Mini Mental State Examination, MMSE

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1 Mini Mental State Examination, MMSE 1

2 Mrs. Livingstone, 74 anni, viveva sola da diversi anni. Autonoma: si prendeva cura della casa e cucinava. La figlia, Judy, che viveva in un altra città, la chiamava ogni fine settimana ma non l aveva vista negli ultimi 6 mesi Durante l ultima telefonata, Mrs Livingstone sembrava distratta, interrompeva la conversazione frequentemente e ripeteva spesso di essere tanto preoccupata. 2

3 Quando la figlia le chiese cosa la preoccupasse, disse non lo so. Chiedeva ripetutamente la stessa cosa. Quando Judy si recò dalla madre la trovò molto dimagrita. Nella casa non c erano viveri: un pudding, una gelatina e succo di mela. Judy si rese conto che Mrs. Livingstone aveva la dentiera rotta e che poteva avere difficoltà a masticare. 3

4 Mrs. Livingstone riferì che la TV e la macchinetta per il caffè erano rotte ma la figlia constatò il loro corretto funzionamento. Mrs. Livingstone cominciava a fare qualcosa ma spesso la interrompeva, probabilmente non ricordando cosa stesse facendo. Non trovava il nome di oggetti (es., l armadio). Al calare della sera, Mrs. Livingstone mostrava segni della sindrome del tramonto: era agitata, insonne, diceva di dover guardare i bambini. 4

5 Alla visita, Mrs. Livingstone non riusciva a focalizzare l attenzione sulle domande poste e non seguiva le istruzioni. Conosceva la propria identità ma non sapeva dove si trovava né sapeva dire la data corrente. Divenne visibilmente agitata durante la visita e diceva di non voler rispondere alle domande (probabilmente perchè incapace di rispondere). 5

6 Mrs. Livingstone pensava che il medico fosse il figlio di un amica e chiedeva spesso come stava la madre. Lamentava affaticabilità e disturbi gastrici. Sottopeso, pallida, gli esami rivelarono carenza di ferro, anemia ferropriva, ipoalbuminemia, disidratazione. Domande sul caso: Pensate ci sia confusione? Quali segni di confusione riconoscete? Pensate di poter fare diagnosi di Alzheimer per Mrs. Livingstone? 6

7 Segni di Confusione Disorientamento spazio-temporale. Alterazione della capacità di giudizio (non si alimenta in modo adeguato. Non riesce a prendere l iniziativa di far riparare la dentiera). Ripete la stessa domanda molte volte (amnesia). Sindrome del tramonto ( Sundowning ): più agitata la sera, insonne. Aprassia: Non riesce ad utilizzare la macchinetta del caffè e la TV. Dimentica i nomi di oggetti comuni. 7

8 DEMENZA Condizioni cliniche caratterizzate da compromissione cognitiva acquisita e persistente con alterazione di molteplici funzioni cognitive (memoria, linguaggio, capacità visuospaziali ) Alcuni tipi di demenza rappresentano condizioni croniche, progressive e irreversibili, ma molte altre sono parzialmente o totalmente reversibili in seguito alla rimozione della noxa patogena (es., cause tossiche, dismetaboliche, meccaniche) 8

9 DEMENZA E INVECCHIAMENTO La demenza non è un accentuazione del fisiologico processo di invecchiamento né una sua anticipazione temporale Nell anziano: la disfunzione della memoria è graduale e riguarda soprattutto la rievocazione le altre funzioni intellettive sono comunque conservate, anche se rallentate e meno flessibili le disfunzioni presenti non interferiscono in maniera significativa con il funzionamento 9

10 Criteri diagnostici per le Demenze Declino delle funzioni intellettive (livello di funzionamento più basso, rispetto al precedente) Deficit di una o più funzioni cognitive (memoria, capacità di astrazione, critica, giudizio) Il deficit non si verifica solo in corso di delirium ICD-10 Interferenza con le attività quotidiane (cura di sé, autonomia) sintomi presenti per almeno 6 mesi DSM-5 Disturbo Neurocognitivo Maggiore Interferenza con le attività quotidiane (cura di sé, autonomia) 10

