flusso d aria. Quando adulti e bambini possono servirsene Negli adulti generalmente la terapia inalatoria viene consigliata per risolvere: Infezioni acute delle vie aeree superiori (faringite, tonsillite, laringite ) Altre infezioni delle vie aeree superiori (rinite, sinusite, laringite cronica) Malattie croniche delle vie aeree inferiori (asma, bronchite cronica) Infezioni acute delle vie aeree inferiori (bronchite acuta, bronchiolite) Tosse Influenza/polmonite Fibrosi cistica Insufficienza respiratoria Broncospasmo. Per questa terapia inalatoria i farmaci più comuni sono broncodilatatori e antinfiammatori, impiegati per le malattie ostruttive delle vie respiratorie (asma e broncopneumopatia cronica), ma il loro impiego può risultare utile anche in altre malattie come la fibrosi cistica e le bronchiectasie. Altri farmaci prescritti frequentemente sono gli anticolinergici, seguiti dai corticosteroidi in monoterapia o in associazione con gli agonisti beta-adrenergici. La loro efficacia deriva dagli effetti locali nelle vie aeree: più la concentrazione locale di questi agenti nei polmoni è elevata, maggiori sono gli effetti terapeutici e mino-

4 re l assorbimento sistemico e le potenziali reazioni avverse. Passando ai bambini, attualmente, come già accennato, la terapia inalatoria è lo strumento più utilizzato per il trattamento delle malattie polmonari, permettendo di ottenere elevate concentrazioni locali del principio attivo, ed è indicata in tutte quelle patologie che presentano quadri clinici caratterizzati da ostruzioni delle vie aeree e respiro sibilante. I disturbi più significativi in questa fascia di età sono: broncodisplasia o pneumopatia cronica del neonato prematuro; bronchiolite; laringite acuta; fibrosi cistica; broncospasmo ricorrente in corso d infezioni, soprattutto virali (bronchite asmatica o asmatiforme); asma bronchiale (malattia infiammatoria cronica molto diffusa in età pediatrica caratterizzata da iper-reattività bronchiale, ostruzione reversibile al flusso aereo e rimodellamento delle vie aeree). A questo proposito, prima di iniziare la terapia inalatoria, sarà necessario stabilire un piano terapeutico personalizzato, in accordo con la famiglia per scegliere insieme i metodi migliori. Nei bambini, infatti, è di fondamentale importanza la scelta del dispositivo di erogazione più adatto, cioè nebulizzatori pneumatici o aerosol predosati pressurizzati con spaziatore. Nei più piccoli, per le problematiche legate al pianto, alla variabilità dei parametri respiratori e all incapacità di coordinare gli atti respiratori, vengono impiegati preferibilmente i nebulizzatori, mentre per i più grandicelli possono essere utili i sistemi di somministrazione portatile con distanziatore e gli erogatori a polvere secca. Ma attenzione: nonostante l uso di un apparecchio per aerosol possa sembrare molto semplice, è stato accertato da numerosi studi che una larga percentuale di adulti e di bambini in età scolare non li usa in maniera corretta a causa di una mancata coordinazione attivazione-inalazione (è stato stimato che circa il 50% dei bambini in età scolare che ricevono una terapia inalatoria trae un beneficio ridotto o nessun beneficio dal farmaco prescritto a causa dell uso scorretto dell inalatore). Ecco perché generalmente se ne consiglia l uso dopo i 7 anni di età. Per i bambini più piccoli è ritenuto più indicato un dispositivo con distanziatore. L uso degli erogatori con maschera facciale per i bambini è dovuto al fatto che l inalazione nasale risulta più efficace di quella orale, perché il naso è un filtro più efficace rispetto alla bocca. Inoltre, la dose totale inalata per chilogrammo di peso corporeo è relativamente maggiore con la respirazione dal naso rispetto alla respirazione dalla bocca. In ogni caso si dovrebbero sempre tenere in considerazione le preferenze dei bambini: la prescrizione di un inalatore che non è accettato dal bambino riduce le probabilità di aderenza al trattamento. La storia dell aerosolterapia Le terapie inalatorie sono state impiegate sin dall antichità, qualcuno le fa risalire addirittura a anni fa, con l impiego del fumo ottenuto da preparati di Datura (una pianta della famiglia delle Solanacee) in India. Ma i primi atomizzatori e nebulizzatori sono stati ideati a meta dell 800 in Francia, grazie allo sviluppo dell industria dei profumi e con il diffondersi delle cure termali. Nei secoli sono stati usati vari termini per descrivere le sostanze inalatorie ed il termine aerosol e stato coniato intorno al Tra la fine del XIX e l inizio del XX secolo l asma e altre malattie polmonari venivano curate con polvere di combustibile e sigarette contenenti stramonio e solo in seguito furono sviluppati atomizzatori e nebulizzatori con la comparsa del primo inalatore predosato pressurizzato nel Negli ultimi cinquant anni le formulazioni di farmaci da somministrare per via inalatoria e la tecnologia dei dispositivi hanno registrato un progresso notevole, che ha seguito il progresso della scienza e della tecnologia. OPTIMASALUTE 19

5 L ABC dell aerosol Aerosol: particelle solide o liquide sospese in un gas. Atomizzatore: dispositivo utilizzato per generare un vapore di goccioline fini da un liquido. Un getto d aria ad alta pressione passa su un flusso di liquido che viene attratto in superficie per effetto Bernoulli. Il liquido viene poi sospinto sotto forma di strato sottile, dal quale si separa in goccioline per aumento dello scambio termico dovuto all aumento della superficie. Nebulizzatore: atomizzatore modificato con un diaframma posto di fronte al getto per rimuovere le particelle di aerosol più grandi. Gas: aerosol di particelle solide prodotto dalla condensazione di vapori o prodotti di combustione gassosa. Vapore: stato gassoso di sostanze che sono normalmente allo stato liquido o solido (a una temperatura e pressione normali). Fumo: aerosol visibile risultante da combustione incompleta; le particelle possono essere solide o liquide. Pulviscolo: aerosol di particelle solide costituito dalla disgregazione meccanica di un materiale di provenienza atmosferica. Polvere: sostanza solida nella forma di piccole particelle libere. Sospensione: miscela in cui le particelle sono sospese in un fluido e sono sufficientemente grandi per cui la gravita le stabilizza. Soluzione: miscela omogenea di due o più sostanze; frequentemente è una soluzione liquida. Nebbia: aerosol di particelle liquide formato per condensazione o atomizzazione. n 20 OPTIMASALUTE