I Lezione Anatomia del Torace e Diagnostica

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1 Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche Chirurgia Toracica I Lezione Anatomia del Torace e Diagnostica Prof. Franco Stella

2 TORACE Gabbia Toracica Torace Osseo Piani di rivestimento Muscoli intrinseci ed estrinseci

3 Gabbia Toracica - anteriormente sterno - posteriormente e sulla linea mediana dodici vertebre dorsali - lateralmente dodici archi costali costituiti dalle coste e dalle cartilagini

4 Gabbia Toracica Forma cilindro-conica schiacciato in senso antero-posteriore: - I-VI tronco di cono - VII cilindro Diametro trasverso sempre maggiore di anteroposteriore ed aumentano in senso cranio-caudale

5 TOPOGRAFIA

6 Piani di Rivestimento

7 Fascio Vascolo-Nervoso nella doccia costale Vena Arteria Nervo

8 DIAFRAMMA

9 IL MEDIASTINO Regione mediana della cavità toracica compresa tra le due logge pleuropolmonari è delimitato: - in senso latero-laterale, dalle pleure mediastiniche - in senso antero-posteriore, dalla faccia interna dello sterno e delle cartilagini condro-sternali e i corpi delle vertebre toraciche - in senso cranio-caudale, dallo stretto toracico superioree il centro frenico del diaframma

10 ANATOMIA TOPOGRAFICA Suddivide il mediastino in due porzioni : anteriore e posteriore divise da un piano ideale che passa per la faccia posteriore della trachea, dei bronchi, del pericardio e del ligamento triangolare polmonare

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15 ALBERO TRACHEO-BRONCHIALE Monopodica Dicotomica

16 Le suddivisioni di bronchi, arteria e vene seguono un anatomia segmentaria, per la quale ciascun segmento ha una vascolarizzazione ed una ventilazione indipendenti da quello adiacente

17 Segmentazione polmone Dx A) visione da posizione laterale B) visione da posizione mediale A B

18 A B Segmentazione polmone Sn A) visione da posizione mediale B) visione da posizione laterale

19 Dai BRONCHI al PARENCHIMA Bronchi Polmone

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23 Ilo Polmonare

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26 Diagnosi Strumentale Non invasiva Invasiva

27 Diagnosi Non invasiva RX (Radiologia Tradizionale) TC US (Tomografia Computerizzata) (Ecografia) RM (Risonanza Magnetica) APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO MN (Medicina Nucleare)

28 RX In due proiezioni ortogonali (PA e LL) Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico In grado di fornire elementi anatomo-topografici per una diagnosi eziologica: - Patologie infettive - Noduli polmonari - Versamenti Pleurici - Pneumotorace - Atelettasie

29 RX

30 METODICA DI 2 LIVELLO TC multidetettore senza / con MDC (Mezzo Di Contrasto) TC angiography TC dinamica HRCT (High Resolution Computed tomography)

31 TC finestra da Mediastino finestra da Parenchima

32 ELABORAZIONE TRIDIMENSIONALE

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34 US Sindromi da Occupazione del cavo pleurico Tumori della parete Tumori del polmone periferici con sospetta invasione parietale

35 PET Basata sull attività biologica del tumore Standardized Uptake Value (SUV) max > 2.5 Differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali Impiego di 18FDG, che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una γ-camera

36 PET

37 TC sospetta per ripresa locale di malattia PET-TC: ripresa locale, adenopatie, lesione polmonare

38 PET Componente T Noduli >1 cm. FP : flogosi granulomatosa, noduli reumatoidi, micosi OP FN : Carcinoide tipico, BAC, Iperglicemia (>160 mg./dl.) Componente N SS> 80%; valore predittivo NEG > 90% Componente M Metastasi occulte :10-20% ( SS > 80%, SP>90%) Non diagnostico in sede cerebrale Evita toracotomie inutili nel 20%