11 Diagnosi di Disturbo Neurocognitivo Maggiore CRITERI DSM-5 A. Evidenza di un significativo declino in uno o più domini cognitivi come dimostrato da 1. Riconoscimento da parte dell individuo, di un persona che lo conosce bene o di un medico di un significativo declino della/e funzione/i cognitiva/e 2. Compromissione della prestazione cognitiva documentata da una batteria di test cognitivi o, in sua assenza, da un intervista clinica ad hoc. B. I deficit cognitivi interferiscono con l autonomia C. I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente in corso di delirium D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo (es., depressione, schizofrenia) 11

12 Classificazione Etiologica delle Demenze PRIMARIE (neurodegenerative) 1. CORTICALI (Alzheimer, Demenza Frontotemporale, Malattia con Corpi di Lewy) 2. SOTTOCORTICALI (Parkinson, Huntington, Paralisi sopranucleare progressiva, Degenerazione spinocerebellare) SECONDARIE (a varie cause) 12

13 CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE SECONDARIE 1. Malattie da prioni 6. Secondarie a malattie M. Creutzfeldt-Jacob cerebrali di varia genesi Kuru Tumori cerebrali 2. Da disturbi endocrinometabolici Sindromi paraneoplastiche Traumi cranici Patologia tiroidea e 7. Da malattie infettive o paratiroidea infiammatorie cerebrali Patologia ipofisaria Neurosifilide Epatopatie AIDS Uremia Vasculiti 3. Idrocefalo normoteso 8. Da altre malattie 4. Da malattie carenziali Sclerosi multipla 5. Da encefalopatie tossiche e 13 da farmaci

14 Quadri Clinici più Significativi Malattia di Alzheimer Demenza Fronto-temporale Demenza vascolare Demenza associata all infezione da HIV Sindromi demenziali infettive da prioni Demenza secondaria a disturbo depressivo (Pseudodemenza) 14

15 Malattia di Alzheimer Descritta nel 1907 in una donna di 51 anni da Alois Alzheimer EPIDEMIOLOGIA -50% di tutte le forme irreversibili -Prevalenza aumenta con l età anni 3% anni 19% - >85 anni 47% -Fattori di rischio: - età - sesso femminile - anamnesi familiare positiva per DAT 15

16 MALATTIA DI ALZHEIMER 16

17 NEUROPATOLOGIA: alterazioni microscopiche Normale ALzheimer degenerazione neurofibrillare ammassi di filamenti intraneuronali della proteina Tau (t) iperfosforilata placche senili formazioni extracellulari di fibrille insolubili della proteina amiloide (Ab42-43) 17

18 NEUROPATOLOGIA: alterazioni biochimiche Riduzione dei livelli di vari neurotrasmettitori, in particolare della Ach, secondariamente alla degenerazione dei neuroni colinergici a proiezione diffusa del nucleo basale di Meynert 18

19 EZIOPATOGENESI Malattia di Alzheimer 6-7% >90% esordio precoce <65aa esordio tardivo >65aa Nel 7% delle forme a esordio precoce erediatarietà di tipo autosomico dominante (FORME FAMILIARI) Nella stragrande maggioranza FORME SPORADICHE 19

20 EZIOPATOGENESI DELLE FORME FAMILIARI Cromosomi interessati: 1 (Presenilina 2, AD4: età di esordio anni), 14 (Presenilina 1, AD3: età di esordio anni), 21 (APP, Amyloid Precursor Protein, AD1: età di esordio 40-55) - iperproduzione di amiloide 20

21 EZIOPATOGENESI DELLE FORME SPORADICHE Eziopatogenesi multifattoriale Fattori genetici (aumento della vulnerabilità in relazione al polimorfismo del gene per l ApoE*) Stress ossidativo Fattori ormonali (estrogeni) Fattori infiammatori Fattori ambientali *Polimorfismo gene ApoE: E4= Aumento rischio E2=Effetto protettivo 21

