Valerio Vizzardi Massimo Sandrini

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1 Valerio Vizzardi Massimo Sandrini

2 DIALISI PERITONEALE INCREMENTALE -definizione- CAPD: 1-2 scambi/die APD: massimo 4 sedute/settimana

3 total (renal + peritoneal) Kt/V urea should not be less than 1.7 additional target of 45 L/week/1.73 m2 for creatinine clearance Perit Dial Int 2006; 26:

4 BASE DELL APPROCCIO INCREMENTALE -razionale- Depurazione adeguata: Kt/V 1,7 1,7 PERITONEALE Kt/V RENALE 0

5 DIALISI PERITONEALE INCREMENTALE NON È DIALISI PRECOCE Inizio pianificato della dialisi: GFR 6 ml/min

6 DIALISI PERITONEALE INCREMENTALE possibili VANTAGGI possibili SVANTAGGI migliore qualità di vita minor ultrafiltrazione minor esposizione al glucosio minor clearance dialitica riduzione della frequenza di peritonite mantenimento FRR bridge per il trapianto maggior penetranza dialisi peritoneale rischio di sottodialisi monitoraggio clinico intenso problemi nella fase di transizione

7 Author, year Williams, 1999 (letter ) Years Study design N of pts in incrpd INCR schedule Initial GFR (ml/min) IncrPD exposure (pts-months) Peritonitis rate (pts-months) 15 CAPD 1 dwell/day 9.8 ± /30 - adequacy (good) - hospitalization (3 admissions) - survival (pts and technique) Results/Outcomes (NO control group or statistical analysis) NA Pilot study De Vecchi, Pilot prospective study, not controlled 25 CAPD 1-2 dwell/day /21 - good degree of rehabilitation with INCR - better quality of life with INCR - adequacy (good) - exit-site infections (8 episodes) - complications - hospitalization (3 days/year) - survival (pts and technique) Burkart, Non randomized, prospective study 13 CAPD 1-3 dwell/day 6.7 ± 2, /53 - adequacy (good) - complications - survival (pts and technique) Foggensteiner, Non randomized, prospective, pilot study 39 CAPD 1 dwell/day /30 - adequacy (good) - complications - hospitalization (3,6 days/year) - survival (pts and technique) - adequacy - peritonitis - compliance - complications - survival (pts and technique) Neri, Preliminary experience 5 APD 3-4 session/week none Viglino, Retrospective study 11 CAPD 2 dwell/day 7.3 ± NA Jeloka, Retrospective study 13 CAPD 1 dwell/day 7.8 ± 2.6 Mean 18.8 ±14.7 (median 9.6) 1/56 - adequacy (good) Borràs Sans, Retrospective study 46 CAPD 3 dwell/day 8,0 ± 3, /99 - reduced rate of loss of RRF - reduced dose of EPO - choice of dialysis modlity - RRF and adequacy (good) - techinique survival

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9 J Nephrol Aug;30(4):

10 Neri L et al. Peritoneal Dialysis Study Group of Italian Society of Nephrology. J Nephrol Aug;30(4):

11 PAZIENTI INCIDENTI* in DIALISI PERITONEALE a BRESCIA dal 2002 al 2013 *pazienti con almeno tre mesi di trattamento Pz incidenti in DP N CAPD (% su pz DP) (40%) N INCR (% su pz DP) (8%) (6%) (28%) (24%) (34%) (30%) (38%) (55%) (32%) (55%) (44%) (53%) % incrcapd (su tot INCR) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 91% 75% 86% 82% 83% 94% (27%) (56%) 7 (33%) 8 12 (41%) 10 7 (30%) 7 14 (48%) (50%) 12 INCIDENTI (41%) 7 (55%) (48%) (50%) 18 INCIDENTI INCR Standard PD p mgfr (ml/min) 5,73±1,34 5,42±1,75 NS Diuresi (ml/24 ore) 1488± ±596 NS INCR Standard PD p mgfr (ml/min) 5,83±1,14 5,16±1, Diuresi (ml/24 ore) 1737± ±934 NS

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13 All patients who started PD from January 1st 2002 to December 31st 2007 in our center were included. End of follow-up was December 31st 2012, or when the patient stopped PD because of death, shift to hemodialysis (HD), renal transplantation or recovery of renal function. Inclusion criteria were as follows: - follow-up lasting at least 6 months, - RRF at start of PD >3 ml/min/1.73 m2 BSA and <10 ml/min/1.73 m2 BSA - renal indication for PD. Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

14 ADEGUATEZZA DIALITICA wkt/v wcrcl (l/w/1,73 m ) 2 INCR Standard PD p Inizio metodo 2,09±0,39 2,39±0,60 0,015 6 mesi 2,11±0,45 2,18±0,45 NS Fine metodo 1,81±0,51 2,01±0,36 0,032 Inizio metodo 81±15 85±18 NS 6 mesi 82±19 76±21 NS Fine metodo 67±28 62±21 NS ¹Comportamento Kt/V e wcrcl; perché? Kt/V più influenzato dal depurazione peritoneale wcrcl più influenzata da depurazione renale

15 SOPRAVVIVENZA al PRIMO EPISODIO di PERITONITE NON SIGNIFICATIVA Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

16 Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

17 The Cox analysis did not indicate incrpd as a risk factor for mortality. Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

