Rassegna di casi di errore in medicina

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1 Rassegna di casi di errore in medicina

2 INDICE CASO 1: SOMMINISTRAZIONE DI UNA CHEMIOTERAPIA. LA PAZIENTE VA IN DIALISI... 3 CASO 2: DIAGNOSI E CURA IN SITUAZIONI DI EMERGENZA. LA PAZIENTE MUORE DOPO TRE ORE... 4 CASO 3: INTERVENTO CHIRURGICO IN UN OSPEDALE UNIVERSITARIO. IL PAZIENTE PERDE ENTRAMBI I RENI... 5 CASO 4: SOTTOSTIMA DI UN PAZIENTE TRAUMATIZZATO IN UN TRASFERIMENTO TRA LE UU.OO. DI ORTOPEDIA DI DUE OSPEDALI CASO 5: TRATTAMENTO RADIOTERAPEUTICO AD UNA SPALLA. MUORE DOPO 4 MESI PER USTI ONI... 7 Rassegna di casi di errori in medicina 2

3 CASO 1: somministrazione di una chemioterapia. La paziente va in dialisi Ad una signora americana di 59 anni viene diagnosticato che una neoplasia ovarica, già curata in passato, è recidivata ed ha creato metastasi addominali e peritoneali. La signora si rivolge al suo medico che la invia alla clinica universitaria di ginecologia oncologica. Alla signora viene proposta una strategia terapeutica aggressiva (intervento demolitivo + chemioterapia) che la paziente accetta. Viene praticata uno colostomia, una resezione del retto ed il posizionamento di un catetere endoperitoneale per la somministrazione di una chemioterapia locoregionale. Dopo l intervento, uno specializzando in ginecologia oncologica prescrive la chemioterapia (Cisplatino e VP-16) consigliata dal chirurgo ginecologico responsabile. Il ginecologo aveva consigliato anche un farmaco di protezione, il sodio tiosolfato, destinato a minimizzare o almeno ridurre gli effetti tossici della chemioterapia. Nel redigere la prescrizione lo specializzando sbaglia una virgola, e prescrive in realtà un decimo della dose di sodio tiosolfato consigliata. Il medico responsabile, infrangendo le regole dell ospedale, non verifica la prescrizione e non si accorge quindi dell errore. Il farmacista che prepara i farmaci (negli USA i farmaci vengono generalmente preparati in farmacia e controllati sia come dose, che come indicazione che come tollerabilità, incrociando i dati clinici e di laboratorio del paziente con la prescrizione) non è pratico di questo schema chemioterapico, non conosce il range del sodio tiosolfato e quindi non è in grado di identificare l errore. In corsia la prescrizione e la preparazione vengono controllate e vengono ritenute corrette e corrispondenti alla prescrizione medica. La paziente esegue la chemioterapia e viene dimessa la mattina successiva con una funzione renale normale. Quattro giorni dopo viene ricoverata per insufficienza renale acuta con 7,3 mg/dl di creatinina e BUN di 73 mg/dl. Nell analizzare la cartella clinica precedente si rende evidente l errore. Viene messa in dialisi e decede 18 mesi dopo per complicanze dialitiche. 1. Qual è l errore scatenante l evento avverso? 2. Chi poteva evitarlo? E di chi è la responsabilità? 3. Quali precauzioni è necessario prendere perché non si verifichi di nuovo? Rassegna di casi di errori in medicina 3