22 Eziopatogenesi multifattoriale Forlenza et al. BMC Medicine

23 FATTORI DI RISCHIO Non modificabili Età Familiarità Modificabili Fumo Esposizione a tossici Livello di istruzione e di attività intellettuale 23

24 Malattia di Alzheimer: deterioramento delle funzioni cognitive Stadio Lieve Moderato Severo Sintomi Perdita della memoria a breve termine (smemoratezza), difficoltà nel trovare le parole, problemi di giudizio critico Memoria a breve termine gravemente compromessa, eloquio ripetitivo, orientamento diminuito Attenzione gravemente compromessa, aprassia, marcata amnesia, perdita del linguaggio coerente 24

25 MALATTIA DI ALZHEIMER Esordio insidioso con compromissione cognitiva progressiva Decorso lentamente progressivo Nel corso della malattia possono associarsi disturbi comportamentali 25

26 Deficit cognitivi progressivi 26

27 Normal brain Alzheimer s disease 27

28 Storia naturale della Malattia di Alzheimer Inizio della malattia Comparsa dei sintomi Diagnosi Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave 25 Sintomi cognitivi MMSE Decadi Perdita dell autosufficienza Disturbi del comportamento Ricovero in strutture sanitarie 0 Morte Anni Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer s Disease

29 Malattia di Alzheimer Trattamento Dei sintomi comportamentali associati: - Neurolettici a basse dosi - Benzodiazepine a breve emivita - Supporto familiare - Organizzazione dello spazio e del tempo Dei deficit cognitivi: -Trattamento (terapie colinergiche) - Precursori dell Ach - inibitori AchE - agonisti recettoriali - Supporto riabilitativo (fasi precoci) 29

30 Demenza Frontotemporale DAT FTD 30

31 Pressman & Miller, Biol Psychiatry

32 Demenza Frontotemporale (FTD) La Demenza frontotemporale (FTD o FTLD) include un gruppo di patologie degenerative caratterizzate dalla deposizione di forme abnormi di alcune proteine: proteina tau Trans-activator regulatory DNA binding protein (TDP- 43) fused in sarcoma (FUS) Studi di neuroimaging nei soggetti con successiva conferma diagnostica della FTLD hanno mostrato degenerazioni in specifiche sedi neuroanatomiche 32 (Withwell et al, 2012 Nat Rev Neurol)

33 Demenza Frontotemporale (FTD) (Takeda et al, 2012 in Neurodegenerative disorders) 33

34 34 Withwell & Josephs, 2012 Nat Rev Neurol

35 Variante comportamentale della Demenza Frontotemporale (bvftd) Deterioramento progressivo del comportamento o delle funzioni cognitive Per la diagnosi di Possibile bvftd devono essere presenti 3 dei seguenti sintomi (A F), in modo ricorrente o persistente A. Disinibizione comportamentale precoce (A1. Comportamento socialmente inappropriato o A2. Perdita dei modi e del decoro o A3. Impulsività) B. Apatia precoce (B1. Apatia o B2. Inerzia) C. Perdita precoce di empatia (C1. Ridotta sensibilità ai bisogni e sentimenti altrui o C2. Riduzione dell interesse sociale) (Rascovsky et al 2011 Brain) 35

36 Variante comportamentale della Demenza Frontotemporale (bvftd) D. Comportamento stereotipato/compulsivo/ritualistico precoce (D1. Movimenti ripetitivi semplici; D2. Comportamenti ritualistici o compulsivi complessi; D3. Stereotipie linguistiche) E. Iperoralità e modificazioni delle abitudini alimentari (E1. Cambiamenti delle preferenze alimentari o E2. Abbuffate, aumentato consumo di alcool o sigarette o E3. Esplorazione orale di oggetti non commestibili) F. Profilo neuropsicologico di deficit esecutivi con relativa conservazione della memoria e delle funzioni visuospaziali (Rascovsky et al 2011 Brain) 36

