MODELLO 5: SCHEMA DI OFFERTA ECONOMICA Marca da bollo

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1 Marca da bollo OGGETTO: GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI GAS MEDICINALI E TECNICI, PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI GESTIONE E MANUTENZIONE DELLE RETI DI DISTRIBUZIONE DEI GAS MEDICINALI E TECNICI E PER L ESECUZIONE DEI LAVORI DI ADEGUAMENTO NORMATIVO, RISTRUTTURAZIONE E RIQUALIFICAZIONE DEGLI IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE PER L AZIENDA ULSS N. 9 DI TREVISO, PER IL PERIODO DI 36 MESI. CIG:. Il/La sottoscritto/a nato a Prov. il residente in Prov. Via/Piazza n. C.F. in qualità di titolare/legale rappresentante institore procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. del (da allegare in copia conforme all originale) della Ditta con sede legale in Prov. Via/Piazza n. Codice fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese N. di n. tel. 1 la seguente quotazione: OFFRE 1 In Caso di RTI, GEIE, Consorzi non ancora costituiti, indicare le generalità di ogni sottoscrittore e di ogni singola ditta. Pag. 1 di 14

2 Riferimento Capitolato Descrizione Quantità annua e unità di misura Prezzo unitario offerto (per unità di misura) in cifre e lettere, al Sub totale: importo offerto annuo in cifre e lettere (quantità annua x prezzo unitario), al Aliquota Iva % applicata Ossigeno Liquido in serbatoio criogenico mc. AZOTO PROTOSSIDO LIQUIDO IN SERBATORIO CRIOGENICO kg. OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLA < 5 LITRI CON VALVOLA RIDUTTRICE FLUSSOMETRICA mc. OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLA MAGGIORE O UGUALE 5 LT. CON VALVOLA RIDUTTRICE FLUSSOMETRICA mc. OSSIGENO GASSOSO IN PACCHI BOMBOLA mc. ARIA GAS MEDICINALE SINTETICO IN BOMBOLA MINORE O UGUALE A 5 LT 55 mc. ARIA GAS MEDICINALE IN PACCHI BOMBOLA mc. Pag. 2 di 14

3 PROTOSSIDO DI AZOTO IN BOMBOLA DA 30-37,5 KG kg. AZOTO LIQUIDO F.U. IN SERBATOIO CRIOGENICO mc. AZOTO LIQUIDO CRIOGENICO DISPOSITIVO MEDICO PER CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI E IMPIEGO DERMATOLOGICO IN CONTENITORI DI PICCOLA TAGLIA mc. ANIDRIDE CARBONICA PER LAPAROSCOPIA (IN BOMBOLA) 300 kg. ANIDRIDE CARBONICA IN BOMBOLA CON TUBO PESCANTE DA 40 LT 590 kg. ANIDRIDE CARBONICA IN BOMBOLA DA 27 LT 400 kg. ANIDRIDE CARBONICA (COLTURE CELLULARI) kg. AZOTO LIQUIDO IN SERBATORIO CRIOGENICO mc. MISCELA CARBARIA 3 cariche ELIO PURO IN BOMBOLA INFERIORE O UGUALE A 5 LT 30 mc. Pag. 3 di 14

4 ELIO PURO IN BOMBOLA (DA 14 A 50 LT) ARGON IN BOMBOLE (DA 14 A 50 LT) ARGON PURO BOMBOLA (BOMBOLA INFERIORE O UGUALE A 5 LT) AZOTO IN BOMBOLA (DA 14 A 50 LT) 40 mc. 31 mc. 14 mc. 14 mc. AZOTO ULTRAPURO BOMBOLA ( DA 14 LT A 50 LT) 44 mc. MISCELA QUINARIA IN BOMBOLA PICCOLA (per ergospirometria) MISCELA QUINARIA IN BOMBOLA MEDIA (per ergospirometro) GHIACCIO SECCO PELLETS 10 NR. 2 NR kg. A)Totale annuo offerto fornitura gas medicinali e tecnici (somma dei sub totali), al Cifre Lettere _ Pag. 4 di 14

