FONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S. Istituto Geriatrico Via Brambilla Como C.F R.E.A

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Ferdinando Brunetti
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le Fondazione Ca d Industria Onlus Via Brambilla 61 22100 Como OGGETTO: gara a procedura aperta per l affidamento della fornitura di

1 Modello n. 6 OFFERTA ECONOMICA N.B. OGNI PAGINA DEL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE CORREDATO DI TIMBRO DELLA SOCIETA E SIGLA DEL SOGGETTO/I FIRMATARIO/I. Spett.le Fondazione Ca d Industria Onlus Via Brambilla Como OGGETTO: gara a procedura aperta per l affidamento della fornitura di presidi sanitari per le esigenze della Fondazione. CIG n F3A. Il sottoscritto, nato a il residente in Provincia o Stato estero, Via n., Codice fiscale in nome del concorrente con sede legale in Provincia Stato Via n. Codice fiscale P. IVA Pagina 1 di 17

2 NELLA SUA QUALITA DI (barrare la casella di interesse) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (art. 45, c.2, lett. a) D L.gs. 50/2016) Società (art. 45, c2, lett. a) D. Lgs. 50/2016), specificare tipo: Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (art. 45, c 2, lett. b) D. Lgs. 50/2016) Consorzio tra imprese artigiane (art. 45, c 2, lett. b) D. Lgs. 50/2016) Consorzio stabile (art. 45, c 2, lett. c) D. Lgs. 50/2016) Mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, c 2, lett. d) D. Lgs. 50/2016) costituito non costituito Pagina 2 di 17

3 Mandataria di un consorzio ordinario (art. 45, c 2, lett. e) D. Lgs. 50/2016); costituito non costituito Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, c 2, lett. f) D. Lgs. 50/2016) GEIE (art. 45, c 2, lett. g) D. Lgs. 50/2016) OFFRE per l appalto relativo alla fornitura di presidi sanitari per le esigenze della Fondazione (Cig n. ) UN PREZZO COMPLESSIVO ANNUO DI:, (in cifre), (IVA di legge esclusa) (dicasi virgola ) (in lettere) corrispondente al ribasso del % (in cifre), (dicasi virgola per cento) (in lettere), Pagina 3 di 17

4 sull importo complessivo annuale posto a base di gara, oneri della sicurezza da rischio interferenza non soggetti a ribasso esclusi. I COSTI RELATIVI ALLA SICUREZZA di cui all art. 95 D. Lgs. 50/2016 (inclusi nell importo complessivo annuo offerto) ammontano a:, (in cifre),(iva di legge esclusa) (dicasi virgola ) (in lettere), (Non sarà considerata valida l offerta che presenterà un importo complessivo annuo superiore all importo annuo a base di gara pari a ,00 oltre IVA di legge e oneri sicurezza da rischio interferenza) L importo complessivo annuo deriva dalla somma degli importi ottenuti moltiplicando il prezzo proposto per ciascun prodotto con le quantità indicate dalla Fondazione come da prospetto che segue: PRODOTTO U.M. DENOMINAZIONE DI VENDITA Abbassalingua sterile in legno MARCA CODICE PRODOTTO PREZZO UNITARIO PER U.M. (max 3 decimali) IN CIFRE Euro IN LETTERE Euro QUANTITA ANNUA presunta N IMPORTO TOTALE Pagina 4 di 17

5 Acqua demineralizzata LT 100 Ago cannula sterile G20X32 mm N Ago cannula sterile G22X25 mm N Ago Huber N. 100 Ago microperfusore sterile a farfalla G21 x ¾ N Ago microperfusore sterile a farfalla G23 x ¾ N 500 Ago ipodermico sterile monouso G21 x 1½ N 900 Ago ipodermico sterile monouso G18 x 1½ N 700 Pagina 5 di 17

6 Bavaglia monouso con tasca circa cm 38x70 N Benda elastica autofissante cm10 x N mt Benda di garza 3,5m x 10cm N 150 Bisturi monouso sterile N. 21 N 20 Bisturi monouso sterile N. 15 N 30 Camice monouso non sterile TNT tg. M/L N 10 Catetere aspiratore sterile ch 10 monouso pvc Catetere aspiratore sterile ch 14 monouso pvc N 340 N 340 Pagina 6 di 17