18 Ricoveri/mesi-paziente INCR 1:22.6 StandardPD 1:9 Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

19 SOPRAVVIVENZA del METODO 100 MEDIANA di SOPRAVVIVENZA della METODICA: 17 mesi 80 Sopravvivenza cumulativa % (range 2-65 mesi) Follow-up (mesi)

20 Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

21 Sandrini M. et al. J Nephrol (2016) 29:

22 CONCLUSIONI La dialisi peritoneale incrementale: - è una dialisi adeguata da proporsi a tutti i pazienti con FRR significativa - impegna meno il paziente - riduce l ospedalizzazione - preserva la funzione renale - sembra ridurre le peritoniti! - percorso pre-dialitico strutturato - attento monitoraggio clinico La dialisi peritoneale incrementale potrebbe: - aumentare la penetranza: - della dialisi peritoneale vs dialisi extracorporea; - della metodica manuale vs automatizzata; - essere il bridge ideale per il trapianto

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24 cross-sectional observational study single large Canadian academic center 124 prevalent PD patients Ankawi GA, Woodcock NI, Jain AK, Garg AX, Blake PG. Can J Kidney Health Dis Dec 13;1:7

25 One- and 3-year patient survivals for PD patients initiating PD at our center between 2007 and 2011 were 91% and 67%, respectively, and were not significantly different from expected survivals or from those in Canada as a whole. Ankawi GA, Woodcock NI, Jain AK, Garg AX, Blake PG. Can J Kidney Health Dis Dec 13;1:7

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27 Incremental PD should not be the standard of care Olof Heimbürger, MD, PhD Associate Professor, Div of Renal Med, CLINTEC, Karolinska Institutet Senior Consultant, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

28 Arguments against incremental PD Requires monitoring of residual renal function Patients who start incremental PD may find it challenging to transition to a more onerous full prescription Ankawi GA et al Can J Kidney Health Dis.13;3:1-7, 2016 Risk that if you do not do it every day, you may do it poorly Very little benefit from an extremely small increase in clearance Risk of complications; in particular peritonitis Similar or better results may be achieved without PD and good conservative treatment with a low protein diet Olof Heimbürger EuroPD 2017

29 Summary Incremental PD gives very low clerances compared to RRF There are risks for PD complications May increase the risk of non-adherence The patient should be started on dialysis based on uremic symptoms and the patient will then need more than a low dose PD Exception: Fluid overloaded patients Olof Heimbürger EuroPD 2017

30 Incremental PD should not be the standard of care It should almost never be used! Olof Heimbürger EuroPD 2017

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33 Seminars in Dialysis Vol 29, No 4 (July August) 2016 pp

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35 Kt/V e clearance della creatinina (CrCL) in dialisi peritoneale Il rapporto medio tra Kt/V e CrCL è 26, cioè 1.7= 44 L, ma per una incoerenza tra Kt/V e CrCL/1.73 m² è possibile che si verifichino valori compatibili con adeguatezza solo in uno dei due indici. Le cause di discrepanza sono soprattutto matematiche: - differente normalizzazione dei due indici, per acqua (V) e superficie corporea (m²), - la V stimata dalla formula di Watson è una funzione lineare del peso corporeo - la BSA, stimata dalla formula di dubois è una funzione quadratica del peso corporeo, - la superficie corporea è meno sensibile di V alle deviazioni dal peso ideale del paziente. Cause di incoerenza fisiologiche - funzione renale residua non trascurabile (aumenta il rapporto CrCL/Kt/V) - permeabilità peritoneale: più è bassa e più limita il trasporto della Cr in relazione a quello dell urea (rapporto CrCL/Kt/V aumenta quanto più è elevata la permeabilità peritoneale) In APD, i brevi tempi di stasi riducono il rapporto CrCL/Kt/V In breve, la funzione renale residua e l elevata permeabilità peritoneale tendono a far aumentare il rapporto CrCL/Kt/V mentre gli scambi rapidi e la bassa permeabilità peritoneale lo riducono.

36 Trattato di semeiotica del rene e delle vie urinarie 2009 Nuova Ed Bios

37 incremental manual continuous ambulatory PD (CAPD) 1 3 manual exchanges a day (2000ml) 4 peritoneal membrane types total weekly urea Kt/V target of 1.7 KR, urea = 2/3 GFR

38 H HA LA L Incremental CAPD regimens met adequacy targets 1 exchange a day if the residual GFR is 2 exchanges a day if the residual GFR is 3 exchanges a day if GFR levels of 8 ml/min/1.73 m2 6 ml/min/1.73 m2 4 to 5 ml/min/1.73 m2 GUEST et al. Perit Dial Int: inpress

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40 Ridefinire i target depurativi in DP-incrementale

41 Wouter R. Verberne et al. CJASN epress. Published on March 17, 2016 as doi: /cjn

42 Wouter R. Verberne et al. CJASN epress. Published on March 17, 2016 as doi: /cjn

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44 Kidney International (2017) 91,

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46 DP-incrementale nell anziano fragile... palliazione di supporto?... advance care planing?

47 Not everything that can be counted counts and not everything that counts can be counted

48 Valerio Vizzardi Massimo Sandrini

49 Grigna meridionale