La Società con sede in, via codice fiscale e P. IVA, numero di matricola INPS,

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1 ! Marca da bollo da ¼ Spett. le ARPAV Ufficio Protocollo Via Matteotti, Padova OGGETTO: Istanza di partecipazione alla gara d appalto mediante procedura ristretta per l acquisto, suddiviso in tre lotti, di n. 8 analizzatori per il monitoraggio della qualità dell aria per il Dipartimento Provinciale ARPAV di Treviso. Il 5DJJUXSSDPHQWR7HPSRUDQHRGL,PSUHVH costituito tra le seguenti società: tel. fax in qualità di PDQGDWDULD, qui tel. fax in qualità di PDQGDQWH, qui tel. fax in qualità di PDQGDQWH, qui

2 CHIEDE di partecipare alla gara d appalto mediante procedura ristretta per l acquisto, suddiviso in tre lotti, di n. 8 analizzatori per il monitoraggio della qualità dell aria per il Dipartimento Provinciale ARPAV di Treviso. Il legale rappresentante della società mandataria, in conformità a quanto previsto dal bando di gara il cui contenuto accetta integralmente e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R 445/2000, consapevole delle sanzioni previste per le ipotesi di falsità in atti dagli artt. 75 e 76 previste dal medesimo, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1) che ciascuna delle società facenti parte del RTI non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle gare, di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/06; 2) che nei confronti dei soggetti e dei preposti alla gestione tecnica, di cui alle lettere b) e c) del precitato art. 38 non sussistono le cause di esclusione ivi previste; 3) che la VRFLHWjPDQGDWDULD è iscritta presso il Registro delle Imprese delle C.C.I.A.A. di al numero, che la VRFLHWj PDQGDQWH è iscritta presso il Registro delle Imprese delle C.C.I.A.A. di al numero ; che la VRFLHWj PDQGDQWH è iscritta presso il Registro delle Imprese delle C.C.I.A.A. di al numero ;: 4) che ciascuna delle società facenti parte del RTI non si trova in situazione di controllo diretto come controllante o come controllata con alcuna impresa (art c.c.), oppure che la mandataria e/o la mandante si trova in tale situazione rispetto le seguenti imprese: 5) che per ciascuna delle società facenti parte del RTI non sussistono le cause che comportano l'incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione previste dall'art. 32 quater del Codice Penale; 6) di partecipare alla gara per il lotto/i ; FRQ ULIHULPHQWR DOOD FRPSURYD GHOOD FDSDFLWj HFRQRPLFD H ILQDQ]LDULD H GHL UHODWLYL OLYHOOLPLQLPLULFKLHVWLDOSXQWRGHO%DQGRGLJDUD

3 7) che complessivamente, le società facenti parte del RTI hanno conseguito un fatturato globale d impresa riferito al triennio pari ad almeno il doppio del valore del lotto/i partecipato/i, che la societàfdsrjuxssr PDQGDWDULD ha realizzato un fatturato globale d impresa non inferiore al 60% del fatturato globale richiesto al precedente punto 7), che riferito al triennio , distinto per anno, risulta essere il seguente: anno 2005 ¼BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBROWre IVA; che la società PDQGDQWH ha realizzato il seguente fatturato globale d impresa riferito al triennio , distinto per anno: che la società PDQGDQWH ha realizzato il seguente fatturato globale d impresa riferito al triennio , distinto per anno: 8) che complessivamente, le società facenti parte del R.T.I.. hanno conseguito un fatturato medio specifico nel triennio relativo a forniture analoghe a quelle oggetto di gara pari ad almeno al valore del lotto/i partecipato/i (IVA esclusa) e che, distinto per anno, risulta essere il seguente: anno 2005 ¼BBBB,00 oltre IVA; 9) che ciascuna delle società facenti parte del RTI si impegna a produrre dichiarazione di almeno 2 istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. n. 385/1993 attestanti che l impresa è solida e in possesso della capacità economico/finanziaria per assumere l appalto; FRQULIHULPHQWRDOODFRPSURYDGHOODFDSDFLWjWHFQLFDHGHLUHODWLYLOLYHOOLPLQLPLULFKLHVWLDO SXQWRGHO%DQGRGLJDUD 10) che ciascuna delle società facenti parte del RTI allega alla presente, quale parte integrante, una descrizione della struttura tecnico-organizzativa dell'impresa, con particolare riferimento alle informazioni di cui alle lettere b) e c) dell'art. 42 del Dlgs. 163/06;

4 11) che per ciascun lotto partecipato - l'elenco delle principali forniture analoghe all oggetto di gara effettuati nel periodo dai singoli operatori economici facenti parte del RTI con indicazione degli importi (IVA esclusa), date e destinatari è il seguente: Lotto n. Mandataria/Mandante Fornitura strumentazione Importo (IVA esclusa) Data Destinatario 12) che complessivamente le società facenti parte del RTI dispongono di: a) n. dipendenti (n. globale); b) n. dipendenti impiegati in forniture analoghe a quelle oggetto dell appalto ed impiegabili nel medesimo; 13) di allegare alla presente per ciascuna impresa - quale parte integrante quanto stabilito all art. 42 co.1 lett. c) del D.lgs. n. 163/2006; 14) di allegare per ciascuna impresa - almeno una certificazione di qualità ex art. 43 del D.Lgs. n. 163/2006; 15) di allegare alla presente quale parte integrante, almeno un certificato di regolare esecuzione per la fornitura di un apparecchiatura identica o analoga a quella oggetto del lotto/i partecipato/i resa nel periodo per un importo pari almeno al valore della singola apparecchiatura, prodotto da una qualsiasi delle imprese facenti parte del R.T.I. ; 16) (HYHQWXDOPHQWH) che la quota di appalto che le società facenti parte del RTI intendono subappaltare è la seguente: ; 17) ) che il recapito presso il quale inviare ogni documentazione è: Via cap Città Telefono Fax Data Timbro e firma Il legale rappresentante della società mandataria BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

5 Allegati: A) copia fotostatica del documento d identità del sottoscrittore in corso di validità; B) (HYHQWXDOPHQWHLQFDVRGLVRWWRVFUL]LRQHGDSDUWHGLSURFXUDWRUH) originale o copia conforme della procura; C) copia autentica o autenticata, ovvero dichiarata conforme all originale dal legale rappresentante o dal soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza, del Mandato alla capogruppo del RTI; D) descrizione della struttura tecnico-organizzativa di ciascuna delle società facenti parte del RTI, con particolare riferimento alle informazioni di cui alle lettere e), g) dell'art. 42 Dlgs 163/06; E) uno o più certificati di regolare esecuzione per la fornitura di apparecchiatura identica o analoga a quella oggetto del lotto/i partecipati resa nel periodo 2005/2007 per un importo pari almeno al valore della singola apparecchiatura, prodotti da una qualsiasi delle imprese facenti parte del R.T.I. F) per ciascuna impresa uno o più certificati di qualità ex art. 43 del D.Lgs. n. 163/2006.