Il saluto del direttore

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3 Il saluto del direttore Appello per una nuova legge Una nuova regolamentazione, se non urgente, sarebbe opportuna. Magari, si potrebbe giungere a una legge agganciata ai tempi che corrono e che tenga presente i mutamenti che stanno avvenendo nelle famiglie italiane. Senza offendere nessuno, nel delicato rapporto personale con il credo religioso. Senza ferire alcuno, già minato nella salute, e che vorrebbe sapere se il figlio erediterà la sua malattia. Senza piegarsi a decisioni politiche, condizionate da dinamiche così lontane dall inarrestabile cammino della medicina, particolarmente, in ambito di procreazione medicalmente assistita. A giorni la Corte Costituzionale si pronuncia sul divieto di diagnosi preimpianto per le coppie fertili con patologie genetiche trasmissibili ai figli, probabilmente cancellandolo per evitare inutili aborti. Così, come è intervenuta abbattendo l altro grande tabù: la fecondazione eterologa. L Italia, dunque, è pronta a misurarsi con ritmi e standard mondiali? La finiamo, una buona volta, con quella orribile frase: turismo della procreazione assistita? E, finalmente, possibile decidere secondo scienza e coscienza? Purtroppo, no. Lo sappiamo tutti e diciamocelo con franchezza. Con franchezza e rabbia, aggiungo. Perché qui non si decide con quale mezzo andarcene in vacanza, né in quale ridente località. Qui ci sono storie vere di dolore, di lunghe attese, di palpiti, di ansia, di amore. Amputare un pezzo a una legge incancrenita non è servito a salvarla, né l ha resa migliore. Partiamo dai donatori. E stato istituito il Registro nazionale, per garantire la tracciabilità dei donatori. Quanti si sono iscritti? Pochissimi. Forse, perché non è previsto alcun rimborso per loro. Soprattutto per le donne, che vorrebbero pure sottoporsi alla lunga e faticosa stimolazione ormonale che serve a produrre ovociti. Ma, contestano alcuni, potrebbe nascere un mercato della donazione e il corpo umano non è commerciabile, né intero né a pezzi. Come la mettiamo, però, con la Costituzione che, agli articoli 2, 29 e 31, riconosce come diritto fondamentale la famiglia, completata dalla nascita di un figlio? E, se è vero che il genoma umano è considerato intoccabile patrimonio comune dell umanità, commeteremo il delitto di dimenticarci dell umanità che c è all interno di una coppia che non riesce ad avere figli e li desidera più di ogni altra cosa? A complicare il tutto ci hanno pensato il Centro Nazionale dei Trapianti (CNT), stabilendo il cosiddetto livello autorizzativo nella importazione dei gameti dalle altre nazioni, e le Regioni italiane, prevedendo una concentrazione di spermatozoi nell eiaculato superiore a quella stabilita dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. Insomma, in Italia e solo in Italia, gli spermatozoi devono essere burocraticamente corretti, prima ancora che controllati e adatti a una coppia. Altrimenti il CNT non autorizza. Mentre, in Italia e solo in Italia, i donatori devono essere una sorta di Supereiaculatori e le donatrici, come stabilito dalle linee guida della Conferenza delle Regioni, sottoporsi a un tampone vaginale che certifichi l assenza di infezioni come Candida o Chlamydia, la cui presenza non rende, però, più rischioso il prelievo e il trasferimento direttamente in utero degli ovociti fecondati. Pensavate di diventare donatori e vi siete scoraggiati? Vi capisco. Tutte le volte che un mio amico mi chiede dove deve recarsi per donare il proprio seme, sono costretto a dirgli: Non ci sono ancora le Banche. Tutte le volte che una mia amica mi domanda come fare a compiere quello che considera un atto d amore e io provo a spiegare quanto impervio sia il cammino, Espedito Pistone, 50 anni, è nato e vive a Napoli. Sposato con Annamaria, è papà di Federico e Luca. Laureato in Scienze Politiche, è giornalista e viaggiatore fermo (la fantasia aiuta...). Costretto a dare una definizione di sé, dice: Sgobbo molto e credo sia giusto continuare nell esercizio. Sulla scrivania, invasa di libri e appunti, campeggia in bella vista una riflessione di Maria Montessori: Stabilire la relazione tra le cose significa portare la conoscenza. mi sento rispondere: Ah vabbè, ripasso

4 di Alfonso Maria Irollo ICSI Bionaturale: Anche se assistita la Procreazione cessa di essere artificiale recente metodologia dell Icsi bionaturale (ICSIBN), grazie alla tecnica dello sperm slow, supera finalmente tali disagi, basandosi e sfruttando pienamente il più naturale processo di selezione spermatica. In altri termini, la selezione degli spermatozoi, iniettati poi nell ovulo, avviene in base alla loro capacità biologica di legarsi all acido ialuronico (la sostanza che circonda l ovocita formando una specie di barriera e che solo gli spermatozoi maturi, rallentando la loro corsa, sono in grado di penetrare e quindi di fecondare). Determinismo e artificialità cessano finalmente di ma favorendo abitudini alimentari che, riducendo l insulina, portano ad un miglioramento del rapporto FSH/LH utile alla loro maturazione (Nutrigenomica applicata alla fertilità). Da non sottovalutare poi la predisposizione all accoglienza, a cui la donna viene preparata durante l incubazione dell embrione, e che, generalmente, è indotta da sostanze che l embrione rilascia naturalmente nelle sue prime fasi di sviluppo. In tal modo è possibile evitare i rischi connessi a un atteggiamento ostile del sistema immunitario materno nei confronti dell impianto di un corpo estraneo all organismo. Procreare, diventare genitori, è da sempre considerato un processo naturale, del tutto intimo e personale. Scoprire così di esserne incapaci genera effetti emotivamente sconvolgenti se non addirittura devastanti, che sfociano inevitabilmente in un vortice di frustrazione, rabbia, angoscia e depressione. Il senso di sconfitta e di fallimento per non poter portare a compimento il ruolo biologico e sociale di donna creatrice e di uomo fecondatore è incomunicabile: l impossibilità di un concepimento naturale è vissuta come un tragico dramma, che arriva a mettere in discussione la propria identità e la propria realizzazione personale. Ci si sente violentemente in un contro senso, anormali e contro natura. Da sempre dedita a superare la sfida dell infertilità, negli ultimi decenni la biomedicina ha sviluppato nuove pratiche mediche, nuovi metodi sempre più efficaci che hanno aumentato le possibilità per tantissime coppie sterili di avere un figlio biologicamente proprio. Tuttavia, anche quando costituisce l unica via possibile, la strada del trattamento con fecondazione assistita non è sempre percorsa. Non tutte le coppie possiedono la forza mentale, psicologica ed emotiva per affrontare lo stress dei trattamenti invasivi. Significa dover accettare che il processo riproduttivo, frutto dell impulso sessuale, della passione e dell amore tra due individui, cessi di essere un processo erotico e spontaneo, ma controllato artificialmente attraverso procedure mediche: stimolazione ormonale, prelievo degli ovociti, trattamento del liquido seminale, fecondazione in vitro e trasferimento degli embrioni in utero. E non solo. L intromissione del meccanicismo nella sfera sessuale genera la sensazione di non aver avuto nulla a che fare con questo processo personale e naturale, di aver partecipato solo estraneamente ed esternamente a un non-evento riproduttivo. La avere un ruolo nella scelta dello spermatozoo da iniettare nell ovocita, in quanto lo spermatozoo viene selezionato in maniera del tutto naturale. Sul versante della donna, la scelta e le dosi del farmaco per la stimolazione ormonale vengono suggerite dalle caratteristiche genetiche e quindi biologiche proprie della paziente. La qualità degli ovociti dipenderà non solo dall assunzione di integratori, Superfluo sottolineare che tutto ciò si riflette in una maggiore percentuale di successo delle procreazioni medicalmente assistite. Un evoluzione dunque davvero straordinaria, che favorisce altresì un ritorno alla natura, senza sottomettere la forza generatrice, ma offrendo ad essa un semplice aiuto affinché possa raggiungere l obiettivo naturale del concepimento. 6 7