5 Riferimento Capitolato Descrizione Sub totale: importo offerto annuo, al Aliquota Iva % applicata Art. 6.1 Art. 6.2 Gestione ed organizzazione del servizio di distribuzione bombole Analisi qualitativa dell identità del gas alle prese di erogazione Canone annuo Canone annuo B)Totale annuo offerto servizi di gestione del farmaco (somma dei sub totali), al Cifre Lettere _ Riferimento Capitolato Descrizione Sub totale: importo offerto annuo, al Aliquota Iva % applicata Art. 7 Allegato 3 Servizio di manutenzione degli impianti di distribuzione gas medicinali e tecnici Canone annuo C)Totale annuo offerto servizi di manutenzione, al Cifre Lettere _ Pag. 5 di 14

6 Riferimento Capitolato Descrizione Sconto su elenco prezzi unitari Aliquota Iva % applicata Art. 8 Allegato 4 Lavori di adeguamento normativo, ristrutturazione e riqualificazione degli impianti, esclusi costi della sicurezza non soggetti a ribasso Sconto su elenco prezzi unitari Percentuale in cifre: Percentuale in lettere: per cento D.1)Totale annuo offerto lavori, esclusi costi della sicurezza ed al (derivante dall applicazione dello sconto offerto sull importo annuo presunto dei lavori) Cifre Lettere _ D.2)Totale annuo offerto lavori (derivante dall applicazione dello sconto offerto sull importo annuo presunto dei lavori), compresi costi della sicurezza (pari ad 5.000,00 cinquemila - annui) ed al Cifre Lettere _ Pag. 6 di 14

7 Riferimento Capitolato Descrizione Sub totale: importo offerto annuo, al Aliquota Iva % applicata Art. 9.1 Servizi di supporto alla gestione operativa e di emergenza Canone annuo Art. 9.2 Rilievo degli impianti esistenti Canone annuo Art. 9.3 Predisposizione e messa a disposizione di un sistema informatico per la gestione dell appalto Canone annuo Art. 9.4 Allegato 5 Fornitura articoli accessori ai punti di utilizzo (**N.B.**) Importo totale annuo offerto sulla base dello sconto medio proposto [riportare l importo totale risultante dalla Tabella 1 Modulo offerta per accessori, allegata alla presente offerta] E)Totale annuo offerto altri servizi e forniture (somma dei sub totali), al netto di Iva Cifre Lettere _ (**N.B.**): da compilare anche la Tabella 1 Modulo offerta per accessori e da allegare quale parte integrante della presente offerta economica (vedasi allegato). Pag. 7 di 14

8 Totale complessivo annuale (365 giorni) dell intero appalto, esclusi costi della sicurezza ed al Sommatoria A)+B)+C)+D1)+E): Cifre Lettere _ Totale complessivo annuale (365 giorni) dell intero appalto, compresi costi della sicurezza pari ad 5.000,00 cinquemila - annui ed al Sommatoria A)+B)+C)+D2)+E): Cifre Lettere _ INOLTRE - allega la Tabella 1 Modulo offerta per accessori, parte integrante della presente offerta; - si impegna a mantenere valida l offerta per il periodo indicato nel Bando di gara; - indica i costi relativi alla sicurezza interna aziendale, ai sensi dell art. n. 87 comma 4 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., che ammontano ad (in cifre) (in lettere); - indica il prezzo unitario offerto della singola confezione dei gas medicinali e tecnici, in cifre e lettere, come esposto nell allegata Tabella 2 Prezzo unitario della singola CONFEZIONE dei gas medicinali e tecnici (si precisa che tali prezzi unitari non rilevano ai fini della determinazione dell importo complessivo offerto e, quindi, non rilevano ai fini dell aggiudicazione); - allega il Listino prezzi ufficiale degli articoli accessori ai punti di utilizzo. Letto, confermato e sottoscritto. Allegati: Tabella 1 Modulo offerta per accessori compilata; Tabella 2 Prezzo unitario della singola CONFEZIONE dei gas medicinali e tecnici compilata. Luogo e data:. Firma 2 Firma del titolare legale rappresentante institore procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, co. 3, del D.P.R. n. 445/2000) 2 In Caso di RTI, GEIE, Consorzi non ancora costituiti, aggiungere le firme dei sottoscrittori per ogni singola ditta partecipante all ATI, GEIE o al Consorzio. Pag. 8 di 14