7 Catetere aspiratore sterile ch 16 monouso N 340 pvc Catetere aspiratore sterile ch 18 monouso N 340 pvc Catetere foley in silicone a 2 vie ch 14 N 100 Catetere foley in silicone a 2 vie ch 16 N 242 Catetere foley in silicone a 2 vie ch 18 N 100 Catetere foley in silicone a 2 vie ch 20 N 30 Catetere foley in silicone a 3 vie ch 16 N 40 Catetere foley in silicone a 3 vie ch 18 N 50 Pagina 7 di 17

8 Catetere foley in silicone a 2 vie ch 20 N 10 Catetere monouso estemporaneo donna ch N nelaton Catetere monouso estemporaneo uomo ch N nelaton Cerotto rocchetto tnt carta mt 9,14 x 2,5 cm N 450 Cerotto garza autoadesiva Tnt 10cm x N mt Cerotto rocchetto in seta mt9,14 x 2,5cm N 100 Compresse TNT 4 strati non sterili 10 x 10 cm N Compresse TNT 4 strati sterili 10 x 10 cm N Pagina 8 di 17

9 Contenitore per protesi dentarie N 45 Contenitore urine graduato da lt 2 N 10 Cotone idrofilo a rotolo KG 4 Cotone germanico rotoli 10cm x 10 cm N 100 Crema idratante corpo tubo da 250 ml N 888 Deflussore C/roller luer lock per infusione a Y N Disinfettante per mani senz acqua da 500 ml N 147 Elettrodi monouso in foam N Pagina 9 di 17

10 Garza vaselinata sterile 10 x 10 cm N Gel per ultrasuoni idrosolubile ad uso esterno da 260ml Ghiaccio in gel per applicazione a freddo e a caldo 10 x 26 cm Grembiule polietilene N 21 N 53 N Guanti in cotone misura media N 10 Guanti in cotone misura Large N 10 Guanti in nitrile senza polvere small N Guanti in nitrile senza polvere media N Pagina 10 di 17

11 Guanti in nitrile senza polvere large N Guanti in vinile senza polvere small N Guanti in vinile senza polvere media N Guanti in vinile senza polvere large N Guanti in vinile senza polvere extra large N Laccio emostatico N 53 Lenzuolino medico in rotolo 80mt h 60cm 2 N 12 veli Mascherina in carta 2 veli con elastico N Pagina 11 di 17

12 Mascherina per ossigeno adulti N 70 Mascherina per ossigeno misura pediatrica N 30 Occhiali per ossigeno terapia adulti N 220 Padella plastica donna N 2 Panno TNT steso senza sapone 30 x 40 cm N Pappagallo plastica uomo N 10 Pasta ossido di zinco 10 % - tubo da 150 ml N Pasta fissante per protesi dentarie tubo da 100 ml N 224 Pagina 12 di 17

13 Pastiglie disinfettanti per protesi dentarie N Prolunga 10 cm con raccordo a 3 vie N 428 Pulsossimetro da dito N 4 Regolatore di flusso dosy flow N 730 Sacca urina 2 lt tubo 130 cm con valvola di scarico N Sacca urina da gamba 750 ml T/35 cm con N valvola di scarico Sapone bagno doccia ph neutro da 550ml N Scovolino per igiene orale N Pagina 13 di 17

14 Siringa cono eccentrico/centrale ago G19 x 1 ½ da 10 ml N Siringa senza ago cono catetere da 100 ml N 700 Siringa cono eccentrico ago G21 x 1 ½ da ml 20 N Siringa cono centrale ago G 21 x 1 ½ da ml 5 N Siringa da insulina ml 0,5 N Soluzione alcolica disinfettante per cute da 250ml N 232 Sonda rettale sterile ch 25 N 186 Pagina 14 di 17

15 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 14 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 16 Sondino naso gastrico per alimentazione enterale in silicone senza mandrino male luer lock 120 cm ch 18 Tappo per catetere 58 N 69 N 24 N N 500 Tappo per venflon con membrana in silicone N Termometro digitale N 41 Pagina 15 di 17

16 Tubolare in maglina elastica N 10 Uro Guaina vari diametri 300, lì (luogo, data) Firma (timbro e firma leggibile) N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi dell art. 45 D. Lgs. 50/2016, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti, la presente offerta viene sottoscritta dalle seguenti: Pagina 16 di 17

17 firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto/i firmatario/i, in corso di validità (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). Pagina 17 di 17

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A Abbassalingua in legno 64 Acqua borica 55 Acqua depurata per autoclavi 58 Acqua ossigenata 55 Aghi a farfalla 13 Aghi cannula 1 via 14 Aghi cannula 2 vie 15 Aghi guida in acciaio inox per tubo drenaggio