DIAGNOSI RADIOLOGICA del TUMORE al SENO

Transcript

1 ASST VALTELLINA E ALTO LARIO Breast Unit Valtellina 2018 Sondalo, 20 Ottobre 2018 Breast Unit Valtellina 2018: Aggiornamento su diagnosi e cura del tumore al seno Sabato 20 ottobre 2018 dalle 9.00 alle DIAGNOSI RADIOLOGICA del TUMORE al SENO ASST Valtellina e Alto Lario Ospedale Eugenio Morelli Osp e da l e Eugenio Morelli Sondalo Sala Conferenze Sondalo Sala conferenze 3 Pad.ne primo piano Giuseppe Di Giulio U.O.S.D. Radiologia Senologica I.R.C.C.S. Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia Contact: g.digiulio@smatteo.pv.it

2 Diagnostica senologica visita senologica mammografia ecografia analogica digitale risonanza magnetica citologia microistologia

3 MAMMOGRAFIA Tecnica ampiamente diffusa e di facile accesso, permette di riconoscere neoplasie ad uno stadio preclinico. Nonostante il ricorso ad altri esami complementari la mammografia rimane l indagine di riferimento nella diagnostica senologica ; ogni altra metodica deve confrontarsi con essa!!

4 MAMMOGRAFIA Deve essere eseguita con apparecchiature dedicate e con metodologia adeguata al fine di ottenere la migliore immagine e la migliore definizione a dosi contenute

5 MAMMOGRAFIA immagine di alta qualità personale tecnico dedicato apparecchiature adeguate corretto posizionamento della mammella compressione adeguata corretta esposizione

6 PROIEZIONI MAMMOGRAFICHE CRANIO-CAUDALE MEDIOLATERALE MEDIOLATERALE OBLIQUA -compressione mirata -ingrandimento diretto

7 Proiezione corretta Proiezione Medio Laterale Obliqua MLO (35-60 )

8 Proiezione corretta Proiezione Medio-Laterale-Obliqua Obliqua (MLO)

9 Proiezione corretta Proiezione Medio-Laterale-Obliqua Obliqua (MLO)

10 Proiezione corretta Proiezione Medio-Laterale-Obliqua Obliqua (MLO)

11 Proiezione corretta Proiezione Medio-Laterale-Obliqua Obliqua (MLO)

12 Proiezione corretta Proiezione Cranio Caudale

13 Proiezione corretta Proiezione Cranio Caudale

14 Proiezione corretta Proiezione Cranio Caudale

15 Densità della Mammella Classificazione American College of Radiology (ACR) Tipo 1: Mammella adiposa denso Tipo 2: Fibroghiandolare denso Tipo 3: Densità intermedia denso Tipo 4: Alta densità omogenea <10% di tessuto 10 49% di tessuto 49 90% di tessuto >90% di tessuto denso D. B. Kopans. Breast Imaging. Lippincott-Raven Publishers, 1998.

16 Tipo 1 Quasi completamente adiposa <25% di parenchima Alta capacità diagnostica Sensibilità >90%

17 Tipo 2 Sparse densità fibroghiandolari 25-50% di parenchima Alta capacità diagnostica Sensibilità 90%

18 Tipo 3 Mammella densa eterogenea 50-75% di parenchima Limitata capacità diagnostica Sensibilità 70% Raccomandata US, MR

19 Tipo 4 Mammella estremamente densa % di parenchima Capacità diagnostica molto limitata Sensibilità 40-50% Fortemente raccomandate US, RM

20 Densità della Mammella Alta variabilità interindividuale nella classificazione Con la Mx digitale la densità è calcolabile oggettivamente Indicato studio Eco dopo Mx negativa Lo studio Eco ha identificato un K invasivo nel 0,32% dopo Mx negativa Monika Nothacker et al: Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A systematic review

21 microcalcificazioni CLASSIFICAZIONE di LE GAL Sempre BENIGNE 80% BENIGNE 40% MALIGNE 70% MALIGNE Sempre MALIGNE