5 di Pia Vicinanza Psicologa Psicoterapeuta Il supporto psicologico a tutto tondo Aspetti emotivi del percorso di PMA: lo spazio d ascolto psicologico Il desiderio di avere un figlio e l urgente aspettativa di maternità e di paternità attivano stati emotivi e sentimenti intensi, spesso contrastanti. Il percorso di procreazione medicalmente assistita è un percorso emotivamente carico e clinicamente impegnativo, è un esperienza di forte impatto, che coinvolge e avvolge tutta la persona, ogni aspetto della sua vita. Per questo è attivo uno spazio d ascolto psicologico che accompagna la coppia in questo viaggio verso la genitorialità. La sua funzione è quella di accogliere, raccogliere e contenere i pensieri e i sentimenti che emergono man mano che si percorrono le tappe di questo desiderato viaggio con la speranza di arrivare alla meta - figlio. Questo affinchè l accompagnamento alla coppia possa essere non solo fisico. Nella pratica professionale nel Centro per lo studio della fertilità di coppia fertilità di Chianciano Salute, sto sperimentando come psicologa uno spazio di ascolto diverso, nuovo, non ortodosso, per certi versi incerto, a volte criticato ma spesso molto apprezzato da tutti gli utenti che iniziano il percorso di procreazione medicalmente assistita. Abbiamo deciso di attivare uno spazio telefonico d ascolto per le coppie che affrontano il trattamento di PMA. In che modo lo spazio telefonico aiuta i pazienti? Crea un continuum, un filo che tiene e rassicura... Sicuramente l utilizzo del telefono come mezzo di interazione pone grossi limiti, ma ha anche grandi vantaggi, primo fra tutti il poter instaurare un setting di relazione altrimenti impossibile per tante coppie. Alcuni aspetti non verbali della comunicazione sono certamente amputati, ma non negati o invisibili, e nella difficoltà del coglierli sento spesso la sfida, la soddisfazione ed il coinvolgimento che mi lega a questo lavoro. Quando entra una coppia in un centro di PMA, in quanti sono a chiedere la genitorialità? Sono in sei. Molte scuole di pensiero hanno sviluppato un modello di personalità; secondo il modello di personalità dell analisi transazionale ogni individuo è strutturato in tre stati dell io. Il modello che vi presento è il modello degli Stati dell Io. Secondo questo modello tripartito, la nostra personalità è costituita da Stati dell Io, autonomi per strutture e funzioni ma integrati; l integrazione degli Stati dell Io dà vita alla nostra personalità. Genitore Quando emettiamo giudizi di Valore, siamo nel G. Le funzioni Genitoriali si dividono in: Normative Affettive Adulto Quando pensiamo, e rispondiamo al qui ed ora utilizzando tutte le nostre risorse di adulti, siamo nell A. Bambino Quando proviamo emozioni, siamo nel B. 8 9

6 ciò che loro vivono come pezzo mancante, ma restituirgli nello stesso tempo la loro unicità, la loro molteplicità, il loro valore in quanto persone integre. Quando i giapponesi riparano un oggetto rotto, valorizzano la crepa riempiendo la spaccatura con dell oro. Essi credono che quando qualcosa ha subito una ferita ed ha una storia, diventa più bello. Questa tecnica è chiamata Kintsugi. Oro al posto della colla. Metallo pregiato invece di una sostanza adesiva trasparente. La Vita è integrità e rottura insieme, perché è ricomposizione costante ed eterna. Rendere belle e preziose le persone che hanno sofferto questa tecnica si chiama amore. Il dolore è parte della vita. A volte è una parte grande, e a volte no, ma in entrambi i casi, è una parte del grande puzzle, della musica profonda, del grande gioco. Il dolore fa due cose: Ti insegna, ti dice che sei vivo. Poi passa e ti lascia cambiato. E ti lascia più saggio, a volte. In alcuni casi ti lascia più forte. In entrambe le circostanze, il dolore lascia il segno, e tutto ciò che di importante potrà mai accadere nella tua vita lo comporterà in un modo o nell altro. I giapponesi che hanno inventato il Kintsugi l hanno capito più di sei secoli fa e ce lo ricordano sottolineandolo in oro. E la differenza è tutta qui: occultare l integrità perduta o esaltare la storia della ricomposizione? Chi vive in Occidente fa fatica a fare pace con le crepe. Quando la coppia entra nel nostro centro, Stati dell Io di una persona. Spaccatura, frattura, ferita sono percepiti a chi dobbiamo rispondere? Quante persone Ogni incontro con una coppia affetta da sterilità come l effetto meccanicistico di una colpa, perchè prendiamo in carico? C è un Genitore che accusa o infertilità è per me, come per ogni membro il pensiero digitale ci ha addestrati a percorrere di non essere capace, di essere difettosa/o, dell equipe della Chianciano Salute, prima di sempre e solo una delle biforcazioni: o è intatto, o è di essere sfortunata/o, di non essere buona/o. tutto, un incontro con due persone che hanno rotto. Se è rotto, è colpa di qualcuno. c è un Bambino molto spesso disperato, un problema che impedisce loro di entrare nella Il pensiero analogico - arcaico, mitico, simbolico mortificato perchè risponde e crede alla voce del dimensione genitoriale, di realizzare il desiderio di invece, rifiuta le dicotomie e ci riporta alla genitore, disorientato, spaventato, che chiede un figlio. compresenza degli opposti, che smettono di essere rassicurazione. C è un Adulto che desidera un Incontriamo due persone che soffrono, che tali nel continuo osmotico fluire della vita. figlio, emozionato e speranzoso (pathos), che esprimono emozioni uniche e diverse, che cercano crede nel valore della famiglia (ethos), che uno spiraglio, una possibile soluzione, ma nello chiede come si fa, che vuole risolvere un problema stesso tempo incontriamo una unità... la coppia, (technos). che insieme sperimenta la difficoltà di colmare il A quale Stato dell Io risponde il medico? Di vuoto del ruolo genitoriale e che insieme cerca solito il medico risponde all Adulto, o meglio ad la spinta motivazionale per andare avanti e una parte di Adulto. A quella parte che gli analisti decidere, spesso faticosamente, di chiedere aiuto transazionali definiscono technos: alla medicina e considerare il percorso di PMA Dottore, mi dica lei, cosa dobbiamo fare? un opportunità. A quali Stati dell Io dovrebbe rispondere il Le coppie affette da sterilità o infertilità medico? A tutti e tre, all Adulto per informarlo, sperimentano spesso quella che in Analisi al Genitore per agganciarlo e al Bambino per Transazionale verrebbe descritta come posizione accoglierlo e rassicurarlo. Nell analisi transazionale esistenziale del Non Ok: le donne mi dicono una frase che contemporaneamente risponde a spesso di sentirsi difettose, gli uomini di sentirsi tutti e tre gli stati dell io viene definita al centro del incapaci nella loro potenza maschile. Un obiettivo bersaglio. colpisco contemporaneamente il G, l A del sostegno e accompagnamento emotivo è e il B. Un osservazione diretta dell Adulto che di sicuramente quello di trasmettere loro l okness, di fatto raggiunge contemporaneamente tutti e tre gli riconoscere, rispettare e accogliere il loro dolore, 10 11