4 CASO 2: diagnosi e cura in situazioni di emergenza. La paziente muore dopo tre ore Una donna di 39 anni accede in DEA per dolore toracico in sede precordiale di durata superiore agli abituali dolori anginosi. Al momento della valutazione al triage la paziente è asintomatica e non riferisce all infermiere la comparsa di dispnea. La paziente ha riportato in passato una sindrome coronarica acuta ed è attualmente in terapia con anti-ipertensivi diuretici, beta-bloccanti e vasodilatatori. Le viene assegnato Codice di Priorità: GIALLO malgrado le alterazioni di alcuni P.V. (colorito cutaneo, modesta sudorazione, dispnea) ed una anamnesi per coronaropatia. In DEA vi è il consueto affollamento e la paziente attende circa 1 ora in area di triage. Dopo 1 ora viene visitata da uno degli specializzandi in Medicina d Urgenza nell area di triade, la paziente gli riferisce un modesto dolore toracico precordiale (3 su una scala da 1 a 10) lo specializzando rileva assenza dei polsi pedidi e poplitei bilateralmente. Lo specializzando annota tutto sulla scheda della paziente. Sempre in area triage l I.P. rileva PA 60/30 ma non comunica l esi to al medico DEA titolare né allo specializzando, e somministra 1 cps di NTG sublinguale da 5 mg come da protocollo di triage per dolore toracico precordiale, procedura concordata e ratificata da regolare istruzione operativa. L I.P. di triage trascrive sulla scheda di triage l osservazione di non concordare con questa procedura dal momento che la paziente era ipotesa e che la NTG (farmaco vasodilatante e notoriamente ipotensivo) avrebbe peggiorato ulteriormente lo stato clinico ma ha scritto inoltre che essendo stato prescritto da un medico, quest ultimo era in possesso delle opportune e specifiche conoscenze e competenze per confermare tale prescrizione ed ordinare la somministrazione. Dopo 35 dall assunzione della NTG, la paziente lamenta ancora dolore precordiale ed aumento della dispnea. Viene prescritta e somministrata 1 fiala di morfina in 250cc SF ev ed 1 fl. di NTG in 250 cc SF ev su altra linea venosa. A 60 dal primo episodio ipotensivo annotato, il medico titolare del DEA sospende l infusione ed annota la persistenza dell ipotensione. Dopo 5 viene richiesta una consulenza internistica ed il consulente di turno giunge in DEA 90 dopo la 1 chiamata (richiesta a codice VERDE). Intanto nella paziente si rivela una persistenza dell ipotensione e peggioramento della dispnea con aumento del dolore precordiale. Compare improvvisamente una bradiaritmia marcata e stato di shock. Si libera la sala ROSSA e si allerta la squadra ACLS. Viene effettuata ACLS, posizionamento di PM esterno ed eseguita pericardiocentesi. La paziente decede dopo 3 ore 10 minuti dalla sua presentazione in DEA. 1. Quali sono le azioni compiute nella cura della paziente che portano allo scatenarsi dell evento avverso? 2. Quali sono le logiche o le condizioni che spingono gli operatori a comportarsi in tal modo? 3. Quali fattori tipici dell attività d emergenza in ospedale concorrono ad aggravare la situazione? Rassegna di casi di errori in medicina 4

5 CASO 3: intervento chirurgico in un ospedale universitario. Il paziente perde entrambi i reni Un pensionato inglese di 69 anni è da tempo affetto da idronefrosi del rene sinistro, ed è seguito dalla locale divisione di urologia. Per le persistenti febbri, viene consigliato di eseguire un asportazione del rene che però il paziente non desidera eseguire. Dopo ulteriori episodi febbrili, il paziente si decide ad accettare l idea dell intervento, ma preferisce sentire l opinione di un famoso urologo che lavora in un ospedale universitario. L urologo lo visita e conferma l indicazione alla nefrectomia. Il paziente allora si decide e gli chiede di operarlo. Entra in ospedale e viene preparato per l intervento. Il giorno dell operazione entra in sala operatoria anche uno specializzando, in quanto l urologo ha deciso di fare eseguire, sotto la sua supervisione, l intervento al medico in formazione. La cartella e le radiografie sono portate in sala operatoria, ma nessuno le consulta. Inizia l operazione di asportazione del rene destro, indicato come sede di idronefrosi nella scheda generale (erroneamente compilata). Nella cartella e nel diario è chiaramente indicato come sia da operare il rene sinistro e nelle radiografie è ben visibile qual è il rene da asportare (il sinistro). Durante l intervento uno studente presente si accorge che le radiografie sono state messe al rovescio sul visore, ed avverte l urologo, che non lo ascolta intento ad insegnare allo specializzando. Viene asportato il rene destro. Due ore dopo l intervento il paziente non urina, e nasce il dubbio dell errore di lato, confermato da una rapida ricerca. Purtroppo il rene asportato è già stato messo in soluzione disinfettante. Il paziente viene ri-operato e viene posto un drenaggio al rene malato. Dopo tre giorni viene asportato anche l altro rene. 1. Perché le cartelle non vengono controllate prima di iniziare l operazione? 2. Perché lo studente non insiste nel comunicare l errore di cui si è accorto all urologo? 3. Si tratta semplicemente di un mastodontico imperdonabile errore di distrazione? Rassegna di casi di errori in medicina 5