22 (Micro)calcificazioni Tipicamente Benigne MACRO-calcificazioni intranodali = tipiche di benignità MICRO-calcificazioni SPARSE e NON associate a massa tumorale = nella maggioranza dei casi rappresentano un processo benigno o Vascolari: a binario, lineari, serpiginose o Alterazioni fibrocistiche: a guscio (pareti cistiche); a tazzina da thè o a latte di calcio (sedimento calcifico libero nel lume delle cisti) o Liponecrosi: associate ad area radiotrasparente, I.C. in anamnesi o Galattoforite cronica secernente ( mastite plasmacellulare ): lineari, multiple, sparse, distanti tra loro, spesso bilaterali o Post-chirurgiche: lungo le suture o in aree di liponecrosi e fibrosi o FAD: a pop-corn, associate a opacità ben circoscritta o Cutanee-sottocutanee: superficiali, poligonali con centro radiotrasparente

23 FAD + calcificazioni vascolari

24 Benigne o maligne? DIN 3 Caso 1

25 Benigne o maligne? DIN 3 Caso 2

26 Caso 1 Vs Caso 2 = DIN 3 Morfologia speso inaffidabile!!!!

27 Benigne o maligne? Adenosi sclerosante, iperplasia duttale florida e a cellule colonnari, microcalcificazioni distrofiche di aspetto granulare = BENIGNITA Caso 3

28 Benigne o maligne? DIN 3 Caso 4

29 Caso 3 Vs Caso 4 Adenosi sclerosante, iperplasia duttale florida e a cellule colonnari, microcalcificazioni distrofiche di aspetto granulare = BENIGNITA DIN 3 crescita micropapillare

30 DIN 3 diffuso

31 Distribuzione settoriale! Non sparse CLI (2mm) e DIN/LIN 2-3

32 Caratterizzazione o percezione? Più che caratterizzarle, è fondamentale percepirle! Non fidarsi troppo dell aspetto e, in presenza di dubbio meglio approfondire!!!

33 Microcalcificazioni: cosa fare? Biopsia vacuum-assisted (VAB) sotto guida stereotassica: una rivoluzione in campo di diagnostica senologica! La biopsia vacuum assistita : procedura diagnostica utile per caratterizzare le lesioni mammarie non palpabili (++ microcalcificazioni, distorsioni strutturali, opacità senza corrispettivo ecografico ). Riduzione biopsie chirurgiche

34 Vantaggi e Limiti VANTAGGI: elevata accuratezza diagnostica della procedura, capace di fornire una diagnosi istologica definitiva e di ridurre drasticamente il n di biopsie chirurgiche LIMITE: 20% di sottostima istopatologica (patologia in situ Vs infiltrante) : direttamente proporzionale al diametro della lesione

35

36

37 Opacità nodulari: forma

38 Opacità patologica

39 DIAGNOSTICA SENOLOGICA grazie ai programmi di screening e al miglioramento delle tecniche diagnostiche più del 50% dei carcinomi mammari si presentano come lesioni non palpabili; sempre più frequentemente il radiologo si trova davanti a lesioni di piccole dimensioni e di dubbio significato per le quali ricorre ad approfondimenti diagnostici ormai routinari, quali il prelievo citologico e/o microistologico.

40

41

42

43

44 CDI - G3

45 ECOGRAFIA INDICAZIONI Esame di I livello in donne giovani asintomatiche (<35anni); Valutazione e caratterizzazione di lesioni palpabili ed altri segni e/o sintomi correlati (ascesso o mastite) Valutazione di lesioni sospette o apparentemente sospette evidenziate con altre metodiche (mammografia, tomosintesi, RM) Esame di I livello in donne con lesioni palpabili di età <30 anni, donne in gravidanza e in allattamento Valutazione di problemi associati a protesi mammarie Guida alle procedure interventistiche Valutazione cavi ascellari (linfonodi!)