7 La PMA presso la Clinica Ruggiero di Cava dei Tirreni tecniche di PMA sono state suddivise in tre livelli. sanitario all atto chirurgico che può essere anche Le strutture di 1 livello erogano prestazioni di all interno del locale chirurgico; PMA collegate alle seguenti metodiche: c) locale chirurgico adeguato per il prelievo inseminazione sopracervicale in ciclo degli ovociti, di dimensioni tali da consentire lo naturale eseguita utilizzando tecniche di svolgimento dell attività e l agevole spostamento di Armando Ferraioli Bioingegnere preparazione del liquido seminale; del personale (ginecologo, anestesista induzione dell ovulazione multipla associata e assistente) anche in relazione all utilizzo Francesco Coretti Responsabile Laboratorio PMA ad inseminazione sopracervicale eseguita dell attrezzatura per la rianimazione cardiaca e Il laboratorio di Procreazione Medicalmente gameti prelevati ai fini di applicazioni di tecniche utilizzando tecniche di preparazione del liquido polmonare di base e l accesso di lettiga; Assistita ( PMA ) si occupa dell inseminazione di di procreazione medicalmente assistita, o zigoti ed seminale; d) laboratorio per l esecuzione delle tecniche gameti e della coltura di embrioni umani e pertanto embrioni, certificandone la tracciabilità, l idoneità e eventuale crioconservazione dei gameti biologiche, contiguo o attiguo alla sala chirurgica; costituisce il cuore dove si svolge la parte la sicurezza e che opera in conformità ai requisiti e maschili. il locale chirurgico e la camera biologica devono più delicata dell attività di un centro per la cura alla normativa vigente. Un Centro PMA si occupa Per queste strutture i locali e gli spazi devono essere serviti da gruppo elettrogeno e da gruppo di dell infertilità. anche delle fasi di applicazione clinica, non coperte essere correlati alla tipologia ed al volume delle continuità; A differenza dei laboratori diagnostici, in esso dai requisiti definiti dal decreto citato, in conformità attività. Devono essere presenti i requisiti previsti nel locale chirurgico devono essere assicurati: si effettuano colture dette ex vivo, ovvero la a quanto definito nella legge 90/2004. dal D.P.R per l assistenza specialistica ricambi d aria 6 volumi / ora; coltivazione di cellule in vitro che poi vengono Tutte le operazioni connesse con la preparazione, ambulatoriale ed i requisiti eventualmente previsti umidità relativa compresa tra 40-60%; reintrodotte nel corpo materno (in vivo). La vitalità la manipolazione, la conservazione ed il dalle normative delle singole regioni e province temperatura interna compresa tra C delle cellule durante la coltura è fortemente confezionamento dei gameti, zigoti o embrioni autonome; idoneo locale per la preparazione filtraggio aria con efficienza 99,97% HEPA influenzata dai parametri di laboratorio che tra destinati ad applicazioni sull uomo, devono del liquido seminale, distinto dai locali adibiti (High Efficiency Particulate Air filter) l altro potrebbero avere anche effetti a lungo svolgersi in un ambiente che garantisca una all esecuzione delle altre attività ambulatoriali, e le superfici devono risultare ignifughe, resistenti al termine sul feto. È, per esempio, ben nota specifica qualità e pulizia dell aria al fine di collocato all interno della stessa struttura. In caso lavaggio e alla disinfezione, lisce e non scanalate, l estrema sensibilità degli ovociti a lievi variazioni di minimizzare i rischi di contaminazione, compresa la struttura effettui la crioconservazione dei gameti con raccordo arrotondato al pavimento che deve temperatura che portano alla depolimerizzazione la contaminazione incrociata tra lavorazioni. maschili, il locale deve essere dotato di adeguata essere resistente agli agenti chimici e fisici, levigato del fuso meiotico con rischi potenziali sulla L efficacia deve essere convalidata e controllata. areazione e ventilazione ed un adatto locale per la e antisdrucciolo; successiva segregazione cromosomica. L ingresso ai locali deve essere rigorosamente raccolta del liquido seminale. e) locale dedicato alla crioconservazione dei La conferenza permanente per i rapporti tra limitato alle sole persone direttamente coinvolte nel Le strutture di 2 livello erogano, oltre alle gameti ed embrioni; il locale deve essere dotato di lo Stato, le Regioni e le Province autonome di processo. L accesso deve prevedere una vestizione prestazioni indicate per il 1 livello, una o più delle adeguata areazione e ventilazione; Trento e Bolzano, nella seduta del 15 marzo specifica ed un comportamento che permettano prestazioni collegate alle seguenti metodiche, f) idonea sala per il trasferimento dei gameti 2012 ha definito i requisiti minimi organizzativi, di minimizzare le possibili contaminazioni eseguibili in anestesia locale e/o analgesia o in in caso di GIFT e degli embrioni; questa sala può strutturali e tecnologici delle strutture sanitarie dall esterno che salvaguardi la sicurezza del sedazione profonda: coincidere anche con la sala chirurgica o con la autorizzate di cui alla legge n. 40/2004 (Centri di materiale crioconservato e la sicurezza personale. fecondazione in vitro e trasferimento sala di esecuzione delle prestazioni previste per Procreazione Medicalmente Assistita), riferiti agli gli ambienti per la crioconservazione dei gameti, dell embrione (FIVET); il 1 livello, purchè sia collocata in prossimità del standard di qualità e sicurezza per la donazione, degli zigoti e degli embrioni devono presentare iniezione intracitoplasmatica dello laboratorio. l approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la adeguate caratteristiche strutturali e di sicurezza ed spermatozoo (ICSI); Le strutture di 3 livello erogano, oltre alle conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di essere dedicati a svolgere tale specifica attività e prelievo testicolare dei gameti (prelievo prestazioni indicate nel 1 e 2 livello, una o più cellule umane. collegati ad un sistema di sicurezza e di allarmi per percutaneo o biopsia testicolare); delle prestazioni collegate alle seguenti metodiche, I requisiti definiti sono in attuazione dei D. Lgs. la rilevazione del livello di ossigeno. eventuale crioconservazione di gameti eseguibili in anestesia generale con intubazione: 191/2007 e 16/2010 che recepiscono le Direttive Le prestazioni di PMA comportano attività maschili e femminili ed embrioni); prelievo microchirurgico di gameti dal Europee n. 23/2004, 17/2006 e 86/2006. Il di diversa complessità tecnica, scientifica ed trasferimento intratubarico dei gameti testicolo; documento si applica ai gameti ovvero ovociti e organizzativa, tali da prevedere differenti livelli di maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o prelievo degli ovociti per via laparoscopica; spermatozoi, zigoti, embrioni e tessuti gonadici requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e di embrioni (TET) per via transvaginale ecoguidata o trasferimento intratubarico dei gameti destinati ad applicazioni sull uomo, nel rispetto personale, distinti per complessità crescente delle isteroscopica. maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni della normativa vigente e si riferisce alla qualità strutture che le erogano. Per queste strutture di 2 livello, la tipologia (TET) per via laparoscopica. e sicurezza delle cellule durante il prelievo, e dei Gli interventi di PMA possono essere effettuati prevista è quella dell ambulatorio specialistico Per le strutture di 3 livello i requisiti minimi gameti, degli zigoti e degli embrioni durante la esclusivamente in strutture sanitarie espressamente con possibilità di chirurgia ambulatoriale, strutturali sono: manipolazione, la conservazione, lo stoccaggio e autorizzate, con esclusione degli studi professionali. secondo quanto previsto dal D.P.R e a) quelli indicati per le strutture di 2 livello la distribuzione al centro sanitario in cui verranno Le strutture autorizzate devono possedere, per dalle normative delle singole regioni e province e, ove previsto dal livello organizzativo regionale, applicate. quanto applicabili, i requisiti minimi strutturali, autonome. requisiti per il Day Surgery previsti dal D.P.R. Il campo di applicazione non si estende alla tecnologici ed organizzativi generali previsti In aggiunta ai requisiti previsti per il 1 livello e dalle eventuali normative delle singole applicazione clinica sul paziente dei gameti, zigoti dal D. P. R (Decreto Bindi), i requisiti devono essere presenti: regioni e province autonome; ed embrioni con atti chirurgici, inseminazione o della legge 90/2004, quelli della conferenza dei a) un locale con spazi, distinti e separati, per la b) un laboratorio e locale dedicato per la trasferimento di embrioni. Presidenti delle Regioni e delle Province autonome preparazione utenti e per la sosta dei pazienti che crioconservazione dei gameti ed embrioni, come Si definisce un Centro di PMA ogni struttura, del ed i requisiti eventualmente previsti hanno subito l intervento; tale spazio può essere per il 2 livello. sanitaria pubblica o privata autorizzata, individuata dalla normativa della regione o provincia autonoma opportunamente individuato all interno del locale Il centro di PMA di 3 livello progettato e realizzato dalla Regione di competenza, che ha il compito nel cui territorio sono ubicate. visita; nella Clinica Ruggiero di Cava dè Tirreni (SA) di prelevare, manipolare, conservare, e distribuire Le strutture sanitarie autorizzate all esecuzione di b) spazio per la preparazione del personale oltre ai requisiti sopra specificati, essendo ubicato 12 13

