Patologia Neurologica del Neonato

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1 Patologia Neurologica del Neonato Il danno cerebrale rappresenta una delle principali cause di mortalità perinatale e di handicap neuroevolutivo (ritardo mentale, convulsioni, paralisi cerebrale infantile). Può essere determinato da: encefalopatia ipossico-ischemica; emorragie; infarti focali cerebrali. Più raramente: infezioni, errori congeniti del metabolismo, ipoglicemia, iperbilirubinemia.

2 Sviluppo del Sistema Nervoso Centrale

3 Sviluppo del Sistema Nervoso Centrale ORGANIZZAZIONE: 6 mese di gestazione anni dopo la nascita MIELINIZZAZIONE: dalla nascita a molti anni dopo

4 DANNO CEREBRALE PERINATALE Encefalopatia ipossico-ischemica Ipossiemia: diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue. Ischemia: diminuzione del flusso ematico cerebrale. Determinate, nel 90% dei casi, dall asfissia perinatale, che provoca anche diminuzione del ph ematico (acidosi) ed alterazione della regolazione del flusso ematico cerebrale.

5 DANNO CEREBRALE PERINATALE Encefalopatia ipossico-ischemica Le lesioni ischemiche si localizzano preferibilmente nelle zone con vasi terminali ( ultimi prati ). Sedi diverse in funzione dell età gestazionale: Sostanza bianca periventricolare, nel neonato pretermine; Aree corticali e sottocorticali, nuclei della base, cervelletto, nel nato a termine

6 DANNO CEREBRALE PERINATALE Sede del danno ed esiti correlati Corteccia: paralisi cerebrale, ritardo mentale, cecità Sostanza bianca sottocorticale: paralisi cerebrale Gangli della base: paralisi cerebrali discinetiche, coreoatetosiche Cervelletto: paralisi cerebrali atassiche Tronco: disturbi della respirazione, della deglutizione, sordità

7 DANNO CEREBRALE PERINATALE Encefalopatia ipossico-ischemica Nato pretermine Leucomalacia periventricolare Nato a termine Status marmoratus (n. caudato, putamen, pallido) Necrosi neuronale selettiva (cellule piramidali corticali, talamo, tronco, corna anteriori midollo spinale) Necrosi cerebrale parasagittale (sostanza grigia e bianca delle circonvoluzioni parasagittali della convessità) Encefalopatia cistica focale e multifocale

8 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE La leucomalacia periventricolare (PVL) è la necrosi della sostanza bianca periventricolare adiacente agli angoli esterni dei ventricoli laterali, con interessamento del centro semiovale e delle radiazioni acustica ed ottica. E legata ad un insulto ischemico grave. Colpisce soprattutto i pretermine, anche se, occasionalmente, si può osservare nei nati a termine. L incidenza della PVL varia, a seconda delle casistiche, dal 4 al 10%, nei pretermine di età gestazionale < alle 33 settimane e dal 5 al 10% nei pretermine di peso inferiore a 1500g. Tuttavia all esame autoptico la frequenza è più elevata (20-22%).

9 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

10 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE Si distinguono: forme focali e forme diffuse. Le forme focali coinvolgono le zone adiacenti agli angoli esterni dei ventricoli cerebrali (aree di necrosi coagulativa, seguite da proliferazione di astrociti e formazione di aree gliotiche o cistiche). Nelle forme diffuse la sostanza bianca e diffusamente, ma meno gravemente, danneggiata e tende ad assottigliarsi, con aumento delle dimensioni dei ventricoli cerebrali, ma senza cisti.

11 Descrizione schematica di una sezione coronale del cervello con una componente focale (cerchi neri) e diffusa (area grigia) di PVL nell emisfero sinistro. Nell altro emisfero viene descritto il circolo vascolare con le arterie penetranti lunghe e corte. Volpe J.J. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr Res 50: , 2001.