46 US: OPERATORE DIPENDENTE Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions Stavros AT, Radiology 1995;196(1): La valutazione real time permette analisi di dettaglio delle lesioni e segni sottili o subdoli come la distorsione più difficili da vedere nelle immagini statiche Mobilità e compressibilità della lesione, sede, relazione con le altre strutture adiacenti, correlazione con lesione palpabile Berg WA, AJR Am J Roentgenol 2012;199(1):224 23

47

48 sonda CITOLOGIA ago cute

49 Allestimento preparati citologici

50 Indicazioni alla citologia mammaria L approccio diagnostico ai noduli mammari si basa sull integrazione di: Esame clinico Esame radiologico Esame citologico Quali pazienti sottoporre ad esame citologico? Pz sintomatiche: secrezione dal capezzolo; nodulo palpabile. Pz asintomatiche: lesioni sospette identificate in corso di screening senologico (mammografia, ecografia)

51 Citologia mammaria: categorie diagnostiche European guidelines for quality assurance in mammography screening Categoria diagnostica C1 C2 C3 C4 C5 Significato diagnostico Inadeguato per diagnosi Benigno Atipia, probabile benigno* Probabile maligno** Maligno*** * 20% circa maligno all esame istologico ** 80% dei casi atteso maligno all esame istologico *** 99% maligni all esame istologico

52 Citologia mammaria agoaspirativa: pro e contro Vantaggi Rapida ed economica Refertazione rapida Sensibilità: 96% e 85-92% in lesioni palpabili e non Specificità: 95-99% Può documentare lesioni multifocali; linfonodi Può documentare lesioni piccole, non raggiungibili con altre tecniche non/poco invasive Litherland JC. Clinical Radiology, 2002; 57:81-84 Svantaggi Operatore dipendente: alto expertise cruciale; in caso contrario alto numero di inadeguati Non differenzia tra Ca in situ e Ca infiltrante Falsi positivi in lesioni proliferative (FAD, iperplasie) Falsi negativi in lesioni sclerosanti Molti inadeguati su calcificazioni grossolane Non consente biobanking

53 CITOLOGIA Tipo di lesione: i carcinomi sono buoni donatori di cellule a differenza delle lesioni benigne che spesso hanno struttura fibrosa e povera di cellule 20% 16% tasso inadeguati 12% 8% 4% 0% carcinoma (4818 casi) benigno (10847 casi)

54 CORE-BIOPSY

55 CORE- BIOPSY

56

57

58

59

60

61

62

63 Biopsie mammarie categorie diagnostiche B1 B3 B4 B5 B2

64 Carcinoma mammario: il ruolo del patologo Diagnosi preoperatoria Caratterizzazione istopatologica sul pezzo operatorio Stadiazione patologica Fornire parametri prognostico- predittivi e terapeutici

65 Diagnosi pre-operatoria Diagnosi preoperatoria conclusiva > 90% (target Eusoma) Citologia: aspirazione con ago di cellule lesionali e valutazione citologica Biopsia (vacuum assited biopsy, core needle biopsy, biopsia stereotassica): carotaggio di tessuto lesionale ed esame istologico

66 ITER DIAGNOSTICO nel ca mammario 1. Evidenza clinica/screening periodico 2. Mammografia, ev ecografia o RMN 3. Lesione sospetta o probabile ca 4. Agoaspirato o biopsia (core biopsy, vacuum assisted) 5. Intervento chirurgico Asportazione della neoplasia Esame linfonodo sentinella +/- DA 6. Esame istologico Stadiazione Fattori prognostici secondari Fattori predittivi 7. Terapia medica e/o radioterapia

67 DOCUMENTO DI CONSENSO SULLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE Versione luglio 2016 L introduzione e la diffusione delle metodiche di screening e la definizione di un nuovo spettro di lesioni mammarie screen detected nuove metodiche di indagine bioptica mini invasiva aghi di maggior calibro (Needle Core Biopsy/ NCB) procedure automatizzate e informatizzate (VAB Vacuum Assisted Biopsy / VAB 3D).