37 Variante comportamentale della Demenza Frontotemporale (bvftd) Diagnosi di Probabile bvftd A. Risponde ai criteri per Possibile bvftd B. Mostra un significativo deterioramento (come riportato dai familiari chiave o evidenziato con la valutazione longitudinale con la Clinical Dementia Rating Scale o la Functional Activities Questionnaire ) C. Risultati di neuroimaging coerenti con FTD (C1. Atrofia frontale e/o temporale anteriore alla RM o TAC oppure C2. Ipoperfusione o ipometabolismo frontale e/o temporale anteriore alla PET o SPET) (Rascovsky et al 2011 Brain) 37

38 Variante comportamentale della Demenza Frontotemporale (bvftd) Criteri di esclusione per bvftd A. I deficit sono spiegati da altre patologie mediche B. I disturbi comportamentali sono spiegati da un disturbo psichiatrico C. Presenza di Malattia di Alzheimer o altra patologia neurodegenerativa (Rascovsky et al 2011 Brain) 38

39 (bvftd) Caso I Un avvocato di 51 aa aveva iniziato a sottrarre denaro sul posto di lavoro, elencando regolarmente spese misteriose sui moduli per i rimborsi dei viaggi, che successivamente si scoprì corrispondere all'acquisto di materiale pornografico via internet. Quando gli chiesero una spiegazione, affermò di aver usato i conti aziendali in modo che sua moglie non potesse accorgersi di questa attività. 39

40 (bvftd) Caso I Nello stesso periodo in cui questo comportamento fu scoperto dai suoi soci, alcune clienti si lamentarono dei commenti inappropriati circa il loro aspetto fisico e degli sguardi loro riservati che le mettevano a disagio. Il suo lavoro ebbe un calo di rendimento notevole e piuttosto che lavorare con i suoi clienti, trascorreva la maggior parte della giornata al lavoro a spostare e mischiare le carte, a leggere riviste o a fare il download di materiale pornografico sul suo computer. 40

41 (bvftd) Caso I Pertanto è stato licenziato ma non ha successivamente cercato di trovare un nuovo lavoro. La moglie e i figli hanno riferito che nello scorso anno sembrava indifferente e guardava la televisione senza parlare quando era a casa. Ha sviluppato un forte desiderio di patatine fritte ed ha preso 15 Kg. I suoi modi sono cambiati e spesso mangia a bocca piena, con frequenti soffocamenti a tavola. Insiste per mangiare in un certo ordine il cibo nel piatto, spesso usa le mani. Familiarità per SLA (padre e cugino) 41

42 Esame clinico Apatico, nega ogni difficoltà, afferma di poter fare molti soldi, fa spallucce quando la moglie in lacrime descrive i suoi problemi. EN: segno del grugno e spasmi mandibolari. Arti: fascicolazioni, ipotonia e debolezza. Riflesso plantare in flessione. Test NP (bvftd) Caso I MMSE= 27/30 (sbaglia ospedale, stagione e 1 errore nella ripetizione a ritroso di mondo ). Fluenza conservata, frequenti giochi di parole. Commenta sull età avanzata dell esaminatore. Solo 6 parole e 9 animali (normale=12 parole e 15 animali). Incapace di fornire una interpretazione a proverbi comuni. Ottiene 55/60 al test di denominazione di Boston. Ricorda 7/9 parole in 5 minuti. 42

43 (bvftd) Caso I Imaging and test di laboratorio MRI atrofia fronto-insulare DX>SN. EMG normale. Assenti mutazioni Tau, TDP-43, Progranulina. Progressione In 6 mesi, divenne apatico e incapace di parlare. Passava il tempo in attività ripetitive nel giardino. Divenne difficile ingoiare liquidi per lui, con frequenti polmoniti e necessità di aspirazione di liquidi. Morte 9 mesi dopo la diagnosi per complicanze (polmonite). 43

