L anziano in dialisi.

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1 L anziano in dialisi. Dr. Filippo Aucella S. C. di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS San Giovanni Rotondo Ospedale certificato ISO 9001:2008

2 Elderly population (over 65) The priority being given to geriatric nephrology is a hopeful sign that issues such as treatment options, the efficacy of treatments, and their effect on quality of life for the elderly patient with kidney disease will be improved in the coming years.

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4 La Dialisi nell anziano, domande : 1. Quando iniziare la dialisi? 2. Come? Emo- vs peritoneo-dialisi? 3. Perché iniziare la dialisi? 4. Alternative?

5 Domande : 1. Quando iniziare la dialisi? 2. Come? Emo- vs peritoneo-dialisi? 3. Perché iniziare la dialisi? 4. Alternative?

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7 Aim: to evaluate if a supplemented very low protein diet: - allows to postpone the start of dialysis - does not induce malnutrition - is safe Inclusion criteria: - Patients older 70 years - RRF*: 5-7 ml/min * = [mean of (CrCl+UreaCl)/2] Exclusion criteria: - Diabetics, - HIV infection - acute life-threatening disease - liver failure Maiorca R, et al. J Nephrol 2000 ;13 : Brunori G, et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:

8 A Intention To Treat Per Protocol Protocol Non-Inferiority Limit Observed treatment differences in survival B Per Protocol Intention To Treat Limit Protocol Non-Inferiority Observed treatment differences in hospitalization rate DIET BETTER DIALYSIS BETTER

9 DODE Study: costi dieta vs dialisi Scalone L et al, NDT 2010; 25:907-13

10 svlpd in aging CKD and survival during RRT CKD RIDT... svlpd Age : = 78 y = 77 y = 80 y Log-rank test, 2.77; p = V. Bellizzi et al. ICRNM 26 May Lausanne 2010, poster n G14

11 Domande : 1. Quando iniziare la dialisi? 2. Come? Emo- vs peritoneo-dialisi? 3. Perché iniziare la dialisi? 4. Alternative?

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15 Ipotensione intradialitica nell anziano Presente nel 20-30% delle sedute Frequenza aumenta con l età Spesso improvvise e persistenti Perdita della coscienza, crisi convulsive Senza sintomi prodromici Anche per ridotti UFR Reversibili con maggior difficoltà QUASI MAI BENIGNE!!

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18 Ragioni della sottoutilizzazione della PD nei soggetti anziani in ESRD

19 Revisione delle tariffe Incentivi economici Assistenza domiciliare al paziente e alla famiglia

20 La teledialisi. L esperianza di Alba

21 Scelta della modalità dialitica nell anziano: quali barriere? Personalizzare il trattamento! Peritoneale 1. Disponibilità della PD 2. Ridotta abilità e autonomia 3. Impegno familiare 4. Assistenza domiciliare 5. Contributo economico Emodialisi 1. Stabilità emodinamica 2. Accesso vascolare 3. Terapia ospedaliera 4. Aritmie 5. Ipossiemia e neuropatia autonomica 6. Trasporto

22 Domande : 1. Quando iniziare la dialisi? 2. Come? Emo- vs peritoneo-dialisi? 3. Perché iniziare la dialisi? 4. Alternative?

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27 SIN 2010, Rimini dr. M. Nordio

28 Murtagh FE, et al NDT, 2007

29 Ischemic heart disease p<0.27 No ischemic heart disease p< Murtagh FE, et al NDT, 2007

30 Advance Access published November 22, 2010 Comorbidity: Cardiac disease; vascular disease; cerebrovascular disease; respiratory disease graduati =0 (assente) 4 (avanzata) Cancer (1-4) su base attività e sopravvivenza medio termine Cirrhosis: 4 Score >4: high

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32 Development and Validation of a Multidimensional Prognostic Index Pilotto, Rejuvenation Res 2008; 11: Activities of Daily Living (ADL) 6 items - Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items - Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items - Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18 items - Exton-Smith Scale 5 items - Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14 items - Number of drugs 1 - Social index 1 TOTAL 63 items M. P. I. Mild Moderate Severe SCORE 0.18± ± ±0.08 RANGE