68 DOCUMENTO DI CONSENSO SULLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE Vantaggi della biopsia percutanea: ridurre gli esami inadeguati; definire la natura benigna di molte lesioni proliferative; chiarire il significato biologico delle microcalcificazioni TO DI CONSENSO SULLE (distinz di forme preinvasive Versione vs. luglio invasive); 2016 URE DIAGNOSTICHE ricorso a metodiche immunoistochimiche e di ibridazione in situ (FISH/CISH) per definire profili immunofenotipici necessari per trattamenti chemioterapici adiuvanti ATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE

69 Inoltre è sempre raccomandata, secondo linee guida, la diagnosi preoperatoria di C5/B5, per ottenere una corretta pianificazione del trattamento. Solo in caso di esito B2 si potrà decidere nell ambito della valutazione multidisciplinare, per l invio del caso a follow- up. DOCUMENTO DI CONSENSO SULLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE TO DI CONSENSO SULLE URE DIAGNOSTICHE ATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE Versione luglio 2016

70 DOCUMENTO DI CONSENSO SULLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE TO DI CONSENSO SULLE URE DIAGNOSTICHE ATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE Versione luglio 2016

71 DOCUMENTO DI CONSENSO SULLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE TO DI CONSENSO SULLE URE DIAGNOSTICHE ATORIE NELLE LESIONI MAMMARIE Versione luglio 2016

72 RISONANZA MAGNETICA crescente attenzione e impiego clinico negli ultimi anni ( elevata risoluzione spazialetemporale, sofisticati software di post-processing) importante integrazione alle metodiche diagnostiche di I livello (Mx, US) effettivo guadagno diagnostico nelle situazioni più difficili (sempre dopo imaging tradizionale e accurata correlazione con la clinica!): sensibilità molto elevata! costi elevati e bassa specificità

73 cicatrice RISONANZA MAGNETICA indicazioni bilancio preoperatorio chemiot. neoadiuvante CUP syndrome rischio genetico-familiare protesi mammarie valutazione screening ricerca di pazienti con mutazione genetica accertata o probabile (BCRA1 e 2) ricerca valutazione lesione risposta di primitiva a multifocalità, trattamento sospetto in clinicoradiologico e di CT presenza neoadiuvante multicentricità, metastasi identificazione recidiva di locale del verosimile tumore lesioni post chirurgia residuo origine mammaria dopo controlaterali conservativa/rt trattamento integrità della protesi e studio dinamico dei tessuti circostanti

74

75

76 Mammografia con mdc

77

78

79

80

81

82 Tomosintesi

83 SCREENING MAMMOGRAFICO Lo screening mammografico è un intervento di sanità pubblica organizzato per conseguire la riduzione delle morti per cancro della mammella attraverso la diagnosi precoce, in accordo con le evidenze scientifiche e in attuazione della normativa esistente.

84 SCREENING MAMMOGRAFICO è un percorso diagnostico che si rivolge a donne sane e prive di sintomi; va effettuato secondo le raccomandazioni europee, con una corretta informazione alla donna. Esistono rigorosi controlli di qualità; riduce del 35% rischio di morire per carcinoma mammario nelle donne target anni

85 SCREENING MAMMOGRAFICO Tutta la popolazione femminile anni! (45-49 annuale; biennale). screening dai 40 anni..??... i radiologi che operano nei programmi di screening dovrebbero /devono! dedicarsi per almeno il 50% del proprio tempo, leggere almeno 5000 mx/anno e partecipare a riunioni multidisciplinari.

86 Pecularietà dello screening mammografico Bassissima prevalenza di malattia; Test/procedura standard Lettura di grandi volumi; Centri/ personale dedicato. Contesto organizzato/controllato. Doppia lettura Informazione omogenea alla popolazione.