8 nella Regione Campania ha dovuto rispettare anche i requisiti minimi e le relative procedure di autorizzazione in linea con quanto disciplinato dalla D.G.R.C. n 7301 del pubblicata sul BURC dell 11 gennaio 2002 n 2 e la delibera della Giunta Regionale n 518 del 7 febbraio 2003 pubblicata sul BURC n 11 del Pertanto i centri di PMA, oltre a rispettare i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi per le attività specialistiche ambulatoriali mediche e chirurgiche, devono comprendere: un idoneo locale per la raccolta del seme; una camera biologica così caratterizzata: locale di almeno 12 mq con superfici resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento, quest ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo; banchi di lavoro con superfici decontaminabili; lavabo clinico. Per le attività in regime di ricovero ovvero le attività che comportano il ricorso ad interventi e metodiche invasive con l esecuzione di procedure che prevedono il prelievo chirurgico di gameti femminili o maschili così come per ZIFT, TET, GIFT, ICSI, ecc., tali attività possono essere svolte solo nelle strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero a ciclo continuativo e/o diurno per cui oltre ai requisiti previsti per queste attività dalla delibera regionale citata, devono comprendere anche i seguenti requisiti minimi per il trattamento di gameti ed embrioni: 1) una zona filtro per l accesso ed ambienti che devono essere caratterizzati nel seguente modo: 2) un ambiente per il trattamento dei liquidi seminali attiguo ad una camera biologica per il trattamento IVF, colture embrionali e micromanipolazioni, conformata così come definita nelle attività ambulatoriali; 3) la camera biologica deve garantire un sistema di aria condizionata a filtrazione assoluta pressione positiva; 4) un area per il transfer adiacente con la camera biologica; 5) i pavimenti degli ambienti per il trattamento di gameti ed embrioni ed il loro trasferimento, devono essere non inquinanti, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo. Le attività di crioconservazione e pre-impianto possono essere eseguite solo nelle strutture con regime di ricovero. Per la crioconservazione di gameti ed embrioni, la struttura deve essere dotata di un locale con perfetta aerazione e ventilazione, di bidoni per lo stoccaggio e la quarantena dei campioni in numero adeguato al volume e tipologia dell attività ed un sistema computerizzato per le procedure di crioconservazione mentre per la diagnosi pre-impianto, la presenza nello stesso complesso, di un laboratorio specialistico di genetica medica,virologià, microbiologia e sieroimmunologia. Il Centro progettato si avvale delle strutture già esistenti per le attività medico-chirurgiche. Pertanto i requisiti strutturali, oltre a prevedere quanto già disciplinato per le attività di ricovero a ciclo continuativo e/o diurno dalla D.G.R. n 7301 del , rispetta anche i sottoelencati requisiti minimi strutturali richiesti per il trattamento di gameti ed embrioni: - zona filtro per l accesso ad ambienti che sono caratterizzati nel seguente modo: - un ambiente per il trattamento dei liquidi seminali attiguo ad una camera biologica per il trattamento IVF, colture embrionali e micromanipolazioni, conformata così come definita dalla D.G.R. n 518 del ; - la camera biologica garantisce un sistema di aria condizionata a filtrazione assoluta e pressione positiva; - un area per il transfer adiacente con la camera biologica. Il corridoio principale interno al Centro di Medicina della Riproduzione, definito Zona Sterile, è destinato al personale medico, all approvvigionamento del materiale sterile, al traffico sia di entrata che di uscita dei pazienti e del personale paramedico. Su questo corridoio sterile si affacciano la sala preparazione liquido seminale, la camera biologica, la sala transfer e la sala di crioconservazione. Questa tipologia progettuale nasce da un attenzione rivolta, non più esclusivamente al personale ed all intervento considerato da un punto di vista organizzativo, ma anche da un fatto tecnico: l asepsi degli ambienti per garantire condizioni igieniche idonee per le tecniche di PMA e gli aspetti legati alla gestione degli accessi e conseguenti uscite rivestono una grandissima importanza sia per quanto concerne il personale che il materiale. L accesso al centro avviene attraverso una zona filtro corredata di cambio camici e calzari ed è inoltre, dotata di idonei contenitori per accogliere il cambio sporco (mascherine, copricapi, camici e sovrascarpe). Le pareti divisorie delle sale sono state rivestite con idoneo rivestimento in vinile omogeneo pressato, in PVC e poliuretano, avente superficie non porosa, saldate mediante fresatura e rasatura meccanica dei giunti e successiva immissione a caldo di cordoncino in cloruro di polivinile di spessore 2 mm. Il rivestimento in PVC a tutt altezza di tipo lavabile garantisce una facile pulizia, disinfettabilità ed impermeabilità agli agenti contaminanti. Il pavimento è stato realizzato in vinilico omogeneo pressocalandato conduttivo, avente spessore di 2 mm, non inquinante, resistente agli agenti chimici e fisici ed antisdrucciolo. Il pavimento è stato raccordato al rivestimento mediante sottosguscio perimetrale preformato in PVC. La controsoffittatura prevista per il passaggio delle tubazioni elettriche, gas medicinali e del condizionamento è del tipo metallico con pannelli di acciaio preverniciati, montati su struttura metallica portante in lamiera di acciaio galvanizzato e preverniciato, il tutto per permettere una facile pulizia ed una facile ispezione degli impianti progettati che si trovano all interno della stessa ancorchè i controsoffitti sono stati sigillati per una migliore tenuta e pulizia degli stessi. Le porte interne sono del tipo in lamiera di acciaio, spessore 6/10, zincate, corredate di oblò di visualizzazione. Per quanto riguarda gli impianti centralizzati gas medicinali sono stati previsti i seguenti gas: - ossigeno - protossido d azoto - aria compressa medicale 4 - aspirazione (vuoto endocavitario) - azoto - anidride carbonica Gli ultimi due gas sono indispensabili per il funzionamento degli incubatori per le colture cellulari e sono stati centralizzati per evitare l uso di bombole di gas, ancorchè di capacità ammesse, per evitare inquinamento ed ottenere la massima sterilità. Le reti di distribuzione dei gas medicinali sono state realizzate con tubi in rame stampato, con saldobrasatura in lega d argento completamente sgrassata, soffiata con azoto, specifica per uso medicale. Le prese gas medicinali, poste sugli alettoni pensili e sulle travi testaletto o in apposite cassette murali, rispettano i requisiti di realizzazione ed installazione come specificato dalle norme UNI Esse sono tali da evitare assolutamente un qualsiasi errore di intercambiabilità dei vari innesti, con borchia del colore distintivo di ogni singolo gas e sono dotate di dispositivo rompifiamma. La trave testaletto e/o alettoni pensili sono conformi alle Norme CEI 62.5, UNI EN ISO 7396 e al D. Lgs.vo 476/92 (Marcatura CE). Gli impianti elettrici ed assimilati sono stati realizzati a regola d arte, giusta prescrizione della Legge n. 186, Legge 46/90 e del regolamento di attuazione del n. 417 e sono conformi alle norme CEI 64-8 Sez. 710 e: - alle prescrizioni di Autorità Locali, comprese quelle dei VV. F.; - alle prescrizioni e indicazioni dell ENEL; - alle prescrizioni e indicazioni della TELECOM; - alle disposizioni di Legge vigenti; - alle Norme CEI (Comitato Elettrotecnico Italiano) ultime edizioni pubblicate. Sono stati inoltre previsti degli impianti speciali quali l impianto di diffusione sonora, l impianto di rilevazioni incendi, e l impianto controllo accessi. Le condizioni termoigrometriche sono quelle prescritte nel D.P.R. del Approvazione dell atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e dalla D.G.R. n 7301 del oltre alle normative per la PMA innanzi citate. L impianto è del tipo a tutt aria esterna e senza ricircolo con un numero di ricambi di aria/ ora superiore a 15. La filtrazione dell aria è assoluta con efficienza HEPA (High Efficiency Particulate Air) 99,97%, e con trattenimento delle particelle con diametro maggiore di 0,3 micron, 14 15

9 velocità dell aria non superiore a 0,1 m/sec. e pressione positiva rispetto agli ambienti esterni. La temperatura ambiente viene mantenuta sempre tra i 20 e i 24 C così come l umidità con valori compresi tra il 40% e il 60%. Per quanto riguarda la qualità dell aria, si è rispettato anche quanto previsto nell allegato V del D. Lgs. n 16 del 25 gennaio La classificazione della qualità dell aria è stata fatta dopo l installazione e la pulizia degli ambienti mediante la conta delle particelle aerodisperse e la conta delle contaminazioni microbiologiche. La qualità dell aria viene monitorata periodicamente. Per il laboratorio di PMA il controllo particellare dell aria è effettuato anche all interno delle cappe a flussi laminari. La qualità dell aria nel laboratorio viene mantenuta anche per la non presenza di aperture (finestre) verso l esterno e per la ridotta presenza di superfici o di recessi in cui possa accumularsi polvere. Anche la disposizione della strumentazione è stata predisposta in modo da permettere facilmente la pulizia sia degli ambienti che degli strumenti stessi. Il laboratorio essendo ubicato in contiguità con la sala adibita ai prelievi degli ovociti, consente un passaggio diretto nel laboratorio delle provette contenenti il liquido follicolare. È stato tenuto in massima considerazione il concetto che il laboratorio di PMA è un ambiente assimilabile a quello della sala operatoria per quanto concerne la sterilità. Tutti i parametri critici degli strumenti utilizzati nel laboratorio quali per esempio gli incubatori vengono monitorati in maniera costante ed associati ad appositi allarmi mediante l utilizzo di datalogger, posizionati all interno degli incubatori, frigoriferi, contenitori di azoto liquido, costituiti da sonde elettroniche collegate ad un sistema di supervisione che permette pertanto la monitorizzazione, l elaborazione, la comunicazione e la registrazione dei valori dei sensori ed, in caso di valori misurati non corrispondenti al range di tollerabilità, scattando gli allarmi che sono collegati con la rete telefonica, avvertono anche attraverso SMS i diretti addetti al funzionamento del laboratorio stesso in modo da permettere una immediata azione correttiva da parte del responsabile del sistema senza soluzione di continuità. Sono stati utilizzati in particolar modo sensori di livello per l azoto liquido, sensori di temperatura per gli incubatori e i frigoriferi, sensori di livello per l ossigeno, la CO2 e l azoto, sensori di temperatura, di umidità e di pressione per gli ambienti, sensori di movimento e presenza. Tutti gli strumenti del laboratorio sono alimentati attraverso un gruppo di continuità (UPS) e tutta la clinica è a sua volta collegata ad un gruppo elettrogeno di emergenza che entra in funzione automaticamente in caso di mancanza di alimentazione. L UPS assicura poi una continuità assoluta evitando anche microinterruzioni che potrebbero inficiare l attività svolta. Il laboratorio è stato attrezzato con dispositivi per il mantenimento della temperatura ideale dei mezzi di coltura, dei gameti, degli zigoti e degli embrioni durante qualsiasi fase del trattamento all esterno degli incubatori mediante l utilizzo di piani riscaldati e termo block. Tutti i dispositivi deputati al mantenimento della temperatura e della percentuale di CO2 vengono monitorati con termometri e misuratori di CO2 e/o ph-metri opportunamente tarati e collegati sul sistema di supervisione che è stato predisposto anche per la registrazione digitale dei parametri. Le attrezzature e i materiali che incidono su parametri critici di lavorazione o stoccaggio come ad esempio temperatura, pressione, numero di particelle, livello di contaminazione microbica, ecc. sono identificati e sottoposti a vigilanza, allarmi ed interventi correttivi adeguati per individuarne le disfunzioni e i difetti e per garantire che i parametri critici rimangano costantemente al di sotto dei limiti accettabili e tutte le attrezzature che dispongono di una funzione di misurazione critica, sono tarate su un parametro di riferimento reperibile, qualora esista. Il laboratorio è stato attrezzato con cappa a flusso laminare per assicurare la sterilità dell ambiente di lavoro, bagnomaria termostatato, microscopio ottico a contrasto di fase per la corretta visualizzazione dei gameti maschili, centrifuga, pipettatrice, n. 2 incubatori a CO2 che simulano le condizioni fisiologiche di temperatura, umidità e ph, invertoscopio, microscopio ottico per l analisi del liquido seminale, micromanipolatore (applicato ad invertoscopio) per effettuare la tecnica di inseminazione intra-citoplasmatica (ICSI) e per la valutazione degli ovociti ed embrioni, stereomicroscopio per lo screening degli ovociti ed altre tecniche di fecondazione (FIVET), sistema automatizzato programmabile per la crioconservazione di ovociti ed embrioni ed un adeguato numero di contenitori criogenici. L ambiente destinato alla criopreservazione presenta caratteristiche strutturali e di sicurezza per lo svolgimento di tale specifica attività. L accesso in tale area è ovviamente consentito solo a personale qualificato e formalmente autorizzato e sono state prese appropriate misure di sicurezza in caso di rottura o malfunzionamento dei contenitori criogenici e dei sistemi di crioconservazione. L accesso ai contenitori criogenici è controllato, così come il loro riempimento e la loro pulizia e manutenzione. Poichè un abbassamento della tensione di ossigeno nel locale può avvenire sia per la rottura e/o malfunzionamento di un criocontenitore con conseguente fuoriuscita di azoto liquido, sia durante alcune fasi operative che prevedono il travaso del mezzo criogenico e/o la frequente introduzione del mezzo stesso di materiali a temperatura ambiente, il locale è stato dotato di impianto di aerazione meccanico per il ricambio normale dell aria e di un sistema di estrazione forzata che entra automaticamente in funzione se i sensori di ossigeno e di azoto all uopo predisposti segnalano valori al di fuori del range normale per cui il sistema assicura un numero di ricambi tali da salvaguardare l incolumità della persona addetta che oltre ad essere adeguatamente formato ed addestrato sui rischi relativi alla manipolazione di un liquido criogenico, deve utilizzare sempre e comunque i dispositivi di protezione individuale (DPI) in accordo al D. Lgs. 81/08 e norme correlate. Le scelte progettuali sono state operate dopo aver considerato tutti gli aspetti del problema utilizzando le soluzioni più adatte in base al reale fabbisogno, al giusto dimensionamento tenendo conto della crescita organica e con la ragionevole lungimiranza delle prestazioni che serviranno

