La nutrizione enterale e la nutrizione parenterale

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1 La nutrizione enterale e la nutrizione parenterale Riccardo Caccialanza Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo r.caccialanza@smatteo.pv.it

2 PREMESSE GENERALI

3 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Metodica terapeutica con la quale attraverso vie non naturali vengono introdotti tutti i nutrienti, in forma più o meno semplice NUTRIZIONE ENTERALE (tratto gastroenterico funzionante e accessibile ad una sonda) NUTRIZIONE PARENTERALE (accesso vascolare adeguato alle necessità)

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5 CRITERI DI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE L INTESTINO È FUNZIONANTE? SI ENTERALE N0 PARENTERALE < 30 gg > 30 gg < 15 gg > 15 gg SONDINO: NASOGASTRICO NASODIGIUNALE GASTROSTOMIA DIGIUNOSTOMIA PERIFERICA CENTRALE Zaloga GP. Lancet 2006, 1, 367 (9516): OBIETTIVI NUTRIZIONALI RAGGIUNTI? N0 SI

6 OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE Mortalità Primari Qualità della vita Complicanze Ricoveri Praticabilità delle terapie Costi Secondari Parametri antropometrici Parametri biochimici Composizione corporea Test funzionali

7 NE versus NP? Vantaggi della NE rispetto alla NP: minore incidenza di complicanze infettive più semplice gestione minore invasività (?) minori costi (1:6-1:10) La NE non è in antitesi con la NP

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11 Highlights Parenteral nutrition may be considered when oral intake and/or enteral nutrition are not sufficient to maintain nutritional status and the patient is likely to die sooner from starvation than from the cancer disease. A detailed assessment should be made before the decision about whether parenteral nutrition should be started. A follow-up plan should be documented with objective and patient-centered treatment goals as well as specific time points for evaluation. Highlights Feeding through a nasogastric or a gastrostomy tube is recommended for patients with established (or impending) malnutrition that compromises a proper plan of therapy and oral nutrition is inadequate or impossible. Percutaneous endoscopic gastrostomy is preferred to nasogastric tube feeding when the duration of enteral support is expected to exceed 1 month. There are no clear differences between the two procedures regarding their long-term outcomes.

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14 PROCESSO DECISIONALE Standard clinici Standard etici Definizione degli obiettivi terapeutici (futility) Bilancio fra potenziali benefici e potenziali rischi Rispetto delle volontà attuali o pregresse del malato Giudizio sostitutivo Best interest

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16 Daily energy and substrate guidelines for adult PN PN calories kcal/kg/die - Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40 - Glucose < 5 g/kg/die - Lipids (LCT or LCT + MCT) g/kg/die Aminoacids g Nitrogen/kg/die = g di AA/kg/die Electrolytes Vitamins Microelements Adequate and complete supplementation

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20 EVIDENZE DI EFFICACIA

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42 Anti-cancer treatments & Nutrition Surgery ± adjuvant CT CT and/or RT neoadjuvant Nutrition support Palliative care

43 of death due to malnutrition

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45 HPN is not recommended for cancer patients with severe organ dysfunction short life-expectancy (less than 2-3 months) diffuse/multiple metastasis Karnofsky score <50 (ECOG > 2) symptoms that are not controlled ESPEN Guidelines 2009

46 Median survival was 140 days (20-783)

47 Messages to take home NO alla NA solo quando il/la paziente ha: calo ponderale > 10% afagia/anoressia grave malnutrizione causa di sospensione dei trattamenti sospensione dei trattamenti attivi

48 Messages to take home NO alla NA quando il/la paziente ha: aspettativa di vita < 2 mesi sintomi non controllabili insufficienza d organo performance status <50 (KPS) o ECOG 3

49 Messages to take home SÌ alla NA già quando il/la paziente: è a rischio di malnutrizione ed il counselling (± ONS) non raggiungono l obiettivo della copertura dei fabbisogni

50 HOSPITAL CARE Cancer Nutrition support Recovery Anti-cancer therapy No response/ relapse Healthy life style surveillance HOME CARE Nutrition support Palliative care The Continuum of Nutrition Care in Cancer Patients