9 L offerta della Ditta, formulata come sopra, si intenderà omnicomprensiva di tutti i servizi/forniture/lavori previsti dal Capitolato Speciale d Appalto. Nel caso di Raggruppamenti Temporanei d Imprese/GEIE/Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere d) e) ed f) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., già costituiti prima della gara, l offerta dovrà essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante o institore o procuratore dell Impresa Capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti. Nel caso di Raggruppamenti Temporanei d Imprese/GEIE/Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere d), e) ed f) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., non ancora costituiti, l offerta dovrà essere sottoscritta congiuntamente dal titolare o legale rappresentante o institore o procuratore di ciascuna Ditta partecipante all ATI, GEIE o al Consorzio. Nel caso di Consorzi di cui alle lettere b) e c) dell art. 34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i., l offerta dovrà essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante o institore o procuratore del Consorzio. I prezzi dovranno essere esposti con un massimo di 5 (cinque) cifre dopo la virgola. Si fa presente che non saranno accettate offerte condizionate, né offerte parziali; inoltre non saranno accettate offerte plurime, pena l esclusione dalla gara. Pag. 9 di 14

10 TABELLA 1 MODULO OFFERTA PER ACCESSORI Accessorio Codice Listino Unità di Misura Prezzo unitario del Listino Prezzi Ufficiale, al Prezzo unitario offerto, al Quantità indicativa annua Sub totale = prezzo unitario del Listino Prezzi Ufficiale x quantità indicativa annua, al Sub totale = prezzo unitario offerto x quantità indicativa annua, al () Flussimetro doppio O2 da 0-15 L/min E:Afnor U:1/4" Flussimetro O2 regolabile da 0-15 L/min E:Afnor U: 1/4" Flussimetro Aria regolabile da 0-15 L/min E:Afnor U:1/4" Flussimetro O2 regolabile da 0-14 L/min E:1/4" U:1/4" Flussimetro Aria regolabile da 0-14 L/min E:1/4 U: 1/4" Flussimetro O2 regolabile da 0-30 L/min E:1/4" U:1/4" Flussimetro Aria regolabile da 0-30 L/min E:1/4 U: 1/4" n. 5 n. 35 n. 15 n. 30 n. 10 n. 4 n. 1 Vaso di raccolta 300 cc E:1/2" U: Portagomma 8,5 mm n. 40 Regolatore del Vuoto da mbar E: Afnor U: 1/2" Regolatore del Vuoto da mbar E: Afnor U: 1/2" Regolatore del Vuoto da mbar E: Afnor U: 1/2" Regolatore del Vuoto da mbar E: 1/4" U: 1/2" n. 30 n. 5 n. 5 n. 2 Innesto Afnor Vuoto con portagomma n. 5 Innesto Afnor Ossigeno con portagomma n. 25 Pag. 10 di 14