12 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE PVL cistica: anatomia patologica Dopo 6-12 ore da un insulto ischemico, nella sostanza bianca periventricolare si formano focolai di necrosi coagulativa con perdita dell architettura tissutale. Dopo ore si verifica un intensa attività microgliale che avvia i processi di riparazione tissutale. Dopo circa un mese prevale l azione dei macrofagi che determinano nelle zone necrotiche la formazione di cisti malaciche, che sono contornate da una reazione gliale più o meno intensa. In seguito le pareti delle cisti tendono a collabire lasciando una cicatrice gliale in seno alla quale si distinguono fibre calcificate.

13 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE Sequele neurologiche della PVL cistica La sostanza bianca periventricolare è attraversata dai fasci discendenti delle vie piramidali diretti agli arti inferiori, per cui la diplegia spastica è la sequela neurologica più frequente della PVL cistica, con interessamento degli arti inferiori ed in genere senza ritardo mentale. Nei casi di necrosi a tutto spessore della sostanza bianca possono essere coinvolte anche le fibre piramidali dirette agli arti superiori, con insorgenza di un quadro di quadriplegia spastica, spesso associata ad un certo grado di deficit intellettivo. Infine l interessamento delle radiazioni ottica e acustica può essere alla base di deficit visivi e uditivi.

14 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE Sequele neurologiche della PVL non cistica Una disfunzione motoria è possibile dopo PVL non cistica, ma è generalmente meno marcata rispetto alla PVLc. Le PVL non cistiche, diffuse, sono attualmente più frequenti delle forme cistiche. Sarebbero associate a deficit cognitivi e comportamentali, anche se non è ancora ben conosciuta la natura della correlazione.

15 Differenze fra PVL cistica e diffusa PVL cistica PVL diffusa E.G. Vicina alle Severa e duratura ischemia Presente Assente Morte cellulare prevalente Necrosi (death by murder) Apoptosi (death by neglect) Istologia Gliosi Pletora di astrociti e corpi anfofili perivascolari Cisti Presenti Rare più frequente la VM irregolare tardiva Paralisi cerebrale Presente Assente Deficit cogn./comp. Rari Frequenti

16 DANNO CEREBRALE PERINATALE Emorragie Nato pretermine Peri-Intraventricolari (PVH-IVH) Cerebellari (rare ma più frequenti che nel nato a termine) Nato a termine Subdurale Subaracnoidea Parenchimale Cerebellare (rara)

17 DANNO CEREBRALE PERINATALE Emorragia subdurale Tipica del neonato a termine, piuttosto rara e spesso misconosciuta, solitamente secondaria ad un parto distocico per applicazione di forcipe o per sproporzione materno-fetale o associata a grave coagulopatia.

18 DANNO CEREBRALE PERINATALE Emorragia Peri-Intraventricolare La sede è la matrice germinativa subependimale, situata sotto l ependima del pavimento del ventricolo laterale. Si tratta di una zona riccamente vascolarizzata, sede di cellule proliferanti di natura spongioblastica che formeranno la futura corteccia cerebrale. A partire dalla 20a settimana si verifica la migrazione degli spongioblasti verso la corteccia, con progressiva riduzione e successiva scomparsa della matrice nel nato a termine.

19 DANNO CEREBRALE PERINATALE Emorragia Peri-Intraventricolare L IVH esordisce con una perdita ematica inizialmente contenuta sotto l ependima (emorragia subependimale o di I grado) che ne viene disteso. Se l ependima si rompe, l emorragia diventa intraventricolare (II o III grado) ed il sangue può diffondere nel sistema ventricolare. La presenza di una emorragia intraparenchimale (IV grado) è usualmente associata ad una massiva raccolta di sangue nel lume ventricolare che, riducendo il flusso ematico dalle vene midollari, che drenano la sostanza bianca, alle vene terminali, determina un infarto venoso che, come tutti gli infarti, può essere emorragico.

20 CLASSIFICAZIONE DI PAPILE Grado I Emorragia subependimale isolata. Grado II Emorragia intraventricolare senza dilatazione ventricolare. Grado III Emorragia intraventricolare associata a dilatazione del sistema ventricolare. Grado IV Emorragia intraventricolare con estensione intraparenchimale.