87 EUROPEAN GIUDELINES FOR QUALITY ASSURANCE IN MAMMOGRAPHY SCREENING Radiologo dedicato (> 5000 mx/anno ) TSRM dedicato ( mx/anno); Servizi di Diagnostica Senologica (tutte le metodiche) N richiami (indicatori); Lettore di I livello deve eseguire anche 2 livello; Correttezza tecnica ; Verifica dati anamnesi/dati clinici (cicatrici, sintomi, ecc) Aggiornamento professionale Riunioni multidisciplinari

88 Il TSRM nello screening mammografico competenze comunitative e relazionali; Gestione verifica dati anagrafici ed amministrativi; compilazione scheda anamnestica ed obiettività Ritiro esami precedenti; Competenze tecnico-scientifiche: es: conoscenza apparecchiature e supporti, vecchie e nuove metodiche senologiche; Verifica qualità delle immagini; Criteri di correttezza nell esecuzione dell esame: posizionamento, protesi, ecc.

89 INTERFACCIA IL TRSM è l unico attore che incontra la donna che decide di partecipare al programma di screening

90 Documento congiunto SIRM / GISMA La donna deve percepire l assenza del contatto con il medico non come l indizio di una prestazione meno affidabile, ma come una condizione essenziale alla efficienza della procedura di screening stessa, la cui affidabilita deve comunque ed ampiamente essere garantita da una serie di procedure e condizioni preliminari all avvio del programma

91 RELAZIONE Accoglienza Capacita di ascolto Empatia Adeguata comunicazione verbale e atteggiamento idoneo Rispetto GESTIONE PAZIENTE Situazioni psicologiche difficili Handicap Necessita di mediazione culturale Portatori di protesi, pace maker illustrare i vantaggi della compressione aumento contrasto per riduzione radiazione diffusa miglioramento definizione riduzione sfumatura cinetica/ geometrica e dissociazione strutture, riduzione dose

92 E IMPORTANTE RIUNIRE TUTTI I TEST DIAGNOSTICI IN UN UNICO CENTRO.

93 Radiologist Breast Care Nurse Plastic surgeon Data Manager Geneticist Surgeon Patient Pathologis t Advocacy Medical Oncologist Radiation Oncologist Psychooncologist Physiotherapis t Courtesy: Prof. L.Cataliotti

94 Breast Unit Si garantiscono elevati livelli di qualita nella diagnosi e cura Si gestiscono adeguati volumi di attivita La specializzazione consente di sfruttare al meglio il talento e l attitudine personale dell operatore Vengono costantemente ampliate le conoscenze e l esperienze in quel settore Si facilita l attivita su larga scala con aumento produttivita Si riducono i tempi di attesa Vengono erogati percorsi di presa in carico delle pazienti secondo criteri di monitoraggio definiti Si ottengono risultati migliori negli standard qualitatitivi (es Biopsie vacuum assistite su guida stereotassica o biopsie su guida RM )

95 Principali INDICATORI del Programma Principali Indic. 1 round- Accettabile 1 round- Desiderabile Adesione grezza >70% >75% Richiami tecnici <3% <1% Controllo- Accettabile Controllo- Desiderabile Tasso richiami <7% <5% <5% <3% Rapporto Ben/Mal <1:1 <0,5:1 <1:1 <0,2:1 Proporz. Identific. dei tumori 3x IR (incidence rate) 3x IR (incidence rate) 1.5 xir (incidence rate) 1.5 xir (incidence rate) Tasso cancri intervall 0-11 mesi mesi 30% 50% <30% <50% Tempo attesa refertaz/approfondim 2 settimane <2 settimane Attesa interv chirurg <5 settimane <3 settimane Citologia-Agobiopsia Inadeguat <10% Inadeguat <10% * European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.

96 CANCRO INTERVALLO Tumore che si manifesta in qualunque modo dopo un esito di screening negativo e prima dell esame di screening successivo! Rilevazione di ogni singolo caso; Analisi del caso; Assegnazione ad una categoria di classificazione; Discussione per la formazione continua * European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.

