La malnutrizione: dalla diagnosi alla terapia

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1 La malnutrizione: dalla diagnosi alla terapia Riccardo Caccialanza Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo r.caccialanza@smatteo.pv.it

2 MALNUTRIZIONE Condizione patologica caratterizzata dalla discrepanza tra i fabbisogni organici nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrienti e delle calorie introdotte (Council on Food and Nutrition, American Medical Association)

3 Types of Malnutrition Marasmus (Chronic) Kwashiorkor (Acute) Mixed Green CJ. Clin Nutr, 1999

4 Marasmus: Simple starvation Decreased metabolic rate Weight loss mainly from fat and also LBM Impaired wound healing and immune function Normal albumin level

5 Stress Starvation Kwashiorkor or hypoalbuminemic malnutrition Low albumin level / edema Loss of body protein: functional change respiratory muscle wound healing immune response higher morbidity and mortality

6 Mixed Mild -moderate stress + insufficient intakes Develops in months

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8 Etiology

9 The geriatric quintet Alterazione motilità Depressione Alterazioni di ordine cognitivo Fattori socio-economici Farmaci e malattie croniche Harper et al, 1978

10 The Skeleton in the Hospital Closet Height not recorded in 56% of cases Body weight not recorded in 23% of cases 61% of those whose weight was recorded lost > 6 kg 37% had albumin < 3.0 g/dl I I am convinced that iatrogenic malnutrition has become a significant factor in determining disease outcomes in many patients. Butterworth CE. Nutrition Today,1974

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12 MALNUTRIZIONE IATROGENA Mancato rilevamento del rischio nutrizionale Nutrizione artificiale ritardata o inappropriata Mancato monitoraggio delle ingesta e della nutrizione artificiale Digiuno prolungato per esami ripetuti o precauzione MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA Prescrizioni dietetiche casuali ed improprie Dimissioni affrettate senza supporto NAD Difficoltà nel distinguere e quantificare gli effetti della malnutrizione rispetto alle patologie di base Mancanza di gold standard

13 Malnutrition: Consequences Changes in intestinal barrier Reduction in glomerular filtration Alterations in cardiac function Altered drug pharmacokinetics Slow wound healing Impaired immunity Increase in length of hospital stays Increase in mortality Increased treatment costs Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990

14 Hospital Stay Nutritional Status Severe Mild Normal Days Robinson et al. JPEN, 1987

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19 Mortality PEM non-pem % Mortality Months after hospitalization Cederholm T, et al. Am J Med,, 1995

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21 10 Mortality 8 Mortality (%) Nutritional status Age Normal 65 ys Malnutrition 65 ys Study groups Normal >65 ys Caccialanza R, Klersy C, Cereda E. Malnutrition, age and in-hospital mortality. Canadian Medical Association Journal. 2011; 183: 826 Malnutrition >65 ys

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23 Nutritional status of outpatients with systemic immunoglobulin lightl ight-chain amyloidosis (AL) R Caccialanza, G Palladini, C Klersy, H Cena, C Vagia, B Cameletti, ti, P Russo, F Lavatelli and G Merlini Am J Clin Nutr 2006, 83(2), Multivariate Cox proportional hazard model Independent variable HR 2 (95% CI) P Cardiac involvement 6.1 (1.58, 23.25) Hematological response to therapy 0.26 (0.09, BMI 0.75 (0.64, 0.88) Serum prealbumin 0.86 (0.79, 0.94) Serum albumin 0.46 (0.20, 1.06) Serum transferrin 1.0 (0.99, 1.00) C umulative Proportion Surviving P = Time (months) BMI >22 BMI < Conclusions: Malnutrition is a prominent clinical feature of patients with AL A Appropriate nutritional evaluation, comprehensive of the easily measurable nutritional parameters associated to survival, should be an integral part of the clinical assessment of AL outpatients C umulative Proportion Surviv ing P = 0.01 Pab >20 Pab < Time (months)

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25 1.00 Figure 2. Cumulative (Kaplan-Meier) survival curves by intervention in the population randomized. Survival probability USUAL CARE COUNSELING Survival time (Months) Number at risk USUAL CARE COUNSELING

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28 Malnutrition: Increased Complications Many studies have shown that complications are 2 to 20 times more frequent in malnourished patients than in well-nourished patients. Buzby et al. Am J Surg,1980 Hickman et al. JPEN,1980 Klidjian et al. JPEN,1982 Reilly J et al. JPEN, 1988 Detsky et al. JAMA, 1994