11 TABELLA 1 MODULO OFFERTA PER ACCESSORI Accessorio Codice Listino Unità di Misura Prezzo unitario del Listino Prezzi Ufficiale, al Prezzo unitario offerto, al Quantità indicativa annua Sub totale = prezzo unitario del Listino Prezzi Ufficiale x quantità indicativa annua, al Sub totale = prezzo unitario offerto x quantità indicativa annua, al () Innesto Afnor Aria con portagomma n. 35 Innesto Afnor evacuazione gas anestetici con portagomma n. 5 Tubo retinato antistatico Bianco per O2 diam. per innesto portagomma Tubo retinato antistatico Giallo per Vuoto diam. per innesto portagomma Tubo retinato antistatico Bianco/Nero per Aria diam. per innesto portagomma Tubo in Silicone per aspirazione diam. per innesto portagomma mt. 40 mt. 110 mt. 10 mt. 10 IMPORTO TOTALE ANNUO DI LISTINO = somma dei sub totali, al IMPORTO TOTALE ANNUO OFFERTO = somma dei sub totali, al (questo importo è da riportare nell'offerta economica e precisamente nella riga avente quale Riferimento Capitolato l Art. 9.4 Allegato 5) Pag. 11 di 14

12 TABELLA 1 MODULO OFFERTA PER ACCESSORI Accessorio Codice Listino Unità di Misura Prezzo unitario del Listino Prezzi Ufficiale, al Prezzo unitario offerto, al Quantità indicativa annua Sub totale = prezzo unitario del Listino Prezzi Ufficiale x quantità indicativa annua, al Sub totale = prezzo unitario offerto x quantità indicativa annua, al () Ai sensi dell'art. 9.4 del Capitolato Speciale d'appalto, la fornitura di ulteriori articoli compresi nel Listino Prezzi Ufficiale presentato dalla ditta, diversi da quelli indicati nel presente modulo offerta, sarà quantificata economicamente sulla base dei prezzi riportati nel Listino Prezzi Ufficiale ribassati dello sconto medio offerto, così determinato: 1 - (IMPORTO TOTALE ANNUO OFFERTO / IMPORTO TOTALE ANNUO DI LISTINO). Pag. 12 di 14

13 TABELLA 2 PREZZO UNITARIO DELLA SINGOLA CONFEZIONE DEI GAS MEDICINALI E TECNICI Riferimento Capitolato Descrizione OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLA < 5 LITRI CON VALVOLA RIDUTTRICE FLUSSOMETRICA OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLA MAGGIORE O UGUALE 5 LT. CON VALVOLA RIDUTTRICE FLUSSOMETRICA OSSIGENO GASSOSO IN PACCHI BOMBOLA ARIA GAS MEDICINALE SINTETICO IN BOMBOLA MINORE O UGUALE A 5 LT ARIA GAS MEDICINALE IN PACCHI BOMBOLA PROTOSSIDO DI AZOTO IN BOMBOLA DA 30-37,5 KG AZOTO LIQUIDO CRIOGENICO DISPOSITIVO MEDICO PER CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI E IMPIEGO DERMATOLOGICO IN CONTENITORI DI PICCOLA TAGLIA ANIDRIDE CARBONICA PER LAPAROSCOPIA (IN BOMBOLA) ANIDRIDE CARBONICA IN BOMBOLA CON TUBO PESCANTE DA 40 LT Prezzo unitario offerto della singola CONFEZIONE, in cifre e lettere, al Pag. 13 di 14

14 TABELLA 2 PREZZO UNITARIO DELLA SINGOLA CONFEZIONE DEI GAS MEDICINALI E TECNICI ANIDRIDE CARBONICA IN BOMBOLA DA 27 LT ELIO PURO IN BOMBOLA INFERIORE O UGUALE A 5 LT ELIO PURO IN BOMBOLA (DA 14 A 50 LT) ARGON IN BOMBOLE (DA 14 A 50 LT) ARGON PURO BOMBOLA (BOMBOLA INFERIORE O UGUALE A 5 LT) AZOTO IN BOMBOLA (DA 14 A 50 LT) AZOTO ULTRAPURO BOMBOLA ( DA 14 LT A 50 LT) MISCELA QUINARIA IN BOMBOLA PICCOLA (per ergospirometria) MISCELA QUINARIA IN BOMBOLA MEDIA (per ergospirometro) Pag. 14 di 14