97 CANCRO INTERVALLO CI = cancro mancato allo screening, ma per varie ragioni. CI non vuol dire automaticamente errore del radiologo; CI può dipendere da: o insufficienza/limite della procedura diagnostica; o Insufficiente sensibilità del test o Errore dell operatore o Caratteristiche proprie della malattia (tumore rapido!) o Situazioni ambientali o offerta clinico-diagnostica o offerta diagnostica dello stesso programma di screening o Scelta di protocollo o Durata dell intervallo

98 Ministero della Salute DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE SANITARIA PROGRAMMA DI SCREENING MAMMOGRAFICO: ERRORI INTERPRETATIVI SUPPOSTI NELLA LETTURA DELLA MAMMOGRAFIA e CANCRI INTERVALLO Documento delle Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria Ministero della Salute Un limite certo dello screening è comunque la sua sensibilità non ottimale. Lo screening, in base al protocollo di riferimento (linee guida UE5), utilizza come test di primo livello la mammografia bilaterale eseguita biennalmente. Pertanto lo screening è condizionato dai limiti della mammografia e si può affermare che non identifica tutti i carcinomi della mammella. Da un terzo a un quinto di essi, infatti, non viene identificato ma compare, per lo più per la presenza di sintomi soggettivi, nell intervallo tra uno screening negativo e la successiva mammografia di screening, programmata dopo due anni. Questi carcinomi vengono per questo definiti di intervallo

99 CANCRO INTERVALLO La gestione del C.I. rientra nelle fasi di gestione del rischio clinico in sanità (clinical risk management) rappresenta l insieme di varie azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti, basata anche, tra l altro, dall apprendere dagli errori!! (organizzazione di audit di revisione)

100 CLASSIFICAZIONE CANCRI INTERVALLO Cancri intervallo veri. Cancro occulto alla mammografia. Minimal sign. Falso negativo Falso negativo per errore tecnico. Errore di assessment

101 CANCRO INTERVALLO VERO! può non essere stato riconosciuto perchè davvero non riconoscibile: o non era effettivamente presente; o dimensioni troppo piccole per essere apprezzabile; o mascheramento dalla densità mammaria; o ecc

102 CANCRO OCCULTO ALLA MAMMOGRAFIA! non visibile nè alla mammografia diagnostica nè alla mammografia di screening del passaggio precedente.

103 CANCRO INTERVALLO: SEGNI MINIMI!! alterazioni mammografiche presenti nella sede della successiva comparsa del tumore ed identificabili solo alla revisione informata (.senno del poi..) ma che non giustificano il richiamo ad approfondimento diagnostico di II livello. (problematiche medico-legali!!)

104 C.I. da ERRORI o FALSI NEGATIVI! quando, alla revisione cieca esisteva una alterazione mammografica sufficiente a suggerire approfondimento diagnostico. ERRORI TECNICI! neoplasia non visibile o non identificabile per incorretta conduzione tecnica dell esame. o fuori campo per incorretto posizionamento; o scarsa attenzione del Tsrm a segno clinico riferito; o ecc

105 Modalità di REVISIONE dei C.I. Modalità cieca: revisione effettuata mescolando i radiogrammi precedenti i C.I. con quadri normali in rapporto di 1:4/1:5. Modalità parzialmente informata: vengono valutate solo le mammografie precedenti i CI. Modalità completamente informata: le mammografie di screening precedenti i CI valutate alla luce delle mammografie diagnostiche.

106 Modalità di REVISIONE dei C.I. Limiti/problematiche: Informata o semi-informata: rischio di sopravvalutare l errore diagnostico per la tendenza, col senno di poi, a classificare, come minimal sign alterazioni che altrimenti non si segnalerebbero (problem. medico-legali). Modalità cieca: più si avvicina alle condizioni standard in cui si potrebbe aver commesso un errore diagnostico. È la modalità più garantista per il radiologo per l eventuale responsabilità medico legali, ma impegnativa nei programmi su larga scala.

107 TAKE HOME MESSAGE - RACCOMANDAZIONI fondamentale il ruolo del radiologo!!! costruirsi una buona esperienza (expertise); fondamentale collaborazione con Anatomo Patologo; fornire materiale adeguato per parametri biologici; evitare ricorso a biopsia chirurgica; seguire le linee guida e documenti di consensus (EUSOMA GISMA.) discussione preoperatoria nel gruppo multidisciplinare!

108 Grazie per l attenzione