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30 Malnutrition: Hospital Costs Risk of Malnutrition No Risk of Malnutrition Cost per Patient (US dollars) Pneumonia Intestinal Surgery Complications Reilly J et al. JPEN, 1988

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34 To shorten the mean length of hospital stay by 1 day for all malnourished patients, a mean investment of 76 in nutritional screening and treatment was needed

35 ? Come effettuare la DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE? Come trattare la MALNUTRIZIONE

36 Screening Test semplice e rapido da fare entro 48 ore dal primo contatto con il paziente Identifica il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione Se il paziente è malnutrito si procede a valutazione più approfondita Valutazione: soggettiva vs oggettiva Utilizza diverse metodiche: Cliniche Antropometriche Biochimiche Strumentali Definisce la gravità della malnutrizione Identifica il tipo di malnutrizione (digiunante vs ipercatabolica)

37 Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione consentono la formulazione di un punteggio valutativo Strumenti raccomandati ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Mini Nutritional Assessment (MNA) Geriatric Nutrion Risk Index (GNRI)

38 Calo ponderale involontario : > 5% del peso abituale, nell ultimo mese > 10%del peso abituale negli ultimi 6 mesi Indice di massa corporea : < 18.5 Circonferenze arti per il calcolo delle aree muscolo- adipose Pliche cutanee per stimare massa grassa

39 Proteine plasmatiche che si correlano con lo stato nutrizionale albumina (tournover( lento: emivita 20 giorni) transferrina (tournover( medio: emivita 7 giorni) prealbumina (tournover rapido: emivita 2 giorni) RBP (tournover( molto rapido ore) conta linfocitaria (valutazione risposta immunitaria cellulo-mediata, correlata a malnutrizione PCR valutazione stato infiammatorio

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41 BIVA technology Guptaetal: BMC Cancer2008, 8:249 Guptaetal: BMC Cancer2009, 9:37 Gupta et al: British Journal of Nutrition (2004), 92, Gupta et Al: Am J ClinNutr2004;80: Norman et al : Am J Clin Nutr September 2010 vol. 92 no

42 Dati anamnestici: comorbidità, terapie farmacologiche, interventi chirurgici, ecc. Valutazione clinica: cute: cute: pallore, ecchimosi, dermatiti, desquamazioni cutanee mucose: gengivite, glossite; annessi cutanei: fragilità e striature delle unghie, alterazione del colore e perdita dei capelli; riduzione massa muscolare e tessuto adiposo; edema, ascite; lesioni da decubito. Anamnesi alimentare: rilevazione per ricordo, rilevazione diretta con diario alimentare. Composizione corporea: - Antropometria Parametri biumorali: albumina - Bioimpedenzometria - CT; RM; DEXA albumina,, prealbumina, transferrina. Test funzionali: forza di prensione della mano (hand-gri gri-strength). White J et al. Consensus statement: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition. JPEN 2012

43 La valutazione dello stato di nutrizione deve essere ovviamente ripetuta periodicamente così da effettuare un vero monitoraggio nutrizionale. La frequenza dei controlli deve essere personalizzata sulla base delle problematiche individuali e dell eventuale eventuale insorgenza di situazioni nuove a rischio nutrizionale.

44 Nutritional Support Souba WW, NEJM 1997; 336: Preserves nutritional status, lifesaving Preserves nutritional status and starvation-induced compliactions Preoperative nutrition decreases the incidence of major septic complications Improves outcome

45 IL SUPPORTO NUTRIZIONALE Medical nutritional treatment (indicazioni dietetiche specifiche, finalizzate alla risoluzione od all attenuazione attenuazione dei sintomi + terapia farmacologica di supporto) Integratori alimentari (proteico-calorici; calorici; arricchiti in acidi grassi ω 3) Nutrizione artificiale (enterale; parenterale)

46 OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE Primari Mortalità Qualità della vita Complicanze - Ricoveri Costi Secondari Parametri antropometrici Parametri biochimici Composizione corporea Test funzionali

47 Complicanze nutrizionali, calo di peso Sindrome anoressia-cachessia INTERVENTO NUTRIZIONALE INTERVENTO NUTRIZIONALE PRECOCE Riduzione degli introiti e aumento delle perdite di nutrienti Precachessia Modificato da Argyles Eur J Oncol Nurs 2005 (9): S39-S50

48 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Metodica con la quale attraverso vie non naturali vengono introdotti tutti i nutrienti, in forma più o meno semplice NUTRIZIONE ENTERALE NUTRIZIONE PARENTERALE