39 Diagnosi Strumentale Non invasiva Invasiva

40 Diagnosi Invasiva FBS Mediastinoscopia Toracoscopia

41 Fibrobroncoscopia Esame endoscopico dell albero tracheobronchiale mediante uno strumento strumento flessibile

42 Paziente vigile Anestesia locale con lidocaina2% nebulizzata per via nasale ed orofaringea Accesso venoso periferico Saturimetro Monitoraggio PA ed Fc Canale operativo Cavo fonte luminosa

43 FBS - INDICAZIONI Tosse persistente inspiegabile Dispnea/stridore Asma (senza precedenti anamnestici, ad insorgenza acuta, ad inizio nell eta adulta, unilaterale) Sangue nello sputo Sputo purulento persistente Disfonia Ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari Sindrome cavale superiore Malattie extrapolmonari con frequente interessamento polmonare e/o bronchiale

44 FBS - INDICAZIONI Opacita ilo-mediastinica Opacita periferica Alterata vantilazione locale persistente (atelettasia, iperespansione) Infiltrati polmonari persistenti o ricorrenti, o migranti Infiltrazioni diffuse interstiziali oppure alveolari Paresi diaframmatica Versamento pleurico Deficit nella scintigrafia ventilatoria e perfusionale

45 FBS - INDICAZIONI Stenosi delle vie aeree centrali Sindrome restrittiva e alterazione della diffusione con sospetto di pneumopatia interstiziale

46 FBS - INDICAZIONI Esame citologico dell'escreato positivo o dubbio Stadiazione neoplastica e controllo del trattamento Controllo della terapia di malattie benigne Traumi toracici

47 FBS - COMPLICANZE VENTILATORIE Aumento delle resistenze respiratorie Diminuzione della po2 Laringospasmo Pneumotorace

48 FBS - COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI Disturbi del ritmo Aumento della pressione sistemica Aumento della pressione polmonare Ischemia coronarica

49 FBS - CONTROLLO E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Incannulazione di una via venosa Corredo per insufflazione di ossigeno Corredo per intubazione Sorveglianza elettrocardiografica Controllo della pressione sistemica Disponibilita di un defibrillatore Misurazione della saturazione di ossigeno

50 FBS - PRELIEVO DI MATERIALE Secreto bronchiale Lavaggio bronco-alveolare (BAL) Brushing Esame Citologico Biopsia bronchiale Biopsia transbronchiale Esame Istologico

51 CONDIZIONI DI RISCHIO PER LA BIOPSIA TRANSBRONCHIALE Insufficienza respiratoria Ipertensione polmonare Diatesi emorragiche Sindromi da iperdistensione alveolare(enfisema bolloso) Ventilazione meccanica

52 Diagnosi Invasiva FBS Mediastinoscopia/Mediastinotomia Toracoscopia

53 MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE La mediastinoscopia cervicale consente di eseguire prelievi bioptici di alcune stazioni linfonodali mediastiniche Indicazioni: Linfadenomegalie di ndd Staging (N2-N3) NSCLC percentuale di morbilità e mortalità molto basse (2% e 0,08%)

54 Mappa delle stazioni linfonodali sec. Naruke

55 MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE Stazioni linfonodali esplorabili linfonodi paratracheali alti (1-2), destri e sinistri, superiori ed inferiori (3-4) linfonodi pretracheali (4a) linfonodi sottocarenali anteriori (7a)

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58 MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE NON possono essere studiate le stazioni: sottocarenali posteriori mediastinici inferiori finestra aorto-polmonare

59 MEDIASTINOTMIA ANTERIORE Procedimento chirurgico che permette l esplorazione e la biopsia dei linfonodi para e sottoaortici (Stazioni 5 e 6) INDICAZIONI Neoplasie Mediastiniche debordanti dalla silhouette sternale Neoformazioni responsabili di S.V.C.S. Staging NSCLC

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61 MEDIASTINOTOMIA ANTERIORE

62 Diagnosi Invasiva FBS Mediastinoscopia/Mediastinotomia Toracoscopia

63 VAT - INDICAZIONI Versamenti Pleurici Masse Pleuriche Mesotelioma Diagnosi Re-staging Versamenti pericardici Pneumotorace Emotorace Corpi estranei intrapleurici Indicare l accesso migliore in caso di toracotomie in sedi insolite