10 L importanza dell applicazione del Sistema Qualità nelle tecniche di PMA nell ottica di un miglioramento continuo di Cristina Bettollini Tutte le soluzioni impiantistiche adottate consentono sensibili risparmi di risorse nel caso, frequente, di adattamenti successivi e di impianti a nuove emergenti situazioni. LA NORMA ISO 9001:2008 è lo standard di riferimento internazionalmente riconosciuto per la gestione della Qualità, per la razionalizzazione dei processi interni e la conseguente riduzione di sprechi ed inefficienze. I Centri di Fecondazione Assistita, come banche dei tessuti ricadono sotto la DE 23/2004, recepita nella legislazione Italiana come D.L.191/2007, che definisce le norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umane, comprese le cellule riproduttive (fresche o congelate) destinate ad essere applicate al corpo umano. Uno degli obiettivi delle norme contenute nel decreto è assicurare un elevato livello di protezione della salute umana. Direttiva Europea 23/2004 Art. 16 Gestione della Qualità: Gli stati membri adottano tutte le misure necessarie per assicurare che ciascun Istituto dei tessuti istituisca e aggiorni un sistema di qualità, fondato sui principi di buona pratica. Per definizione un «Sistema Qualità» è la struttura organizzativa, le responsabilità, le procedure, i procedimenti e le risorse destinati ad attuare la gestione della qualità, comprese tutte le attività che direttamente o indirettamente contribuiscono alla qualità. (Direttiva Europea 2006/17/EC e 86/2006 D.Lgs. 16/2010) Perché impegnarsi in un progetto di Qualità: Per sviluppare un sistema strutturato in grado di supportare la crescita ed il miglioramento continuo di tutte le attività svolte. Per permettere un continuo controllo e una continua valutazione delle attività. Per dare maggiori garanzie dei prodotti/servizi offerti Per analizzare in modo critico ed eventualmente ridisegnare tutte le fasi del processo cercando di prevenire eventuali rischi. Per garantire la sicurezza e la tracciabilità in tutte le fasi del processo. Per garantire la privacy dei pazienti Per applicare le norme cogenti, linee guida e leggi. In un ottica di miglioramento continuo, il modo più efficace per raggiungere l obiettivo prefissato, la salute del paziente, è attraverso la gestione di tutte le attività e le risorse del Centro come un PROCESSO ORGANICO Un percorso continuo finalizzato al miglioramento della qualità deve rispettare quattro punti: Plan = Programmazione Do = Esecuzione della programmazione Check = Test e controllo, studio e raccolta dei risultati Act = Azione per rendere definitivo e/o migliorare il processo. Quali sono gli strumenti di un S.Q. Elenco documenti Manuale Qualità (Manuale Operativo e Documento di processo) Procedure (POS o IO) Modulistica (fogli di lavoro, schede di registrazione, consensi, consensi informati, informative, piani terapeutici.) Registrazioni dell addestramento e scheda per il personale. Registrazioni e valutazione delle attività svolte Programma di gestione delle attrezzature/ strumentazione e relative registrazioni (elenco dei 18 19

11 beni, pianificazione della manutenzione). Nella PMA l erogazione del servizio non attiene al solo esito clinico, ma comprende piuttosto ogni singolo aspetto della pratica, visto come un processo unico e continuo che si sostanzia attraverso il controllo e la codifica delle fasi di ciascun processo e la sua tracciabilità attraverso : Manuale Qualità Procedure e Protocolli operativi Lavorare applicando un SGQ significa: Analizzare ciascuna fase di processo e garantire la standardizzazione di tutte le fasi Identificare e correggere le fasi critiche per la qualità del prodotto/servizio Prevenire i possibili problemi AVERE IL CONTROLLO DEL PROCESSO Un adeguato S.Q. deve possedere: Un organigramma che identifichi le responsabilità Procedure convalidate e scritte per tutti i processi, compreso il verificarsi di incidenti e pericoli. Le procedure devono contenere una chiara indicazione di chi esegue quella particolare attività e come, dove, quando e perché viene svolta. Garantire che tutti i supporti/attrezzature/prodotti monouso siano testati per la qualità con il test appropriato. Garantire la manutenzione e la calibrazione delle attrezzature. Garantire una corretta registrazione delle attività svolte. Garantire un sistema di addestramento al personale periodicamente aggiornato. Riportare un elenco di tutta la documentazione utilizzata per lo svolgimento dell attività sempre aggiornato. Monitorare l attività evidenziando le non conformità provvedendo, se necessario, ad Governo del Processo Identificare ed analizzare tutte le attività del processo e garantirne la standardizzazione Garantire che ciascuna attività sia governata da norme e procedure continuamente aggiornate Compiere una continua analisi proattiva del processo al fine di identificare e correggere le fasi che risultano critiche per la qualità e sicurezza del prodotto e quindi prevenire possibili problemi Garantire il continuo miglioramento identificando obiettivi che siano, a tutti i livelli organizzativi, verificabili. Individuare le responsabilità e le attribuzioni dei compiti a tutti i livelli organizzativi. Quali sono gli strumenti per garantire il continuo controllo e miglioramento del Processo? Analisi indicatori Analisi non-conformità Riesame e Audit Pianificazione e verifica e raggiungimento obiettivi Analisi qualità percepita Analisi indicatori Che cosa è un indicatore di processo: una variabile quantitativa o un parametro qualitativo che registra e rappresenta efficacemente un fenomeno, ritenuto appunto indicativo del grado di qualità. deriva da misure o valutazioni effettuate in continuo sullo svolgimento delle attività va espresso un valore standard ed un valore obiettivo Ciascun Centro o Laboratorio dovrebbe identificare le singole aree del processo che saranno monitorate per garantirne il controllo ed il miglioramento dei risultati. Le non conformità rilevate e le azioni correttive intraprese devono essere documentate. Dovrà essere sviluppata una cultura della comunicazione degli eventi e delle reazioni avverse e delle non conformità, al fine di migliorare nella pratica quotidiana. Una azione correttiva generata da una non conformità rilevata dovrà essere chiusa non appena possibile. Audit interno L Audit è una valutazione indipendente volta a ottenere prove, relativamente ad un determinato oggetto, e valutarle con obiettività, al fine di stabilire in quale misura i criteri prefissati siano stati soddisfatti o meno. Piano degli audit Utilizzo di check list L audit deve interessare tutte le attività svolte Pianificazione, verifica e raggiungimento obiettivi La pianificazione si riferisce ad un processo mediante il quale si possono fissare e stabilire determinati obiettivi di medio e lungo termine, stabilire le azioni che si devono fare per conseguirli e predisporre i mezzi per realizzarli. Definizione degli obiettivi Formulazione delle strategie Redazione del piano Verifica periodica del raggiungimento degli obiettivi. Analisi qualità percepita Tramite questionario formulato dall URP (Ufficio applicare eventuali azioni preventive e correttive. Monitorare i risultati ottenuti e la valutazione della qualità percepita (tramite questionari da somministrare ai pazienti). Assicurare un sistema di verifica e monitoraggio periodico del sistema stesso attraverso l uso di strumenti osservazionali quali le ispezioni e gli audit interni. Analisi non-conformità Relazioni con il Pubblico) e distribuito ai pazienti, i dati sono poi raccolti e analizzati. Il miglioramento continuo dei risultati si ottiene grazie all analisi degli indicatori, all analisi delle non-conformità, alla pianificazione e verifica del raggiungimento degli obiettivi, al riesame, agli audits, all analisi della qualità percepita Implementare un Sistema Qualità significa implementare un cambiamento. Nell introduzione di un SGQ è importante: spiegare perché è necessario cambiare riuscire 20 21