44 (bvftd) Caso II Un grafico di successo cominciò ad avere problemi a trovare nomi di persone e oggetti. Continuava a progettare opuscoli e loghi per le piccole imprese, ma aveva problemi a compilare ordini cartacei (frequenti errori di ortografia). Fu sorpreso a rubare una collana nel negozio di un cliente. In seguito iniziò a setacciare la spiaggia, spendendo molte ore alla ricerca di conchiglie. A casa giocava il solitario compulsivamente per 6 ore al giorno. Ha sviluppato un interesse per lo squash, con costante miglioramento nel gioco. 44

45 (bvftd) Caso II Ha smesso di lavorare come grafico, ma ha ottenuto un lavoro come corriere (per il quale ha dovuto apprendere e ricordare un percorso complesso per consegnare i pacchi). Non c è storia familiare di demenza. All esame clinico: brillante, attento, parla velocemente; il comportamento è generalmente appropriato, in poche occasioni interrompe l esaminatore per lamentarsi del furto della patente. Esame neurologico di base negativo. 45

46 (bvftd) Caso II Risultati test NP MMSE = 24/30; (ricorda 1/3 parole; esegue 1/3 comandi; non denomina orologio e penna ). Memoria di lavoro normale con ripetizione inversa di 8 numeri. Comprensione ridotta: non capisce alcune parole. Alla prova di fluenza: solo 5 nomi di animali in 1 minuto, e solo 8 con la prova di denominazione. 16/60 parole al test di denominazione di Boston. Ridotto apprendimento verbale: ricordava 4/9 parole dopo 5 ripetizioni. La memoria visiva era buona (16/17 punti di una figura complessa ricordati dopo 10 min). 46

47 (bvftd) Caso II Imaging e laboratorio MRI mostrava atrofia asimmetrica del lobo temporale SN. EMG normale. Mutazioni genetiche per Tau, TDP-43 e progranulina assenti. Progressione 4 anni dopo la diagnosi, la comprensione linguistica risultava assente, chiamava sia le persone che gli oggetti coso." MMSE=1 (disegno corretto dei pentagoni) Dopo 5 anni e ½ problemi con la deglutizione. Morte dopo ulteriori 6 mesi. 47

48 (bvftd) Caso III Una Sig.ra di 62 aa ha cominciato ad avere difficoltà a trovare le parole. Lentamente ha iniziato a perdere la capacità di esprimere le proprie idee. E 'diventata più tranquilla e un po' isolata. Ha anche iniziato ad avere problemi di scrittura. Quando parla, impiega molto tempo per esprimere le sue idee e la comunicazione è sgrammaticata e fatta di soli sostantivi. I modi sono rimasti inalterati, anche se prova una profonda frustrazione per quanto riguarda il suo linguaggio, e ha sviluppato una depressione maggiore. Non c é storia familiare di demenza. 48

49 (bvftd) Caso III Risultati test NP MMSE = 29/30; (ripetizione). Ridotta fluenza verbale Comprensione normale. Alla prova di fluenza: 17 nomi di animali in 1 minute, ma solo 8 con la prova di denominazione. L apprendimento verbale era normale (ricordava 9 di 9 parole dopo 10 minuti). Punteggio di 54 su 60 parole al test di denominazione di Boston. Imaging e laboratorio MRI mostrava atrofia asimmetrica del lobo frontale SN. EMG normale. Mutazioni genetiche per Tau e progranulina assenti. Progressione In 2 aa divenne mutacica e presentò deficit di deglutizione. Frequenti cadute, soprattutto nello scendere le scale. EN: Difficoltà nello sguardo verso l alto e verso il basso; rigidità assiale evidente. Morte in 49 ulteriori 6 settimane.