6 CASO 4: sottostima di un paziente traumatizzato in un trasferimento tra le UU.OO. di Ortopedia di due ospedali. In seguito ad incidente stradale, un paziente di 38 anni giunge per politrauma ad un presidio ospedaliero. Per un addome teso e contratto il medico DEA esegue l ecografia la quale non evidenzia presenza di liquido. Successivamente il paziente è sottoposto ad una paracentesi effettuata da un chirurgo. Viene inoltre effettuata la radiografia del bacino e del femore destro nonché del torace e rachide cervicale, TC cranio,tc add ome completo. Gli esami evidenziano lussazione coxo-femorale destra con distacco della parete postero-superiore dell acetabolo, non alterazioni traumatiche addominali, frattura 5^ e 6^ costa. Il medico DEA contatta telefonicamente l ortopedico reperibile che suggerisce il trasferimento in altro ospedale per carenza di posti. L ortopedico discute il caso per telefono con il collega specialista del secondo presidio il quale pretende, per accogliere il malato, che la lussazione venga ridotta; ma il collega obietta che la manovra è inutile perché la lussazione potrebbe recidivare durante il trasporto. La riduzione viene comunque eseguita e controllata radiologicamente e il paziente, ritenuto stabile, è trasferito su ambulanza senza medico a bordo. Al triage del secondo ospedale il paziente è descritto come in discrete condizioni generali, addome teso, timpanico, alquanto pallido e sofferente, P.A. 90/50 ; il paziente, che risulta accompagnato soltanto da alcune radiografie, viene poi trasferito in Rianimazione per lacerazione epatica, ematoma parenchimale renale, versamento pleurico bilaterale. 1. Quali fattori concorrono alla sottostima del paziente? 2. Quali sono i momenti critici nel trasferimento? 3. Quali modifiche sono da apportare nei comportamenti per prevenire un evento analogo? Rassegna di casi di errori in medicina 6

7 CASO 5: trattamento radioterapeutico ad una spalla. Muore dopo 4 mesi per ustioni Un uomo di 33 anni deve ricevere un trattamento radioterapeutico a bassa potenza alla spalla (per prevenire la recidiva di un tumore maligno già operato) in un centro ad alta attività. La macchina THERAC-25 ha due modalità di funzionamento: alta potenza (bottone X ) (massima potenza, schermato) bassa potenza (bottone E ) (bassa potenza, non schermata) Il tecnico preme, per errore, il bottone X, si accorge dell errore, preme up per cambiare selezione e preme E. Il monitor indica bassa potenza e il tecnico preme il tasto di attivazione. Purtroppo la sequenza a causa di un bug nel software genera un errore per cui la radiazione viene erogata ad alta potenza ma non schermata. Il paziente riceve una irradiazione di 25,000 rads, prova un forte bruciore e preme il pulsante di colloquio con il tecnico. Ma sia la comunicazione vocale che il controllo video sono staccati. Il monitor indica errore 54. Il tecnico non controlla il significato, pensa che la macchina non abbia irradiato e preme ancora il tasto di attivazione. Il paziente riceve una seconda scarica di 25,000 rads. Ricompare il segnale errore 54. Il tecnico entra nella stanza e si accorge che il paziente ha ricevuto gravissime ustioni. Muore dopo 4 mesi. La macchina aveva in passato dato falsi allarmi. La ditta costruttrice era a conoscenza che l errore si era verificato in altri quattro centri che usavano la stessa apparecchiatura. 1. Nonostante il baco della macchina quali condizioni e/o azioni avrebbe potuto evitare lo scatenarsi dell evento avverso? 2. Perché il tecnico non controlla la prima volta le condizioni del paziente? 3. Quali azioni è necessario intraprendere affinché l evento non si ripeta? Rassegna di casi di errori in medicina 7