12 a comunicare il desiderio di migliorare il modo di lavorare, di aggiungere valore alle attività svolte fornire una visione comune spiegare che le cose che funzionano davvero resteranno immutate spiegare che i cambiamenti ci aiuteranno a lavorare meglio fare in modo che il primo a cambiare, dando il buon esempio, sia il top management non promettere nulla che non possa essere mantenuto fornire tutte le risorse necessarie a supportare il cambiamento fornire la formazione necessaria gestire e guidare il cambiamento facendo in modo che le cose cambino come vogliamo. FASI DEL CAMBIAMENTO Rifiuto :proprio perché le persone non amano il cambiamento solo in apparenza. In questa fase bisogna avere la pazienza di ascoltare le perplessità. Davanti alle dichiarazioni di intenti e ai grandi progetti relativi alla qualità, molti reagiscono arroccandosi sulle proprie posizioni. Esplorazione: in questa fase occorre mantenere alta l attenzione, incoraggiare le persone Impegno: questa è la fase in cui le persone accettano i cambiamenti e si impegnano nel portarli avanti. E la fase del miglioramento continuo. La Direzione sostiene in prima persona i programmi di sviluppo della qualità e l attenzione è puntata sulla soddisfazione dei clienti. Non è un concetto statico ma un è concetto in continua evoluzione con il passare del tempo e con il mutare delle tecnologie e delle esigenze. La differenza nello svolgere uno stesso compito è data dalla qualità! cambiare e, spesso, lo fanno solo se costrette, questa è la fase in cui occorre spiegare chiaramente le ragioni che portano alla necessità di cambiare. Resistenza: la resistenza al cambiamento può essere attuata in maniera attiva o in maniera passiva, cioè restando indifferenti o accettando 22 23

13 di Raffaele Aiello Mamme con l aiuto della genetica Una donna con più di trentacinque anni su tre in modo da mimare la fertilizzazione fisiologica ha problemi a diventare madre e circa il venti per dell ovocita. cento delle coppie nel mondo deve fare i conti con Le PMA in vitro, cioè all esterno del corpo l infertilità. Un doloroso problema che nel mondo femminile, sono procedure che prevedono il affligge oltre 45 mila nuove coppie ogni anno. prelievo ecografico degli ovociti e la loro successiva A fronte di questa emergenza, le tecniche fertilizzazione esterna come, ad esempio, la FIVET di Procreazione Medicalmente Assistita, il cui (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer) e acronimo è PMA, si stanno evolvendo rapidamente, l ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection). Nel in linea con il principio della personalizzazione caso della FIVET, l ovocita e gli spermatozoi sono della cura che oggi è la nuova frontiera della lasciati interagire spontaneamente in una capsula medicina. con terreno di cultura e la penetrazione dello Le coppie che devono fare ricorso alle tecniche di spermatozoo nell ovocita avviene naturalmente. PMA devono anche fare i conti con una legislazione Con la tecnica ICSI lo spermatozoo è iniettato al centro di numerose controversie. Non spetta attraverso un particolare ago direttamente a noi discutere le regole ma applicarle. Perciò la nell ovocita, forzando la fertilizzazione. ricerca non può che indirizzarsi verso tecniche La FIVET ha il vantaggio di consentire la innovative. fisiologica fertilizzazione dell ovocita da parte dello L approccio della Farmacogenetica nella delicata spermatozoo con conseguente sviluppo di un fase della stimolazione ovarica e le ricerche sulla embrione più naturale ; lo svantaggio è invece selezione ovocitaria e sulla proteina SGK1 stanno rappresentato dalla maggiore percentuale di spalancando orizzonti insperati. mancate fertilizzazioni. La sterilità di coppia è quella condizione Per quanto riguarda l ICSI, tale tecnica patologica caratterizzata dalla mancata comparsa produce un alta percentuale di fertilizzazione, di gravidanza dopo un anno di rapporti finalizzati ma lo svantaggio è rappresentato dalla mancata alla procreazione, nelle coppie in cui la donna ha selezione naturale dello spermatozoo. Per ovviare un età inferiore ai 35 anni. Il periodo di riferimento a tale aspetto negativo si usa la tecnica definita scende da un anno a sei mesi se l età della donna Sperm Slow, che permette di utilizzare solo quello supera i 35 anni. L attuale stile di vita, la ricerca spermatozoo maturo selezionato in base alla sua del primo figlio in età sempre più avanzata, i capacità di aderire alla membrana ovocitaria. continui attacchi all apparato riproduttivo da parte Le tecniche di PMA prevedono tre fasi cruciali: d inquinanti ambientali e di vita sedentaria, hanno stimolazione ovarica, selezione ovocitaria, reso la sterilità un fenomeno sociale: secondo i trasferimento dell embrione. dati ISTAT, il problema riguarda il 30% delle coppie La stimolazione ovarica consiste nella italiane. Probabilmente, il dato è sottostimato, somministrazione di ormoni (gonadotropine) al in quanto una parte delle coppie non riconosce fine di determinare una maturazione follicolare il problema, convincendosi che prima o poi il e, quindi, la produzione degli ovuli necessari figlio arriverà, mentre altre seguono percorsi non alla fecondazione. La stimolazione è fatta su ufficiali, non rivolgendosi in prima istanza a strutture base empirica e, perciò, legata all esperienza del sanitarie autorizzate alla pratica delle tecniche di ginecologo che la prescrive. In tale circostanza Procreazione Medicalmente Assistita. viene in aiuto la Farmacogenetica, che possiamo A questo punto, vale la pena andare al cuore della definire la nuova frontiera della genetica che soluzione del problema. I trattamenti di PMA sono studia i fattori genetici ereditari, responsabili delle essenzialmente di due tipi: in vivo e in vitro. differenze individuali nella risposta all attività dei Con le tecniche di PMA in vivo gli spermatozoi farmaci. Circa ogni mille basi (Nucleotide) nel DNA, opportunamente selezionati e capacitati, vengono una differisce individualmente: queste variazioni introdotti tramite un catetere nella cavità uterina o vengono chiamate Polimorfismi di Singolo nelle tube. Una nuova e promettente metodica di Nucleotide (o SNPs). PMA in vivo è la SRI (Slow Release Insemination) Questa variabilità naturale nelle sequenze di meno invasiva e con maggiori percentuali di DNA espressa dai poliformismi spiega perché successo rispetto alle tradizionali metodiche gli individui rispondono diversamente ai farmaci. d inseminazione. Consiste in una lenta introduzione Un esempio per tutti è la risposta all acido (3-4 ore) di spermatozoi capacitati nella cavità acetilsalicilico: vi sono dei soggetti, portatori di uterina, attraverso un particolare dispositivo, specifici polimorfismi, che sono resistenti al suo 24 25

14 utilizzo e per i quali va individuata una diversa terapia antiaggregante. Grazie dunque alla Farmacogenetica è possibile somministrare terapie e trattamenti cuciti sul profilo genetico di ogni singolo paziente. Recentemente la Farmacogenetica è stata introdotta nella stimolazione ovarica. Le pazienti investigate geneticamente vengono inquadrate in tre aree sulla base del proprio profilo genetico: risposta bassa (poor responder), risposta media (intermediate responder), risposta alta (high responder). Nelle poor responder la quantità di farmaco da somministrare è più alta, poiché il profilo genetico definisce una paziente con bassa risposta alla stimolazione. Nelle intermediate responder la quantità di farmaco da somministrare è quella standard, cioè, utilizzata su base empirica. Nelle high responder la quantità di farmaco da somministrare è dimezzata, poiché il profilo genetico definisce una paziente con un alta risposta alla stimolazione. Le donne sono sottoposte ad analisi farmacogenetiche per conoscere il loro polimorfismo genico e si è così in grado di prevedere il tipo di risposta alla stimolazione ovarica e, quindi, di scegliere il tipo di farmaco e il dosaggio corretto sulla base dello specifico profilo genetico. In più, ed è un motivo altrettanto importante, si possono così ridurre gli spiacevoli e a volte pericolosi effetti collaterali derivanti da un sovradosaggio di ormoni (iperstimolazione ovarica). Sul versante della ricerca, finalizzata alla selezione ovocitaria, noi biologi stiamo lavorando per identificare nel liquido follicolare una serie di markers biologici responsabili della buona qualità dell ovocita. Molto spesso le coppie si sottopongono a cicli ripetuti di stimolazione ovarica senza però ottenere alcun risultato, in quanto l ovocita non viene fertilizzato e quindi l embrione non si forma. Identificare tali marcatori biologici consentirebbe di affinare la selezione ovocitaria e di aumentare la probabilità di fecondazione e di creazione dell embrione. Oggi questa selezione è lasciata all esperienza dell embriologo. La fase di trasferimento dell embrione, fino a qualche tempo fa, veniva considerata quella conclusiva della tecnica di PMA. In realtà, c è una fase immediatamente precedente a questa ed è lo studio del tessuto endometriale (utero). Sempre più i ricercatori internazionali pongono 26 27