21 DANNO CEREBRALE PERINATALE Le indagini strumentali Ecografia TC RM

22 ECOGRAFIA CEREBRALE

23 Emorragia subependimale Presenza di una immagine fortemente ecogena a livello subependimale (tipica di un sanguinamento recente). Topografia caratteristica perchè situata a livello del solco talamocaudato, davanti al forame di Monro, sotto il pavimento del ventricolo laterale. In sezione coronale presenta una forma arrotondata, in parasagittale assume forma ovalare o a virgola.

24 Emorragia subependimale Dopo qualche giorno, l aspetto della emorragia subependimale si modifica a causa della lisi dei globuli rossi nella zona centrale. L immagine iperecogena assume un aspetto a coccarda, con centro ipoecogeno disomogeneo e contorno marcatamente ecogeno. In seguito la lesione diminuisce di volume e scompare in un periodo compreso tra 10 giorni e tre mesi. In un certo numero di casi lascia il posto a un autentica cisti, talvolta sepimentata.

25 Emorragia intraventricolare L emorragia intraventricolare si verifica in seguito ad un emorragia subependimale che ha interrotto l ependima e si è riversata nel lume ventricolare, il quale, normalmente anecogeno, presenta al suo interno echi densi e irregolari. Le immagini ecogene possono occupare meno della metà del lume ventricolare oppure possono simulare l aspetto di un calco iperecogeno del ventricolo laterale che appare slargato.

26 Emorragia intraventricolare Già durante la seconda settimana la formazione di coaguli determina la comparsa di immagini con centro ipoecogeno e contorno iperecogeno netto. Successivamente i coaguli si frammentano, diventano declivi, occupano i corni occipitali o temporali, aderiscono all ependima ed infine scompaiono dopo circa un mese e mezzo dal momento del sanguinamento. A testimoniare la pregressa emorragia residua un iperecogenicità dell ependima.

27 Emorragia intraparenchimale L emorragia intraparenchimale appare come una lesione fortemente iperecogena, più frequentemente unilaterale, spesso globosa, ma talvolta triangolare (con apice interno paraventricolare e base esterna), che occupa il parenchima contiguo al ventricolo laterale.

28 Emorragia intraparenchimale Nel corso della seconda settimana l emorragia intraparenchimale si modifica e similmente a quanto avviene nell emorragia intraventricolare il centro diventa ipoecogeno e il contorno iperecogeno.

29 Emorragia intraparenchimale Successivamente Il coagulo si lisa e sparisce progressivamente, lasciando il posto ad una o più cavità anecogene a limiti netti, ma irregolari. La parete ventricolare è abitualmente distrutta e la cavità comunica ampiamente col ventricolo.

30 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE I fase: ecodensità La lesione è ecodensa, bilaterale, leggermente asimmetrica, ben delimitata. La sola persistenza delle ecodensità oltre 7-14 giorni può essere considerata anormale e indicativa di danno.

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32 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE II fase: cavitazione La PVLc è quasi sempre preceduta da ecodensità. Le cisti si formano in media giorni dopo l insulto; le cisti subcorticali si formano leggermente in anticipo rispetto alle periventricolari. All interno delle zone ecodense compaiono aree ipoecogene che si estendono progressivamente fino a formare aree anecogene di estensione variabile.

33 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE III fase: dilatazione ventricolare asimmetrica L ultimo stadio della PVL cistica è rappresentato dalla dilatazione ventricolare irregolare, con solchi che raggiungono quasi la parete ventricolare. In sezione sagittale è caratteristica la dilatazione ventricolare asimmetrica, con contorni dei ventricoli irregolari.

34 Stadiazione secondo Sarnat dell Encefalopatia Ipossico-Ischemica del nato a termine Grado I (lieve) Grado II (moderata) Grado III (grave) Ipereccitabilità: irritabilità, tremori, veglia protratta Tono normale o aumentato Letargia, convulsioni nel 70% Ipotonia Coma, convulsioni Ipotonia importante Midriasi Miosi Riflesso pupillare torpido o assente EEG normale EEG patologico EEG patologico: riduzione attività di fondo, burst suppression

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