50 MALATTIA DI PICK Degenerazione lobi frontali e temporali (2%) Quadro anatomopatologico: - Atrofia frontale imponente - Corpi argirofili di Pick (reperto non più obbligatorio) CLINICA: insorgenza 5 a -6 a decade Sindrome frontale con variante comportamentale Disturbi mnesici ad insorgenza tardiva DIAGNOSI successione temporale dei sintomi tecniche di neuroradiologia: atrofia frontale conferma istologica autoptica 50

51 DEMENZA VASCOLARE Al secondo posto tra le cause di demenza (17-29%) Insorgenza: > 60 anni Frequenza: M > F Etiopatogenesi: encefalopatia su base ischemica, ipossica e emorragica Fattori di rischio: ipertensione, diabete, iperlipidemie, malattie cardiache, fumo Manifestazioni Cliniche - Esordio acuto - Decorso a gradini - Forme: corticali, sottocorticali - Deliri e allucinazioni 51 - Depressione

52 DEMENZA MULTIINFARTUALE: LESIONI ISCHEMICHE A SEDE CORTICALE O SOTTOCORTICALE 52

53 MALATTIA DI BINSWANGER: MARCATA IPODENSITA DELLA SOSTANZA BIANCA PERIVENTRICOLARE 53

54 EMATOMA SUBDURALE CRONICO COMPRIMENTE LA CONVESSITA EMISFERICA DESTRA 54

55 Demenza vascolare HACHINSKI ISCHEMIC SCORE (HIS) Esordio acuto 2 Progressione a gradini 1 Decorso fluttuante 2 Confusione notturna 1 Relativa conservazione della personalità Depressione 1 Manifestazioni somatiche 1 Labilità emotiva 1 Ipertensione 1 Pregresso infarto cerebrale 2 Sintomi focali 2 Segni focali 2 1 TOTALE >7 INDICATIVO DI VaD TOTALE <4 INDICATIVO DI DEMENZA DEGENERATIVA Segni aterosclerosi 1 55

56 DEMENZA VASCOLARE DIAGNOSI: - Decorso clinico/ anamnesi - Tecniche neuroradiologiche: > TAC: aree multiple di ipodensità, ematoma subdurale > RMN: più sensibile > SPECT: riduzione flusso ematico diffuso con aree circoscritte > PET TERAPIA - Prevenzione (fattori di rischio) - Aumento della perfusione cerebrale - Colino-mimetici - FSK della spasticità 56

57 DEMENZA DA HIV-1 COMPLESSO COGNITIVO-MOTORIO ASSOCIATO AD HIV-1 FORME GRAVI Demenza associata a HIV-1, mielopatia FORME LIEVI Disturbo cognitivo-motorio minore 10-20% dei casi Insorgenza tardiva Inizio insidioso con manifestazioni quali - apatia, depressione - disturbi motori (atassia, tremori, mioclonie) Anatomia patologica - modesta atrofia cerebrale/sostanza ovale p. infiammatori Patogenesi - localizzazione HIV-1 nei macrofagi e nella microglia - produzione di GP stimolazione microglia alla produzione di eccitotossine - morte neuronale 57

58 SINDROMI DEMENZIALI INFETTIVE DA PRIONI Encefalopatie spongiformi trasmissibili Lunga incubazione Creutzfeldt-Jacob Disease, Kuru, Gerstmann-Straussler Syndrome, Nuova Variante CJD Creutzfeldt-Jacob Disease (CJD) - Esordio > 50 anni - rapida progressione (exitus 6-9 mesi) - demenza, segni neurologici focali, segni cerebellari, mioclonie - complessi trifasici EEG - Nuova Variante CJD - esordio giovanile - sintomi psichiatrici iniziali (ansia, depressione, deliri, allucinazioni) - demenza e sintomi neurologici 58

59 ESORDIO PSEUDODEMENZA Stabilita con precisione e relativamente rapida ANAMNESI Positiva per precedenti disturbi affettivi anche nei familiari CLINICA - francamente depresso - comunica malessere personale -disturbi del sonno con risvegli precoci - deterioramento comportamentale non commisurato al deficit cognitivo - attenzione e concentrazione conservata - si applica poco durante la valutazione Insidiosa DEMENZA Anamnesi familiare spesso positiva per demenza - più spesso apatico, indifferente - rari i disturbi del sonno - deterioramento comportamentale commisurato al deficit - attenzione e concentrazione compromesse - compie notevoli sforzi durante la valutazione TERAPIA Antidepressivi 59