15 la propria attenzione al comportamento del tessuto endometriale e alla creazione delle migliori condizioni in cui impiantare l embrione. La SGK1 (Serum and Glucocorticoid regulated Kinase) è una proteina scoperta recentemente da ricercatori britannici, la cui modulazione nel tessuto uterino è correlata a un aumento della probabilità di concepimento, mentre non modulazione sembrerebbe provocare aborti spontanei o assenza dell impianto embrionario. Esiste, inoltre, una correlazione tra il profilo insulemico (i valori di insulina) e l espressione di SGK1 in utero. Questa nuova frontiera di ricerca è definita Nutrigenomica ed ha tra i suoi obiettivi quello d indagare come l alimentazione possa influenzare l espressione genica e, di conseguenza, l attività di specifici enzimi nell individuo, riprogrammando il metabolismo. Del resto, la correlazione tra eccesso di peso e calo della fertilità è un aspetto già ampiamente discusso dai ricercatori. Il grasso in eccesso, stimolando l insulino-resistenza, causa la mancanza di ovulazione, danneggia il metabolismo degli ovociti, aumenta le complicazioni in gravidanza e gli aborti spontanei e diminuisce le percentuali di successo delle tecniche di PMA. Stiamo cercando di stabilire il range di normalità dei valori di SGK1, in grado di assicurare la formazione dell impianto. Per questo motivo è stata definita l interruttore della gravidanza. La sfida successiva sarà capire come poter modificare il valore di SGK1 nelle pazienti al di fuori dei valori di normalità. Oggi, però, la vera rivoluzione è portare avanti il binomio tecnologia e umanizzazione della cura. I due aspetti, una volta contrastanti, cominciano a porsi in sinergia. La presa in carico della coppia è gestita in un ottica multidisciplinare. Al rigore scientifico e all innovazione tecnologica si affianca un attenzione costante e discreta agli aspetti psicologici, alle aspettative e ai timori, spesso inespressi, delle coppie in cerca di un figlio. La coppia va accompagnata nel riconoscimento e nell accettazione dei propri stati emotivi, sostenuta e seguita fino all esito, sia esso positivo o negativo. Personalizzazione della cura e centralità del paziente sono diventate le parole chiave del futuro di questa delicata branca della medicina, dedicata alla procreazione assistita. Da opzioni terapeutiche si dovrà passare per forza a standard concreti e operativi e sempre più perfezionabili. Prima di avviarmi alla conclusione, vale la pena soffermarci sulla Diagnosi Genetica Pre-Impianto. Indicata anche con l acronimo inglese PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) è essa una metodologia che si affianca a quelle di diagnosi prenatale e permette l individuazione di eventuali malattie genetiche o alterazioni cromosomiche in embrioni in vitro prima dell impianto in utero, in fasi molto precoci di sviluppo, cioè al terzo giorno, quando sono presenti dalle sei alle dieci cellule: attraverso l aspirazione di una sola di queste cellule, siamo in grado di analizzare geni e cromosomi. Si utilizzano due tecniche: la reazione a catena della polimerasi (PCR CGH) e la fluorescenza in situ (FISH RT): la prima permette la diagnosi molecolare di sequenze specifiche e mutazioni singole, come ad esempio le regioni del gene dell emoglobina mutate nei pazienti talassemici; l analisi FISH consente, invece, l analisi di parti o di interi cromosomi. Anche se sono sempre di più le coppie che chiedono la PGD vale la pena ricordare che essa va applicata solo in determinati casi e seguendo i dettami della legge 40. La legge 40 sulla PMA non è la migliore possibile, ma non è la peggiore. E nata per mettere a freno alcune tentazioni di eugenetica, abusi o esagerazioni. Un pensiero deve essere rivolto a quelli che in America chiamano snowflakes, fiocchi di neve. Gli embrioni congelati o, se si preferisce, i nati mai nati

16 di Espedito Pistone Le coppie le incontro la prima volta in un tiepido pomeriggio di inizio autunno. Ci vediamo nella sala interna di un bar del centro, ma poi decidiamo di metterci fuori. Perché l estate non vuole togliersi di dosso e noi non abbiamo voglia di lasciarla andare via. Sono in otto, due hanno rinunciato all ultimo momento. Non se la sono sentita. Proprio il giorno prima si era interrotta l ennesima gravidanza o, se si preferisce, l ultimo tentativo di induzione della gravidanza con l ausilio bio-medico non aveva dato gli esiti sperati. Non lo dico agli altri, perché penso che i dettagli possano scoraggiarli nel loro cammino e ricevo da loro la prima lezione di chi non si è mai trovato in quella condizione. Chi intraprende il lungo e doloroso viaggio della procreazione medicalmente assistita, infatti, è già genitore dentro. Non cambia idea neppure quando l evidenza è come la luce del giorno che si spegne all imbrunire. Chiara, la moglie di Stefano, insegnante di 25 anni, simpatica e spigliata mi guarda e dice: Faranno tardi? O hanno deciso di non venire? Magari perché hanno saputo da poco di non avercela fatta. Sorrido imbarazzato e lei capisce. Tutti capiscono. Giada e Antonio, operaio quarantenne lui, casalinga trentenne lei. Livia e Nico, avvocati e coetanei, di 28 anni. Sara e Luca, architetto di 29 anni lei, imprenditore trentottenne lui. Incasso e porto a casa. Conoscono il motivo di questo incontro. Le donne incuriosite da quello che farò dei loro segreti, gli uomini ad attraversarmi il corpo con sguardi indagatori e severi, a tratti annoiati. Attenti, soprattutto, a che non dica parole che possano turbare il troppo fragile equilibrio personale di coppia, in questo momento. Parliamo di tutto. Li lascio parlare. Poi decido di mettere le carte in tavola. Voglio sapere ogni cosa. Esigo un diario del prima, del durante e del dopo e chi non ci sta me lo può anche dire subito e tirarsi indietro. Qualcuno sorride, qualcuno mi prende in giro, qualcuno mi svela una cosa che non mi aspettavo: il diario è obbligatorio, lo esige la scienza. Incontro con i medici, medicinali da prendere, dosaggi, giorno e ora per fare l amore, appuntamento per l inseminazione, nuovo tentativo e tanti eccetera, che se non li scrivi rischi di sbagliare o di impazzire. Seconda lezione. Stavolta incasso una sonora bastonata in mezzo al cranio. Mi massaggio, Storie scompiglio i capelli ma il dolore non passa. Mi salva Chiara, che si rivelerà la più sveglia e anche la più comprensiva con me: Tu vuoi il diario dei sentimenti. A te serve leggere e raccontare i segni sull anima scritti con l inchiostro delle emozioni. Non poteva dirlo meglio. Perché non lo scrive lei il libro, che è così brava? Grazie Chiara e grazie a Stefano, Giada e Antonio, Livia e Nico, Sara e Luca, e perdonatemi se ho cambiato i vostri nomi e le età e se ho barato sui lavori che fate e i luoghi dove si svolgono le vostre esistenze. Vi ricorderò una per una, uno per uno, e mi commuoverò come sto facendo ora, mentre scrivo e ricordo questa esperienza fatta insieme. Spero che ce l abbiate fatta tutti e auguro con tutto il cuore che presto accadrà a chi ancora aspetta. Intanto, quello che so di voi, perché avete voluto regalarmelo lo dono a mia volta a chi vorrà leggere queste righe. I figli che vengono al mondo sono la seconda testa che non avevamo, il terzo braccio, la terza gamba, il secondo cuore. Sono un noi che non riusciamo a decifrare. Sono testimonianza e speranza. Sono il futuro. La Vita. Ultimo incontro. Stesso bar. L autunno ci ha spogliato della nostra illusione d estate, ma non fa niente. Il clima che cambia è rinnovamento e queste giovani donne e giovani uomini ne hanno proprio bisogno. Con Stefano e Chiara ce ne sono stati quattro di incontri, due con Giada e Antonio e Livia e Nico, solo due con Sara e Luca che ancora aspettano e ancora soffrono. Dico loro che per semplificare la stesura del testo, ma anche per dare un titolo alle storie, li ho in un certo senso catalogati. Mi aspetto un rimbrotto, mi dicono che va bene. Si fidano. Speriamo di non tradirne le aspettative. Li ho ribattezzati: Orfani di Figlio, Oblianti, Ostinati, Guerrieri. Tratto dal libro: Infertilità di Stato, di Raffaele Aiello e Espedito Pistone Orfani di Figlio Caro Espedito, piove quella pioggia sottile che non bagna. Il tempo è triste ma non potrebbe essere altrimenti perché troppo triste è il luogo dove Sara ed io ci troviamo. Guardo le sue spalle. I suoi capelli soffici che tante volte ho accarezzato e che ora non ho il coraggio di sfiorare. E china sulla tomba e prega. Lei prega ed io piango. E la tomba di un neonato e non è la tomba del nostro bambino perché non ne abbiamo e forse non li avremo mai, ma lei dice,da quando siamo qui fermi, come in un mantra, che è uguale. Da un po di tempo, quando veniamo al cimitero a trovare i nostri cari che non ci sono più, trova sempre un pretesto per fare un giro. Oggi ho capito che sarebbe stato diverso. Sara ha voluto comprare dei fiori speciali, bianchi. Ieri è stato uno dei giorni più brutti della nostra vita. Io me lo sentivo e forse anche Sara. Niente da fare, non ci siamo riusciti neppure questa volta. Non ha pianto,ieri, e ancora non lo fa. Mi guardo intorno, provo imbarazzo e pudore, e se arrivano i genitori di questo piccolo sfortunato che non ha fatto in tempo a dare neppure un occhiata a questo strano mondo? Poi arriva una ragazza minuta, piegata dal dolore. Non dice niente. E tutto così assurdo. Si abbracciano, lei e Sara. Piangono di un pianto lungo, disperato. Sono due ululati al cielo che si fondono. E troppo per me. Ho un mancamento. Mi lascio cadere a terra e immergo le lacrime insieme al viso tra le mie mani. E dura, Espedito. Più di quanto avrei mai pensato. Quando abbiamo capito che un figlio, da soli, non saremo mai riusciti ad averlo è stata Sara a decidere. Le tappe sono state quelle che fanno tutte le coppie. Per quanto riguarda la mia infertilità, l hanno definita idiopatica, cioè senza causa apparente. Hanno pensato che fosse da individuare nei disturbi della funzione testicolare, dovuti alla mia passione per la bicicletta. A Sara hanno diagnosticato una endometriosi. Fortunati, vero? Abbiamo provato sia la FIVET che l ICSI, sempre con esiti negativi. Oggi, guardando quelle due donne abbracciate ho provato un dolore grandissimo ma anche una rabbia positiva. Proverò a convincere Sara a non mollare. Sai, Espedito, che ci ha detto quella madre disgraziata, al camposanto? Ci ha detto di non arrenderci, che la nostra vita ha ancora un senso proprio perché il figlio non è ancora arrivato e che per lei invece era tutto finito. Siamo Sara ed io gli Orfani di Figlio. Scrivilo pure. Auguri per il tuo libro e auguri alle altre coppie. La consapevolezza ci aiuterà a ricominciare. Luca Oblianti Ciao Espedito. Siamo Livia e Nico, ti ricordi di noi? Eravamo indecisi se scriverti o lasciar perdere, poi ha prevalso la voglia di raccontare come stiamo trascorrendo questo ultimo periodo e pensare nuovamente a quello che avevamo deciso di non pensare più. Ti ricordi come avevamo definito il nostro desiderio di avere un figlio? Come la voglia di immergere la lingua nella cioccolata e coccolare le papille gustative con un movimento a ninna nanna Pochi giorni, dopo il nostro ultimo incontro abbiamo saputo di non avercela fatta. Per noi, dopo aver provato le tecniche dei tre livelli, dei quali ci aveva parlato il dottore, è stato come se qualcuno avesse staccato la spina. Ci siamo sentiti stanchi. Troppo stanchi e abbiamo deciso di assentarci da noi per un po di tempo. Su questo figlio mai nato è calata la cataratta dell oblio. Meccanicamente non ne abbiamo parlato più, né tra noi né con i parenti né con gli amici. Ad essere sinceri, da quel momento è stata una liberazione. Ci siamo ri-guardati intorno e fatto la scoperta più scema che si potesse fare. Il mondo, con o senza il nostro bimbo tanto agognato, era andato avanti. Al cinema c erano nuovi film, nuovi locali erano stati inaugurati in centro. I nostri idoli avevano inciso nuove canzoni, scritto nuovi libri. Mostre d arte e competizioni sportive aspettavano solo la nostra visita. Insomma, con la nostra fissa ci eravamo isolati e fatti isolare. Si pensava esclusivamente a quello, su Internet si cercavano solo notizie su quello, si parlava solo con coppie che cercavano di averli i figli e si evitava quelle che già ce li avevano perché ci facevano invidia. Ci stavamo rovinando la vita. Poi, abbiamo trovato il tuo indirizzo e mail e tutto è ritornato a cascata. La notte non abbiamo dormito e la sera prima uno ha corso intorno all isolato per due ore e l altra ha scagliato quattro vasi di terracotta contro il muro del box auto mandandoli in frantumi. Non potevamo far finta di niente, ma non intendiamo tornare a soffrire. Perciò, consideriamo questa una piccola parentesi e non escludiamo di riprovarci tra un po di tempo. Intanto, accludiamo la cartella clinica con dentro quello che tu hai definito il diario clinico, sperando ti sia di aiuto per il tuo lavoro. Sul diario dei sentimenti, per il momento abbiamo deciso di calare il sipario. Ah, a proposito ci siamo iscritti ad un corso di recitazione. Applichiamo il metodo Stanislavskij sull approfondimento psicologico del personaggio che dobbiamo interpretare. Per il momento rifiutiamo i ruoli di genitori. Con affetto, Livia e Nico 30 31