33 One-year age- and sex-adjusted Survival Curves for different grades of MPI and e-gfr in patients with CKD 786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-gfr 3 Pilotto, Aucella et al, J Nephrol 2010 MPI-1= n. 354 MPI-2= n. 372 MPI-3= n. 185

34 Receiver Operating Curves (ROC) for MPI vs e-gfr in elderly patients with CKD 786 patients, M=318, F=468, mean age=80.8±6.5, e-gfr 3 Pilotto, Aucella et al, J Nephrol 2010

35 1198 pts, M=44.5%, mean age=80.5±6.8, e-gfr<60 ml/min/1.73m 2, follow-up 2.1 yrs Survival C-index by adding MPI to egfr to predict mortality p< Pilotto, Aucella et al. Rejuvenation Res 2012, 15: Net Reclassification Improvement (NRI) by adding MPI to e-gfr p<0.0001

36 Multidimensional Prognostic Index (MPI) in older hemodialysis patients: A multicenter observational study Prato UO Nefrologia e Dialisi (M. Amato) Roma UO Nefrologia e Dialisi (GE Russo) Padova UO Nefrologia 2^ e Dialisi (A. Naso) San Giovanni Rotondo UO Nefrologia e Dialisi (F.Aucella) 309 patients, M=193 (62.5%) mean age = 76.4±6.5years, range = years

37 % MPI in older hemodialysis patients Follow-up: 30 days 166 patients, mean age=76.5±6.9, range=60-96 years MPI 1= 43; MPI 2 = 100; MPI 3 = 23 2 years ROC curve: 0.81 ( ) 0.66 ( ) 0.76) 0 p=0.008 MPI ,7 50 % 25 0 p= , ,1 MPI Data on file, 2013

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40 impi, impi-svama Application for iphone and ipad available for free on AppStore

41 Domande : 1. Quando iniziare la dialisi? 2. Come? Emo- vs peritoneo-dialisi; 3. Perché iniziare la dialisi? 4. Alternative?

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43 Bowling CB et al. Am J Kidney Dis 2012; 59: Un approccio multidisciplinare individualizzato offre molto di più al paziente anziano con CKD!!

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47 EDTA-ERA 2007 Followus 2007

48 Quali sono le ragioni per cui alcuni Centri offrono cure palliative ai pazienti con ESRD? Lichodziejewska-Niemierko M, JN 2008; 21 (suppl 13) Limitata sopravvivenza Invecchiamento della popolazione Elevato numero di pazienti disabili con comorbidità Ospedalizzazioni lunghe e frequenti Sintomatologia complessa: dolore, astenia, depressione Cattiva qualità di vita Problemi di rinuncia o sospensione della dialisi Necessità di cure terminali per il paziente o i familiari

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50 Beneficialità del medico Trattamento dialitico indicato e coerente con i principi di beneficialità Autonomia della persona La persona (o chi la rappresenta) concorda con questa prospettiva La persona (o chi la rappresenta) rifiuta Dialisi Si/Dialisi No Si dialisi No dialisi (terapia conservativa) Trattamento dialitico non indicato (non beneficiale) La persona (o chi la rappresenta) concorda con questa prospettiva La persona (o chi la rappresenta) lo chiede o addirittura lo pretende No dialisi (terapia conservativa) Non doverosità né etica né giuridica della dialisi Cembrani F, SIN 2012

51 Approach to the elderly patients with ESRD Berger JR, Hedayati SS. CJASN 2012

52 Dialisi, una scelta obbligata? NON SEMPRE! 1. La scelta va sempre fatta condividendo l opzione terapeutica con il paziente fornendogli adeguati strumenti per la decisione; 2. E opportuno ed utile usare strumenti prognostici adeguati e validati come la VMD geriatrica e l MPI in particolare; 3. Nel soggetto anziano con bassa comorbidità, il trattamento dialitico è la scelta privilegiata; 4. Nel soggetto ad alta comorbidità il conservative management può essere indicato per privilegiare il benessere e la qualità di vita del paziente; 5. Implementare un percorso di decisione condivisa.