49 La NUTRIZIONE ENTERALE (NE) è il metodo per fornire un adeguato apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad alimentarsi per via naturale, utilizzando un tratto gastroenterico funzionante Condizione essenziale per la fattibilità di una NE è che esista un tratto gastroenterico accessibile ad una sonda e sufficientemente esteso da consentire un valido assorbimento intestinale

50 La NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) è il metodo per fornire il giusto apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad alimentarsi per via naturale od enterale per inagibilità di un tratto digestivo valido, utilizzando un accesso vascolare adeguato alle necessità La NP è indicata quando non esiste un tratto gastroenterico accessibile ad una sonda e sufficientemente esteso da consentire un valido assorbimento intestinale o quando il paziente rifiuta un accesso enterale

51 CANDIDATI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE SONO TUTTI I PAZIENTI CHE Non possono mangiare o non mangiano in quantità sufficiente Non devono mangiare Non vogliono mangiare

52 NON POSSONO MANGIARE o NON MANGIANO IN QUANTITA SUFFICIENTI i pazienti affetti da: Disfagia Coma Cachessia neoplastica Neoplasie dell apparato gastroenterico Stenosi neoplastiche e non del tratto digestivo Effetti collaterali di CT, RT

53 NON DEVONO MANGIARE i pazienti affetti da: Disfagia: - post stroke - da patologia neurologica Insufficienza intestinale Occlusione o subocclusione intestinale

54 NON VOGLIONO MANGIARE i pazienti affetti da: Anoressia nervosa Decadimento cognitivo

55 La NE è associata a minori complicanze e costi inferiori rispetto alla NPT (1:6-1:10) La NE rappresenta quindi la metodica di prima scelta in tutti i pazienti che presentino indicazione alla nutrizione artificiale ed abbiano un intestino funzionante

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57 CRITERI DI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE L INTESTINO È FUNZIONANTE? SI ENTERALE N0 PARENTERALE < 30 gg > 30 gg < 15 gg > 15 gg SONDINO: NASOGASTRICO NASODIGIUNALE GASTROSTOMIA DIGIUNOSTOMIA PERIFERICA CENTRALE Zaloga GP. Lancet 2006, 1, 367 (9516): OBIETTIVI NUTRIZIONALI RAGGIUNTI? N0 SI

58 Hemodynamic Hemodynamic instability instability or or shock shock (hypovolemic, (hypovolemic, cardiogenic cardiogenic or or septic; septic; severe severe pulmonary pulmonary edema edema and/or and/or fluid fluid retention) retention) Anuria Anuria Severe Severe metabolic metabolic disorders disorders (e.g. (e.g. uncontrolled uncontrolled hyperglycemia) hyperglycemia) or or hydro-electrolyte hydro-electrolyte imbalances imbalances

59 SUPPLEMENTAL PN GUIDELINES Patients in in ICU, ICU, as as long long as as adequate intakes can can be be achieved by by EN EN (?? (?? literature debate debate??)??) Patients with with incomplete tolerance to to EN: EN: -- delayed stomach emptying : : cranial cranialtrauma, sepsis, sepsis, multiple trauma, burn burninjury,, shock, shock, diabetes, abdominal surgery, sedatives, analgesics or or vasopressors -- severe severe gastrointestinal disease: severe severe acute acute pancreatitis, inflammatory bowel bowel disease, low low output output fistulas of of the the small small intestine, short short bowel bowel syndrome Patients with with insufficient oral oral intake: intake: -- Transitory conditions (e.g. (e.g. oral oral refeeding after after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac surgery, multiple trauma or or stroke stroke rehabilitation, etc.) etc.) -- EN EN not not feasible ex eex abrupto abrupto (e.g. (e.g. unexpected refuse refuse to to treatment, acute acute psychiatric symptoms, acute acute gastrointestinal symptoms) -- During the the diagnostic phase phase in in the the medical setting setting

60 Daily energy and substrate guidelines for adult PN PN PN calories kcal/kg/die --Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or or 60:40 --Glucose < 5 g/kg/die --Lipids (LCT or or LCT + MCT) g/kg/die Aminoacids g Nitrogen/kg/die = g di di AA/kg/die Electrolytes Vitamins Microelements ; Adequate and complete supplementation

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69 PROCESSO DECISIONALE Standard clinici Definizione degli obiettivi terapeutici (futility) Bilancio fra potenziali benefici e potenziali rischi Standard etici Rispetto delle volontà attuali o pregresse del malato Giudizio sostitutivo Best interest

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72 La regolamentazione NAD in Italia Assenza di regolamentazione Delibere regionali Leggi regionali