17 di portarli via avevano fatto l amore. Per la felicità. Avrai capito? Al ritorno in Italia la moglie era incinta. Allora ci siamo rilassati,. Ci abbiamo creduto sempre di più. Poi, sono arrivati i parenti di Chara dall America e zio James, appena atterrato all aeroporto ha detto: Piccola mia, sei incinta? Ora lo sappiamo zio James, Chiara era incinta e vogliamo che lui si chiami come te. Chiara mi dice di ricordarti il suo motto: Se non fai niente per averli, vuol dire che non li vuoi. Mi dice anche di scrivere, se vuoi, che le ringrazia la medicina perché ci ha dato il nostro James. Se Dio lo permette vuol dire che Dio lo vuole. Se invitato al battesimo. Chiara e Stefano Il Ginecologo Alfonso Maria Irollo e il Genetista Raffaele Aiello stringono tra le mani il libro scritto da quest ultimo con il giornalista Espedito Pistone Ostinati I livelli siamo noi! Ciao Espedito, come va? Scusa se ti abbiamo evitato per un po, ma eravamo troppo presi dal pannello di controllo degli incroci ferroviari dove si dovevano incontrare gli spermatozoi di Antonio e gli ovociti miei, dopo che si sono mancati alle stazioni e agli orari calcolati dal nostro ginecologo. Le tecniche di primo, secondo e terzo livello le abbiamo provate tutte. Non ci siamo arresi, naturalmente, e dopo gli inutili rapporti mirati siamo passati all inseminazione artificiale. Credo che le abbiamo fatte tutte. Vediamo se me le ricordo bene. Abbiamo provato quella intrauterina e il liquido seminale è stato introdotto direttamente all interno dell utero. Poi, è stata la volta di quella intracervicale e gli spermatozoi li hanno portati fin dentro il canale cervicale. Quindi, siamo passati all inseminazione intraperitoneale e gli spermatozoi sono stati immessi nel peritoneo. Infine, abbiamo provato l inseminazione intratubarica e il liquido seminale lo hanno portato fin dentro le tube. La FIVET non ha dato gli esiti sperati e adesso aspettiamo con ansia i risultati dell ICSI. Ma siamo ottimisti e speranzosi. Ormai ho imparato ad interpretare i segnali del mio corpo e sento che questa è la volta buona. Spero di portarti a conoscere il pargolo alla presentazione del libro. In bocca al lupo e che il lupo si salvi da ogni pericolo. Giada Guerrieri Caro Espedito, butto giù queste righe mentre Chiara fa un ecocardiotocografia, il tracciato cardiaco di James! Sì, ce l abbiamo fatta! Al sesto tentativo Dio ha voluto coronare il sogno di una vita. Se ci vedessi ora non ci riconosceresti. La pazza ha sopportato tutto, iniezieni di calciopirina e gonal, sempre con il sorriso sulle labbra. Diceva: questa è la volta buona, tra poco ti farò padre. La nostra storia la conosci. Siamo credenti e Dio ci ha ascoltati ma ti ricordi come eravamo risoluti. Come ci hai chiamato a quell incontro? I guerrieri. Sì, hai ragione siamo guerrieri. Quando un nostro amico ci disse che dovevamo andare a San Rufo, in provincia di Salerno, e farci visitare da quella sorta di santone Peppe Rosca, ci siamo messi in auto e ci siamo andati. Cosa ci costa?, ci siamo detti. Proviamo anche questa. Senza protestare ci siamo stesi a terra e ci siamo fatti misurare ed eravamo felici dei segni positivi. Poi, un vecchio amico di mio padre ci ha voluti incontrare e ci ha raccontato la sua storia, lasciandoci a bocca aperta. I suoi primi due figli sono adottati. Sottratti a un triste destino in un orfanotrofio in un paese straniero. La sera prima 32 33

18 L amore di una mamma Dottore le ho affidato non solo il mio corpo ma anche la mia anima. Questo è ciò che ho scritto per mio figlio che finalmente grazie a Lei sento che avrò. Come farò a dirti con queste parole che ci hai donato la terra quanto ti amo e quanto ti ho desiderato. Forse non serviranno, basterà guardarti e contemplando te scoprire una nuova me finalmente completa. Voglio dare una ragione al mio averti atteso troppo, voglio capire che sei venuta al mondo nel momento giusto, anche se tardi, perché avrò meno anni da donarti. Vorrei farti capire che per tutto questo tempo io ti ho amata tanto, quindi il mio amore andrà oltre i confini della tua vita e della mia. Ogni gioia vissuta fino ad ora, per quanto grande, non è mai riuscita a colmare quel vuoto dato dalla tua assenza e si è vestita sempre di una sottile malinconia, sotto il suo mantello colorato. Mi sento come una pianta colma di gemme arse dal gelo della tua assenza. Ogni mese, come una triste ricorrenza, il mio corpo mi ricorda che non ci sei e amplifica il mio dolore rendendolo tangibile. Quel colore rosso in me è colore di morte più del nero. Se il destino non ti vuole mandare da me, arriverò io da te, perché ci sono mezzi che solo l Amore conosce e l Amore non si arrende di fronte agli ostacoli che molti chiamano sorte. Credo che la mia anima sia questo: il luogo in cui tu vivi, anche se ancora non ci sei e quando sarai finalmente dentro me, avrò due cuori e due anime. La farò leggere ai miei collaboratori per far capire che dietro ogni paziente c è una persona con dei sentimenti e il desiderio naturale di diventare mamma e per questo merita l ascolto e l attenzione che merita. Nessuno potrà mai garantirle il raggiungimento del suo sogno, ma a lei e a tutti va garantito l impegno ed il rispetto. Terrò con me la sua lettera per mostrarla quando mi chiedono: ma che prende per fare questi orari, ma come fa a correre da uno studio all altro; o per mostrarla a mia moglie quando si lamenta per le mie assenze. Capirà è una mamma affettuosissima. La leggerò ai miei figli per far capire quanto i genitori amano i figli. Grazie per le sensazioni che mi ha dato. PS l autrice della lettera adesso è mamma, a volte bonariamente invidio la sua felicità. La risposta del Dr Alfonso Maria Irollo E una lettera bellissima, stracolma d amore. L ho letta e l ho voluta rileggere subito anche se le tue parole infondono tristezza, anzi gioia e penso che le mie adesso siano più lacrime di gioia. Ho copiato la sua lettera per vari motivi: 34 35

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